劉 曄,馬文盛,盧海燕,侯 彥,葛曉磊

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北 石家莊 050017)

恒牙先天缺失是比較常見的口腔疾病，也是造成錯(cuò)牙合畸形的病因之一。上頜側(cè)切牙是恒牙先天缺失中比較常見的牙位，在石家莊地區(qū)正畸患者上頜側(cè)切牙先天缺失的發(fā)生率為2.0%，約占所有恒牙（除第三磨牙）先天缺失的11.4%，單側(cè)缺失與雙側(cè)同時(shí)缺失概率相似[1]。上頜側(cè)切牙的缺失會(huì)引起中切牙和尖牙的漂移和扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)前牙區(qū)間隙、上中線偏移、覆蓋過小、對(duì)刃甚至反牙合等[2]。當(dāng)前可查到的文獻(xiàn)顯示對(duì)最理想的治療方案沒有清晰一致的意見[3]。本文回顧性分析19例上頜側(cè)切牙先天缺失患者的正畸治療，探討上頜側(cè)切牙先天缺失伴錯(cuò)牙合畸形最適合的治療方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2010年1月-2012年12月來河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的上頜側(cè)切牙先天缺失的錯(cuò)牙合畸形患者19例（男7例，女12例），年齡11～26歲，平均17歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無任何類型的唇腭裂病史和Down’s綜合征等全身系統(tǒng)性疾??；②無恒牙拔牙史（第三磨牙除外）；③上頜側(cè)切牙先天缺失單側(cè)或雙側(cè)。

1.2 矯治方法：本組19例患者均先拍攝全口曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，取治療前分析模型，測量分析后結(jié)合錯(cuò)牙合畸形程度、缺失牙位及患者主訴，制定個(gè)體化的正畸方案，所有患者均使用直絲弓固定矯治器（見表1）。尖牙替代側(cè)切牙的13例患者在保持前牙Bolton比（尖牙替代側(cè)切牙側(cè)采用下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙之和與上頜中切牙、尖牙、第一前磨牙牙冠寬度之和的比值來計(jì)算）和全牙Bolton比協(xié)調(diào)的原則下有選擇地對(duì)尖牙進(jìn)行鄰面去釉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)上頜側(cè)切牙缺失牙位（單側(cè)缺失和雙側(cè)缺失）與所采取的治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺失牙位統(tǒng)計(jì)情況：單側(cè)10例（占52.63%），雙側(cè)9例（47.37%）。

2.2 治療方法的選擇及結(jié)果：直接關(guān)閉缺牙間隙的5例患者（26.32%），完成時(shí)間為21～32個(gè)月，平均27個(gè)月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關(guān)系，缺牙側(cè)磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙中線對(duì)齊；開大缺牙間隙配合修復(fù)的6例患者（31.58%），完成時(shí)間為10～31個(gè)月，平均23個(gè)月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關(guān)系，磨牙中性關(guān)系，前牙中線對(duì)齊；拔除對(duì)側(cè)第二前磨牙關(guān)閉間隙的1 例患者（5.26%），完成時(shí)間為17個(gè)月，矯治后獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關(guān)系，磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙中線對(duì)齊；拔除對(duì)側(cè)第一前磨牙或側(cè)切牙（畸形）和下頜左右第一前磨牙關(guān)閉間隙的7例患者（36.84%），完成時(shí)間為19～32個(gè)月，平均26個(gè)月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關(guān)系，磨牙中性關(guān)系，前牙中線對(duì)齊，對(duì)于尖牙替代側(cè)切牙的患者，在側(cè)方牙合時(shí)缺失側(cè)達(dá)到組牙功能牙合。所有患者隨訪1～3年，矯治效果穩(wěn)定，患者咀嚼功能及自我評(píng)價(jià)滿意。

2.3 上頜側(cè)切牙缺失牙位（單側(cè)缺失和雙側(cè)缺失）與不同治療方法之間的關(guān)系：見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明上頜側(cè)切牙缺失牙位與所采取的治療方法之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.044，P＞0.05。

表1 上頜側(cè)切牙缺失牙位與所采取的治療方法 （例）

3 典型病例

病例1：患者，男，14歲，上下牙列有縫隙求治。臨床檢查：凸面形，18、22缺失，上下牙列散在間隙，前牙Ⅱ°深覆牙合，Ⅱ°深覆蓋，上中線左偏2.5mm，磨牙遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系。診斷：骨性Ⅱ類，安氏Ⅱ類，22缺失。治療方案：拔除15，使用MBT直絲弓矯治器，壓膜保持器保持。關(guān)閉15、22 缺隙，獲得完全遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系，上中線正且與下中線對(duì)齊，面型凸度減小。矯治前后X線頭影測量值見表2，矯治前后口內(nèi)像、X線片見圖1～2。

病例2：患者,男，16歲，牙不齊求治。臨床檢查：12、22缺失，13、14間1.5mm間隙，下牙列Ⅰ°擁擠，前牙Ⅰ°深覆牙合，覆蓋約3mm，上中線左偏1.5mm，左側(cè)磨牙遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系，右側(cè)磨牙關(guān)系介于遠(yuǎn)中尖對(duì)尖與完全遠(yuǎn)中之間。診斷：骨性Ⅱ類，安氏Ⅱ類，12、22缺失。治療方案：MBT直絲弓矯治器，壓膜保持器保持。關(guān)閉上頜缺隙，排齊下牙列，磨牙關(guān)系調(diào)整為完全遠(yuǎn)中關(guān)系，上中線正且與下中線對(duì)齊。矯治后X線頭影測量值見表3，矯治前后口內(nèi)像、X線片見圖 3～4。

4 討論

4.1 治療方法的選擇

圖1 病例1：治療前后口內(nèi)像

表2 病例1治療前后側(cè)位片分析

圖2 病例1：治療前后X線片

表3 病例2治療前后側(cè)位片分析

圖3 病例2：治療前后口內(nèi)像

圖4 病例2：治療前后X線片

4.1.1 結(jié)合患者磨牙關(guān)系、擁擠度、所缺失側(cè)切牙間隙余留情況、切牙唇傾度、面型等因素考慮：（1）直接關(guān)閉缺牙間隙：缺牙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙區(qū)間隙不足，上前牙唇傾度基本正常，中線正，下頜不存在嚴(yán)重?fù)頂D唇傾，側(cè)貌尚可的。矯治后以尖牙代替?zhèn)惹醒?，磨牙形成完全遠(yuǎn)中關(guān)系。19例患者中有26.32%屬于此種情況；（2）開大間隙配合修復(fù)：雙側(cè)磨牙中性或近中關(guān)系時(shí)，上前牙區(qū)可獲得足夠間隙且上前牙唇傾度基本正常，下頜不存在嚴(yán)重?fù)頂D或唇傾，非凸面型，可正畸集中或開大間隙后配合修復(fù)。19例患者中有31.58%屬于此種情況；（3）需要拔牙矯治：①上頜拔牙：雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙區(qū)間隙不足，中線偏缺牙側(cè)，下頜不存在嚴(yán)重?fù)頂D唇傾，側(cè)貌尚可?？刹捎茫喊纬毖缹?duì)側(cè)一顆前磨牙（或者畸形側(cè)切牙），調(diào)正中線位置，上頜尖牙代替?zhèn)惹醒溃パ佬纬赏耆h(yuǎn)中關(guān)系。19例患者中有5.26%屬于此種情況；②雙頜拔牙：雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，下頜存在嚴(yán)重?fù)頂D唇傾，凸面型。可采用：拔除缺牙對(duì)側(cè)第一前磨牙（或者畸形側(cè)切牙）和下頜雙側(cè)第一前磨牙，上頜尖牙替代側(cè)切牙，排齊牙列，改善面型。19例患者中有36.84%屬于這種需配合拔牙內(nèi)收的情況。

4.1.2 結(jié)合缺失牙位考慮：①當(dāng)缺失單側(cè)側(cè)切牙時(shí)（52.63%），上頜中線多數(shù)會(huì)偏向缺牙側(cè)[2]，由于拔牙矯治存在左右對(duì)稱的原則，一般對(duì)側(cè)也需要拔牙來調(diào)整中線。本研究19例患者中18例遵循此原則，只有1例直接關(guān)閉單側(cè)缺牙間隙，是由于此患者中線未偏移，缺牙側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，缺牙間隙較??；②當(dāng)缺失雙側(cè)側(cè)切牙時(shí)（47.37%），患者此時(shí)缺失牙位對(duì)稱，選擇對(duì)稱性開大間隙修復(fù)或直接關(guān)閉間隙，若需回收切牙改善面型則需要下頜對(duì)稱拔牙矯治。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出只參考缺失牙位無法確定適合患者的治療方法。先天缺牙與錐形牙或過小牙的發(fā)生具有相關(guān)性，且錐形牙或過小牙多發(fā)生在上頜側(cè)切牙，本研究中7例拔牙病例中有2例存在此種情況，選擇拔除了畸形的對(duì)側(cè)側(cè)切牙，考慮到如果按常規(guī)拔除健康的雙尖牙，矯治后還需要配合修復(fù)處理，不利于患者的最大利益化，所以拔除功能不佳的牙有利于達(dá)到功能和美觀的最佳協(xié)調(diào)性。

4.2 尖牙替代側(cè)切牙存在的問題及解決方法：上頜尖牙從寬度、牙冠高度、顏色、外形高點(diǎn)和轉(zhuǎn)矩上與側(cè)切牙都存在明顯的不同，所以關(guān)閉間隙會(huì)產(chǎn)生牙齒大小形狀顏色匹配等問題。

4.2.1 轉(zhuǎn)矩不同：尖牙移動(dòng)到位后，對(duì)尖牙施加根舌向轉(zhuǎn)矩，使尖牙在側(cè)切牙的位置上會(huì)看起來更加自然。可以采用的方法有：在方絲上增加額外的根腭向轉(zhuǎn)矩、個(gè)別牙齒的控根輔弓、采用特殊的上尖牙托槽等。如果在尖牙上粘結(jié)側(cè)切牙托槽，會(huì)遇到底板的不貼合以及不適合的根腭向轉(zhuǎn)矩。有文獻(xiàn)認(rèn)為首選的方法是將Andrews尖牙托槽倒置，從7°根唇向轉(zhuǎn)矩改變?yōu)?°根腭向轉(zhuǎn)矩[3]。上頜尖牙托槽反粘以得到正轉(zhuǎn)矩來降低尖牙的外形高點(diǎn)[4]。本研究采取了上頜尖牙托槽反粘并配合在0.019×0.025不銹鋼絲上調(diào)整轉(zhuǎn)矩的方法，矯治效果良好。

4.2.2 形態(tài)不同：①近遠(yuǎn)中徑：尖牙替代側(cè)切牙，會(huì)導(dǎo)致替代后的“側(cè)切牙”看起來過大，部分患者通過鄰面去釉來改變尖牙大?。虎谕苟龋荷倭慷啻握{(diào)磨改型使其更像側(cè)切牙，上頜側(cè)切牙的近遠(yuǎn)中最大凸面應(yīng)該調(diào)磨為垂直的平面而不是凸出的面；③切緣：調(diào)磨改型使其牙尖變平以更像側(cè)切牙；④腭側(cè)面：形態(tài)的調(diào)整有利于得到前牙的切導(dǎo)（斜度），因?yàn)榧庋赖拇缴嘞蚝穸容^側(cè)切牙更厚[4,5]。本研究中尖牙鄰面的調(diào)磨主要在保持前牙Bolton比（尖牙替代側(cè)切牙側(cè)采用下頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙之和與上頜中切牙、尖牙、第一前磨牙牙冠寬度之和的比值來計(jì)算）和全牙Bolton比協(xié)調(diào)的原則下進(jìn)行。

4.2.3 顏色不同：上頜前牙中尖牙的亮度最低而顏色較切牙更偏黃、偏紅，且具有更大的飽和度[6]。替代側(cè)切牙時(shí)與對(duì)側(cè)牙及鄰牙不協(xié)調(diào)，差異明顯的采取冷光美白或瓷貼面的方法，差異不明顯的在征求患者及家長意見后未做處理。

4.2.4 游離齦水平線不一致：通過伸長替代側(cè)切牙的尖牙，使其游離齦齦緣線隨著尖牙的伸長趨向牙合向，得到理想的齦緣形態(tài)后，伸長的尖牙為了從形態(tài)上更接近側(cè)切牙，需要進(jìn)行更大量的調(diào)磨。

4.3 第一前磨牙替代尖牙存在的問題及解決方法

4.3.1 游離齦水平線不一致：通過壓低替代尖牙的第一前磨牙，使其游離齦齦緣線隨著壓入趨向齦向，壓低的第一前磨牙一般會(huì)采取修復(fù)的方法得到尖牙形態(tài)，本研究中患者更傾向于盡量少的進(jìn)行修復(fù)治療，而不易接受此方法。

4.3.2 如何達(dá)到功能牙合：有研究發(fā)現(xiàn)80%尖牙Ⅰ類關(guān)系的患者中存在尖牙引導(dǎo)[7]，在上頜側(cè)切牙先天缺失采用尖牙替代關(guān)閉間隙的方法時(shí)，尖牙近中移動(dòng)，第一前磨牙替代尖牙破壞了尖牙保護(hù)牙合[8]。兩項(xiàng)隨訪10年和7年的研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)切牙缺失尖牙替代之后患者并未發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[9-10]。尖牙保護(hù)牙合被認(rèn)為并不是完全穩(wěn)定的，因?yàn)殡S著一段時(shí)間的隨訪，尖牙保護(hù)牙合隨著自然生理磨耗傾向于被組牙功能牙合所替代，而這些未必會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[11]。本研究對(duì)矯治結(jié)束后的患者進(jìn)行跟蹤隨訪1～3年，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)問題。對(duì)于處在生長發(fā)育期的青少年患者來講，采用正畸的方法關(guān)閉缺牙間隙不僅可以避免長期缺牙造成的對(duì)心理和頜骨發(fā)育的影響，也可以避免修復(fù)體對(duì)牙周組織的刺激，更有利于牙周健康[10]。

4.4 多學(xué)科協(xié)作治療中正畸細(xì)節(jié)的處理：種植修復(fù)是常用的修復(fù)缺失牙的方法，不損傷鄰牙，尤其適合于年輕患者[12]。不同學(xué)者的研究都認(rèn)為種植修復(fù)在牙列完整性、功能方面和美學(xué)上具有良好的長期效果[13]，所以臨床上對(duì)于上頜側(cè)切牙缺失患者建議盡量采取種植修復(fù)的方法。在種植修復(fù)前的正畸治療主要目的是排齊牙列，集中或重新分配牙弓內(nèi)的散在間隙，調(diào)整中線，確保修復(fù)后的咬合功能和美觀效果。在正畸治療和保持過程中需要注意以下問題：

4.4.1 種植間隙的調(diào)整不僅包括齦牙合向和近遠(yuǎn)中向間隙，還包括缺隙近遠(yuǎn)中鄰牙牙根的位置。中切牙和尖牙之間開辟最小6mm的間隙，以保證種植體至少離開鄰牙牙根1mm的安全距離[3]，由于上頜骨的形態(tài)決定的牙根的根尖水平空間比較狹窄，正畸治療應(yīng)同時(shí)糾正種植體兩側(cè)鄰牙牙根方向,使其相互平行或稍呈分散角度，使種植體順利植入[14]。

4.4.2 由于面部的生長和恒牙的萌出，所以青少年正畸治療完成后需要繼續(xù)等幾年再種植修復(fù)側(cè)切牙，種植修復(fù)比較合適的年齡一般認(rèn)為在18歲以后[15]。所以,在保持期間要密切監(jiān)控中切牙和尖牙的牙根，有研究發(fā)現(xiàn)11%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，影響種植[12]，所以避免復(fù)發(fā)成為關(guān)鍵。如果距離修復(fù)時(shí)間比較短，在缺牙位上安裝假牙的可摘的活動(dòng)保持器是一種可行的保持間隙的方法。但如果正畸治療結(jié)束是在青春期且種植修復(fù)不能提前進(jìn)行的，那么活動(dòng)保持器就可能不是理想的選擇。本研究采用舌側(cè)保持器與安裝假牙的活動(dòng)保持器同時(shí)應(yīng)用，這樣可以很好地保持中切牙和尖牙的位置，在種植修復(fù)之前可有效保持并減少牙根的移動(dòng)。本研究中共有6例患者采用的是開大間隙后期修復(fù)的方法，有3例患者正畸治療后保持間隙的時(shí)間較長，采用的舌側(cè)保持器與安裝假牙的活動(dòng)保持器共同保持的方法，很好地保持了中切牙和尖牙的位置。此類患者也可根據(jù)其錯(cuò)牙合畸形的情況有選擇性地推遲正畸治療的時(shí)間，有利于治療的成功。

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