白建忠+匡核下+熊李+張向陽

摘 要：目的 探討旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂的手術治療和臨床療效分析。方法 對36 例三角韌帶完全斷裂的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折患者在骨折切開復位內(nèi)固定的同時修復三角韌帶。采用美國足踝外科學會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分系統(tǒng)（visual analoguescale，VAS）對手術效果進行評估分析。結果 36例患者術后獲12 y以上隨訪，骨折均在4 y內(nèi)愈合。末次隨訪時AOFAS踝-后足評分為84～97 分（平均95. 4 分），VAS 評分為0～4分，平均1.2分，無踝關節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。結論 旋后外旋性Ⅳ度踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂患者，在切開復位內(nèi)固定的同時根據(jù)斷裂部位選擇適當方法修補三角韌帶，可以取得良好的手術效果。

關鍵詞：踝關節(jié)骨折；切開復位；內(nèi)固定；三角韌帶

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.074

文章編號：1006-1959（2018）01-0184-03

Surgical Treatment of Ⅳ Degree Ankle Joint Fracture Combined with the Rupture of the Ligamentum

BAI Jian-zhong，KUANG He-xia，XIONG Li，ZHANG Xiang-yang

（Department of Orthopedics，Tongren Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200336，China）

Abstract：Objective To investigate the surgical treatment and clinical curative effect of Ⅳ degree ankle joint fracture combined with triangular ligament rupture.Methods The triangulation ligaments were repaired at the same time in 36 cases with complete fracture of the ligamentous ligaments of the posterior lateral rotation type IV ankle fracture.The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）ankle hindfoot score and visual analogue scoring system（visual，analoguescale，VAS）were the evaluation of the effect of surgery.Results 36 patients were followed for more than 12 months of follow-up，healing of fracture in 4 months.At the end of the follow-up AOFAS ankle hindfoot score of 84～97 points（average 95.4 points），VAS score of 0～4 points，an average of 1.2 points，no ankle instability.Conclusion Patients with deltoid ligament rupture supination of IV ankle fracture，with open reduction and internal fixation according to fracture site to choose the appropriate method for repairing the deltoid ligament，can achieve a good outcome.

Key words：Fracture of the ankle；Open reduction；Internal fixation；Trigonometric ligament

踝關節(jié)骨折（ankle fracture）損傷是臨床最常見下肢創(chuàng)傷之一，根據(jù)Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型最常見的，約占踝關節(jié)損傷的80%，分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅳ度最為嚴重，可伴有三角韌帶的斷裂。目前臨床上對于是否修復斷裂的三角韌帶尚存有爭議[1-2]。2010年1月～2016年6月我院手術治療36例三角韌帶完全斷裂的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折患者，在給予骨折切開復位內(nèi)固定的同時根據(jù)斷裂點采用不同方法修復三角韌帶，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計2010年1月～2016年6月來本院治療的踝關節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折伴三角韌帶撕裂的36例患者，其中男16例，女20例，年齡33～67歲，平均42.4歲。三角韌帶斷裂部位：中間部位斷裂11例，內(nèi)踝起點處斷裂15例，距骨止點處斷裂10例。

1.2方法 椎管內(nèi)麻醉或全麻滿意后，患者取俯臥位或側臥位（漂浮體位），氣囊止血帶置于同側大腿根部，術野常規(guī)。以內(nèi)踝尖端為中心作弧形切口，逐層切開，顯露至脛后肌腱后向后牽開，注意保護踝管內(nèi)的脛神經(jīng)和脛后血管等結構。探查三角韌帶淺層和深層的損傷情況，通常術中顯露三角韌帶深層困難，可適當外翻踝關節(jié)以利于三角韌帶距骨止點處的顯露。根據(jù)三角韌帶深層斷裂的不同部位選擇不同的修復方法。中部斷裂者用無創(chuàng)傷縫線直接縫合韌帶；內(nèi)踝丘間溝和后丘起點處斷裂者，在該處置入帶線錨釘，將韌帶縫合于內(nèi)踝；位于距骨體部內(nèi)側止點斷裂者，在距骨內(nèi)側面三角韌帶止點處打入1～2枚錨釘，在內(nèi)踝后丘處用克式針打穿兩孔后穿入錨釘縫線備用。三種修復方法均是將縫合線縫好后備用，不予以打結固定。于傷踝處作后外側切口逐層切開，顯露外踝，清理骨折斷端血腫及軟組織，復位后器械臨時固定，選用合適重建或鎖定鋼板內(nèi)固定。再自同一切口腓骨長短肌與拇長屈肌間進入踝關節(jié)后方暴露后踝骨折處，清理術野復位后選用2～3枚合適空心松質骨拉力螺釘固定；如骨塊較大選用后踝鋼板內(nèi)固定。上述內(nèi)固定完成后，將內(nèi)踝已經(jīng)預制的三角韌帶深層縫線收緊打結，強度以維持踝關節(jié)內(nèi)外側支持韌帶同樣強度、踝關節(jié)處于中立位為宜。最后修復斷裂的三角韌帶淺層，分層關閉切口。endprint

1.3術后處理 術后抬高患肢，鼓勵患者膝關節(jié)、足趾關節(jié)早期行功能鍛煉，2 w后拆除傷口縫線。4 w后支具保護下部分負重活動，并逐步加強踝關節(jié)功能鍛煉，8 w后再次復查X線后逐漸過渡至完全負重。門診定期復查直至骨折完全愈合。以后每3 y檢查踝關節(jié)恢復情況，并電話隨訪。

2 結果

本組36例患者均為術后獲12 y以上隨訪，骨折均在4 y內(nèi)愈合。采用美國足踝外科協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)對臨床結果進行評估，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況。末次隨訪時評分為為87～94 分（平均95.4分），VAS 評分為0～4分，平均1.2分，無踝關節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。典型病例手術前后影像學資料，見圖1。

3 討論

3.1旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折修復三角韌帶斷裂的意義 旋后外旋型踝關節(jié)骨折是按照Lauge-Hansen分型中最常見的一種。發(fā)生機理為受到外力作用時踝關節(jié)處于旋后位、距骨在強大外力作用下以踝穴后內(nèi)側為軸向外側旋轉，可造成踝關節(jié)不同程度損傷，其中Ⅳ度為伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂損傷。三角韌帶的淺層和深層共同起作用限制距骨外翻和后移，其中深層起主要作用[3-5]。三角韌帶斷裂損傷后，踝穴極度不穩(wěn)定，踝關節(jié)跖屈位距骨容易過度傾斜和外旋，脛距關節(jié)接觸面積減少，局部應力集中，易致踝關節(jié)退行性改變加速。術中是否需要修復斷裂的三角韌帶目前仍存有很大爭議。俞光榮等認為[6-7]在切開復位內(nèi)固定、踝關節(jié)恢復正常解剖關系后踝穴間隙正常、外翻應力下踝關節(jié)穩(wěn)定就不用修復斷裂的三角韌帶，術者認為手術修復加重患者踝部關節(jié)內(nèi)損傷，加重患者術后功能性障礙的風險；而不進行修復對患者的日常生活、運動等影響不大。而何河北等通過修復與不修復三角韌帶對于踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷手術效果的Meta分析研究[8]認為踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷修復組較不修復組術后Mazur評分明顯增高，修復組較不修復組術后并發(fā)癥減少，術中修復三角韌帶是完全有必要的。本組36例旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂均進行了手術修復，獲得了良好的療效。本組研究認為術中修復斷裂的三角韌帶是完全有必要，可減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生等風險。作者曾有一例踝穴位X線片顯示內(nèi)側間隙為5 mm，術中未探查修復三角韌帶，患者術后出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)，行走時疼痛明顯。

3.2手術要點 ①本組對踝穴位X線片示內(nèi)側間隙≥5 mm、距骨半脫位、骨折固定后應力試驗內(nèi)側仍不穩(wěn)定者常規(guī)手術探查修復三角韌帶。②手術修復順序為三角韌帶-外踝-后踝-三角韌帶。為防止外側固定后，內(nèi)側間隙狹窄不易探查及修復深層三角韌帶，術中一般先置錨釘或縫線，將主要縫合線縫好后備用而不打結，外踝、后踝固定后再將已經(jīng)預縫合好的三角韌帶深層的縫線收緊打結。打結時應注意調(diào)節(jié)縫線的松緊，作者經(jīng)驗是打結時稍內(nèi)翻踝關節(jié)即可，最后修復斷裂的三角韌帶淺層。③旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷和三角韌帶斷裂，術前CT檢查非常重要，如脛腓間有少許骨塊在正常位置，說明脛腓間韌帶部分完整，修復外踝及后踝后可不處理下脛腓聯(lián)合，見圖C。④本組對旋后外旋Ⅳ型骨折治療中強調(diào)后踝的穩(wěn)定固定，對恢復下脛腓后韌帶的功能及其重要。

綜上所述，對于旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂的治療，本組病例通過合理的臨床評估并根據(jù)三角韌帶斷裂的部位選擇相應的縫合方法，取得了較好的近期療效。在良好的切開復位內(nèi)固定基礎上選擇適當?shù)姆椒ㄐ迯蛿嗔训娜琼g帶，臨床上可以獲得良好的療效，有助于患者術后的康復，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，增加患者的滿意度。

參考文獻：

[1]Van den Bekerom MP，Lamme B，Hogervorst M，et al.Which ankle fractures require syndesmotic stabilization[J].J Foot Ankle Surg，2007，46（6）：456-463.

[2]Sagi HC，Shah AR，Sanders RW.The functional cones-quence of syndesmotice joint malreduction at a minimum 2-years follow-up[J].J Orthop Trauma ，2012，26（7）：439-443.

[3]Michelson JD，Yarner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury inankle fractures：the grayity stress view[J].Clin Orthop Relat Res，2001（387）：178-182.

[4]Choi jY，Kim JH，Ko HT，et al.Single oblique poster-lateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures with an associated lateral malleolar fracture[J].J Foot Ankle Surg，2014，54（4）：559-564.

[5]Watanabe K，Kitaoka HB，Berglund LJ，et al.The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle[J].Clin Biomeeh（Bristol，Avon），2012，27（2）：189-195.

[6]俞光榮，趙有光，夏江，等.踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（3）：188-192.

[7]Hoshino CM，Nomoto EK，Norheim EP，et al.Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures[J].Foot Ankle Int，2012，33（2）：92-98.

[8]何河北，董偉強，孫永建，等.修復三角韌帶與不修復對于踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷術效果的meta 分析[J].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（4）：497-501.

收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-12

編輯/成森endprint