郜皎潔，陳旻靜，劉振陽(yáng)，徐 亞

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450000）

近年來，隨著“微整形”的日益興起，作為面部五官之首的“鼻”便成為“微整形”美容的首要目標(biāo)，尤其是埋線隆鼻。而隨之出現(xiàn)的皮膚軟組織感染、壞死等不良反應(yīng)也使鼻部尤其是鼻尖部成為埋線隆鼻的重災(zāi)地。無論使用何種方式進(jìn)行修復(fù)，損傷都是不可逆的，甚至可引起容貌毀損，就醫(yī)者難以接受。自2016年2月-2017年8月，筆者共接觸埋線隆鼻術(shù)后遠(yuǎn)期鼻部感染壞死患者33例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共33例患者，均為女性，年齡17～37歲，平均26.3歲；均為院外行“埋線隆鼻”（7例既往行鼻假體置入術(shù)），術(shù)后1～3個(gè)月入院；9例于埋線后2d出現(xiàn)牙齦部線頭外露，7例于埋線后1周內(nèi)出現(xiàn)鼻尖部線頭外露，17例埋線后1周內(nèi)無明顯異常，但均在1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)鼻尖發(fā)紅-鼻尖紅腫擴(kuò)散至雙側(cè)鼻翼（嚴(yán)重者擴(kuò)散至整個(gè)鼻背部及鼻翼鼻尖部）-全身癥狀（往往為低熱）-鼻尖破潰并滲出-破潰處經(jīng)久不愈并觸壓痛。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院當(dāng)天給予患者抗感染治療，并取細(xì)菌培養(yǎng)，患者鼻尖部組織均已破潰、壞死且滲出較多，無菌棉簽蘸取患者鼻尖部膿性分泌物送一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。

2.2 術(shù)中操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，生效后局部浸潤(rùn)麻醉，從鼻頭部開始至鼻背、兩側(cè)鼻翼及鼻小柱，麻醉成功后，乳突刀片切除鼻尖部創(chuàng)緣破潰、壞死組織，刮匙充分刮除鼻尖部膿液及異物，可見患者鼻尖部皮下組織存在部分正常組織缺失，殘留大小約1～2cm×0.5cm的空腔，15例患者空腔與鼻腔接近貫穿狀態(tài)，2例患者清創(chuàng)后殘留空腔與鼻腔穿孔。雙氧水及生理鹽水各交替沖洗空腔3次，并以慶大霉素沖洗空腔抗炎治療，術(shù)區(qū)壞死組織徹底清除后，自制慶大霉素紗布條引流片置入空腔引流，再次碘伏消毒，無菌敷料包扎固定。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 創(chuàng)面處理：術(shù)后3d內(nèi)每日換藥，更換引流條，去除外層敷料后，注意查看鼻尖紅腫情況。碘伏消毒后，若創(chuàng)面有分泌物，繼續(xù)清除，雙氧水及生理鹽水交替沖洗空腔3遍，慶大霉素紗布置入腔內(nèi)，創(chuàng)區(qū)表面涂以生長(zhǎng)因子，無菌敷料包扎固定。術(shù)后第3、4天開始，去除引流條，隔日換藥至患者切口完全愈合。

2.3.2 靜脈用藥：①抗炎治療：因鼻部位于危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)，應(yīng)及時(shí)全身使用敏感抗生素，預(yù)防感染；②活血治療：包括局部外敷和全身用藥。局部用藥：采用東莨菪堿局部外敷，減輕局部血運(yùn)障礙及組織水腫；全身用藥：紅花黃色素針靜滴，促進(jìn)水腫消退，有利于傷口愈合。

2.3.3 抗瘢痕治療：創(chuàng)面愈合后囑患者院外堅(jiān)持外用芭克及瘢痕貼，并告知其避免陽(yáng)光直射創(chuàng)區(qū)，以免遺留明顯瘢痕，影響美觀，若有明顯瘢痕，可于術(shù)后3～6個(gè)月行激光治療。

3 結(jié)果

本組共33例，因埋線導(dǎo)致的組織壞死及感染均完全愈合，其中27例患者治療較及時(shí)，壞死面積較小，妥善換藥更換引流條2～3次后去除，3～4d結(jié)痂，約7～9d后痂皮脫落，隨訪2～3個(gè)月，患者皮膚無明顯異常；6例患者因就診較晚，壞死組織較多，清除壞死組織且創(chuàng)面妥善換藥后，術(shù)區(qū)無法正常愈合，于手術(shù)室行“擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”，創(chuàng)面皮膚以6-0滑線間斷縫合，術(shù)后7d拆線，創(chuàng)面愈合良好，殘留不明顯線性瘢痕，患者較為滿意。典型病例見圖1～3。

4 討論

鼻在解剖上分為外鼻、鼻腔、鼻竇，不僅在經(jīng)鼻呼吸過程中起重要生理作用，還擔(dān)負(fù)著重要的審美功能，文獻(xiàn)報(bào)道鼻整形并發(fā)癥發(fā)生率為8%～15%[1]。鼻整形術(shù)后并發(fā)癥的定義存在較大爭(zhēng)議[2]，一般可分為功能和美容兩類。本組33例患者鼻整形術(shù)后感染導(dǎo)致的鼻尖壞死、皮下壞死空腔形成，是功能與美容兩者兼有的嚴(yán)重并發(fā)癥。隆鼻術(shù)后，感染可能發(fā)生在早期（1個(gè)月內(nèi)），也可能發(fā)生在數(shù)年之后。

圖1 埋線術(shù)后2月余，鼻尖部感染并滲液，全身低熱

圖2 清創(chuàng)術(shù)后第1天換藥

圖3 治療1周后，鼻尖部干燥、結(jié)痂

外鼻的解剖學(xué)特點(diǎn)[3-7]：表面上看，鼻在面部起著承上啟下、聯(lián)系左右的作用，維系著面部曲線的自然美。解剖理論上將鼻背分為：皮膚、淺筋膜、肌和腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織、鼻骨膜和軟骨膜、鼻骨和鼻軟骨六個(gè)部分。鼻尖與鼻翼處皮膚較厚，富含皮脂腺和汗腺，同時(shí)深部組織和軟骨膜緊密相連。鼻背筋膜深面有薄層疏松結(jié)締組織，有時(shí)會(huì)有少許脂肪組織，因?yàn)楸潜辰钅づc骨膜之間無緊密連接，有潛在間隙，鼻尖感染后易擴(kuò)散至雙側(cè)鼻翼及鼻背部[3]。故埋線隆鼻術(shù)后鼻尖感染積極有效地早期處理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，主要包括立即取出異源性移植物和徹底清創(chuàng)換藥兩方面[5]。

埋線隆鼻是指用特殊的推進(jìn)器，使用專用的PDO鋸齒線[1]，以注射的形式將線置入到鼻小柱、鼻翼甚至鼻翼中去，形成先行支架，得到額外的支撐力，可以改變鼻部各角度、鼻背、鼻尖高度、長(zhǎng)度等，使各個(gè)部位達(dá)到理想的定型效果，再用玻尿酸進(jìn)行填充塑形，使其外觀更為流暢。埋線隆鼻因其并發(fā)癥較多，效果難以維持往往被否定，但有一部分就醫(yī)者，她們并不要求效果持久，只求恢復(fù)迅速，由此來看，又值得推廣。埋線隆鼻常見并發(fā)癥：①線頭外露；②慢性感染。

并發(fā)癥發(fā)生原因：①適應(yīng)證選擇不當(dāng)：有些鼻尖低平或短鼻者，為了追求術(shù)后效果，特別是為了追求鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)，術(shù)前未評(píng)估好埋線置入長(zhǎng)度，在埋置過程中，鼻小柱位置留線過長(zhǎng)，MOD線質(zhì)地欠柔軟，鼻尖部緊實(shí)延展性欠佳，致鼻尖部線頭外露，因早期大多無明顯感覺，此時(shí)患者往往未給予重視，最終可導(dǎo)致破潰處經(jīng)久不愈，壞死嚴(yán)重，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；②患者局部條件不當(dāng)：在33例患者中，7例是再次手術(shù)或多次手術(shù)的，局部瘢痕增生明顯，血液循環(huán)差，組織還沒有完全修復(fù)，再次置入異物，也是造成慢性感染的原因；③靜脈回流障礙[8-10]：多層次埋線可形成“夾心餅樣”效應(yīng)，埋線層次過淺，埋線量過大，埋線物刺激造成局部水腫，壓迫血管影響血運(yùn)，如果患者皮膚厚，彈性差，伸展性不好，就更容易腫脹缺血，線頭頂出；④術(shù)者無菌操作觀念差：局部有毛囊炎，鼻頭油性皮膚比較嚴(yán)重的，術(shù)中一定要仔細(xì)嚴(yán)格處理，因鼻部埋線手術(shù)較假體置入、玻尿酸隆鼻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便，此類患者往往多于工作室及美容院行此手術(shù)，施術(shù)者無菌觀念差，此為導(dǎo)致埋線隆鼻慢性感染的最重要原因，此次33例患者，17例于工作室行此手術(shù)，9例于美容院手術(shù)。

埋線隆鼻常見并發(fā)癥及其處理：1）牙齦部線頭外露；為術(shù)中施力方向欠佳所致，處理較為簡(jiǎn)單，本次9例牙齦部外露患者只需用針尖挑破線頭頂出點(diǎn)，待線頭探出后，夾出即可，因?yàn)轫樦窬€方向，夾出較為容易，若有倒掛，則需旋轉(zhuǎn)取線；2）鼻尖線頭外露：為鼻尖壓力過大所致，此時(shí)未發(fā)生感染，只需挑破線頭頂出點(diǎn)，線頭探出后，輕壓皮膚使線頭探出更多，剪去多余線頭即可[1]，一般將頂出線頭取出后，早期做好術(shù)后護(hù)理（避免大量出汗、術(shù)區(qū)制動(dòng)、減少化妝品的使用等），可避免術(shù)后慢性感染的發(fā)生；3）若慢性感染產(chǎn)生，筆者推薦以下治療措施：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)是關(guān)鍵：無論患者何時(shí)就診，徹底清創(chuàng)都是治療“埋線隆鼻”術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，此次33例患者中，均于院外全身靜脈使用抗生素3～5d后入院，13例院外局部換藥，效果欠佳；②局部放置引流條并及時(shí)更換引流條：充分引流腔內(nèi)滲出物，同時(shí)引流條以慶大霉素及瘡瘍靈涂抹浸潤(rùn)，局部抗炎，去腐生肌，對(duì)于清創(chuàng)后創(chuàng)面與鼻腔貫穿者，6-0滑線縫合鼻腔內(nèi)創(chuàng)面，碘伏紗布條填塞鼻腔，每日更換引流條（若術(shù)后第1～2天引流液較多，需及時(shí)更換），本次27例患者更換引流條3次后，愈合良好，隔日換藥即可；③局部使用擴(kuò)血管治療：局部應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，改善微循環(huán)，促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合，對(duì)于已結(jié)痂創(chuàng)面，保持其清潔，勤于換藥，待結(jié)痂脫落后，行常規(guī)抗瘢痕治療。

筆者認(rèn)為，埋線隆鼻效果立竿見影、創(chuàng)傷小有其可取之處，但維持時(shí)間較短且術(shù)后并發(fā)癥較多又往往被人詬病。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估求美者基礎(chǔ)，術(shù)中行針方向及施力方向與術(shù)后牙齦部線頭外露密切相關(guān)；埋線置入長(zhǎng)度與鼻尖外露及術(shù)后感染密切相關(guān)，囑患者術(shù)后密切觀察鼻尖情況，術(shù)后并發(fā)癥早期常常被忽略是造成慢性感染的主要原因，故術(shù)后施術(shù)者與患者的良好溝通是及時(shí)治療的關(guān)鍵，且已行隆鼻者不宜再次行埋線隆鼻術(shù)。

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