劉嵬+張英劍

摘 要：跟骨骨折脫位應早期內(nèi)固定治療，避免骨折周圍軟組織發(fā)生攣縮造成治療困難。跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折應急診治療，避免延期治療造成骨折塊后方的軟組織受壓過久出現(xiàn)皮膚壞死。跟骨骨折在早期就應積極處理，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。跗骨竇入路適用于很多類型的跟骨骨折，手術(shù)越早復位難度越低。跟骨開放骨折需要急診行傷口清創(chuàng)，可以應用跗骨竇入路早期骨折內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；內(nèi)固定；跗骨竇入路；開放骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.005

文章編號：1006-1959（2018）01-0013-03

Study on Early Internal Fixation of Calcaneal Fracture

LIU Wei，ZHANG Ying-jian

（Department of Orthopedics，Tianjin Baodi People's Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：The calcaneal fracture should be early internal fixed for treatment，avoid the soft tissue from contracture causing difficult to treat fractures. The calcaneal tuberosity avulsion fracture patients should accept emergency treatment，avoid the delayed treatment from causing necrosis of the skin，for the soft tissue behind the fracture might be compressed too long.The calcaneal fractures should be treated early and actively，in order to reduce the incidence of complications.The tarsi sinus approach is applicable to many types of calcaneal fracture.The earlier the surgery is carried out，the lower the degree of difficulty to reduction.Open calcaneal fracture need emergency wound debridement，can be applied to the tarsi sinus approach early fracture fixation.

Key words：Calcaneal fracture；Internal fixation；Tarsal sinus approach；Open fracture

跟骨骨折（fracture of calcaneus）如何早期處理才能達到最滿意的療效一直是熱議的話題，大量的臨床研究表明，內(nèi)固定手術(shù)治療的患者預后效果優(yōu)于保守治療。Buckley等[1]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折的患者如果行保守治療，預后距下關(guān)節(jié)融合的發(fā)生率是行切開復位內(nèi)固定術(shù)患者的6倍。對于距下關(guān)節(jié)有移位的跟骨骨折，手術(shù)治療可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。經(jīng)典的跟骨外側(cè)L型擴大切口面臨很多并發(fā)癥的風險，目前越來越多的學者傾向微創(chuàng)切口以及經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，使用微創(chuàng)技術(shù)，有效的降低了手術(shù)切口并發(fā)癥，并在很多跟骨骨折類型中得到了成熟的應用[3]。本文就需要早期內(nèi)固定治療的幾種骨折類型及處理方式加以總結(jié)及回顧。

1跟骨后部的骨折脫位

在Sanders Ⅱc型骨折中，我們偶爾可見到距跟后關(guān)節(jié)面外側(cè)出現(xiàn)骨折，并且骨折塊向外側(cè)脫位。伴隨著跟骨外側(cè)骨折，可見到腓骨肌腱的脫位，有時腓骨遠端也有骨折。這種損傷要么合并腓骨肌上支持帶的撕脫，要么合并由跟骨骨折塊向外側(cè)脫位造成的腓骨遠端壓縮骨折。在這種情況下，骨折線毗鄰距跟后關(guān)節(jié)面外側(cè)，經(jīng)外側(cè)L型切口固定腓骨骨折塊比較困難[4]，這種骨折屬于Sanders Ⅱc型骨折合并脫位。早期手術(shù)可以選擇跟骨直接外側(cè)入路。手術(shù)切口起自外踝尖，于腓骨肌腱略上方沿著跗骨竇方向平行于腓骨肌腱切開[4]。此切口可以向兩端適度延伸，可堅固修復跟骨骨折脫位以及腓骨骨折，還可以很好的顯露位于跟骨外上部脫位的骨折塊[5]。注意不要損傷向前脫位的腓骨肌腱。清除骨折斷端血凝塊后，可以將距跟后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)骨折塊復位，應用點狀復位器臨時固定，應用螺釘固定骨折塊后，復位腓骨肌腱，如果腓骨骨折塊足夠大，應剛性固定腓骨骨折塊，修復腓骨肌支持帶。由于脫位的存在，這種類型骨折如果延期治療，會面臨外側(cè)軟組織及腓骨肌腱的攣縮，將會給治療造成很大的困難。如果患者一般情況良好，提倡早期治療。如果一般條件不允許早期手術(shù)或局部軟組織條件太差，則需要早期將脫位組織復位并輔以適合的外固定[6]。

2跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折

跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折占跟骨骨折的1%～3%[7]。這些骨折塊常呈舌形或鳥嘴形，治療上不同于距跟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折的主要原因是后方的腓腸肌-比目魚肌復合體跖屈牽拉跟骨結(jié)節(jié)所致。損傷常出現(xiàn)于低處墜落傷或猛然站立行走，患者多合并骨質(zhì)疏松或糖尿病[8]。跟骨后結(jié)節(jié)往往移位明顯，向后頂壓軟組織，如不及時處理，將導致嚴重后果。早期可將患足石膏外固定于極度跖屈位，這樣可以最大限度的復位骨折并降低骨折塊后方軟組織的壓力，可于跟骨后方充填足夠的軟墊，防止軟組織受壓。跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折在外科治療中屬于急癥，延誤治療會造成軟組織的極大損害，吸煙者軟組織損害更嚴重[9]。目前來說，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折需急診處理已經(jīng)明確，但固定骨折塊的固定方式還存在爭議。目前的治療方法包括：①骨折塊切除；②骨折切開復位后應用螺釘、鋼板或帶線錨釘；③經(jīng)皮內(nèi)固定或經(jīng)骨隧道縫合固定。由于跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者常有骨質(zhì)疏松，所以應用鎖定鋼板內(nèi)固定最為理想[10]。手術(shù)入路采用沿肢體長軸跟骨外側(cè)入路，暴露跟骨后上面，清除骨折斷端血腫后極度跖屈踝關(guān)節(jié)，復位并應用復位鉗臨時固定，可于跟腱遠端穿線牽拉骨折塊協(xié)助復位，但要避免造成骨折塊碎裂，應用內(nèi)固定物固定后，輔助石膏固定踝關(guān)節(jié)于輕度跖屈位，以降低腓腸肌-比目魚肌復合體對骨折斷端的牽拉。也有學者認為跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折與腓腸肌及跟腱攣縮有關(guān)，需同時行腓腸肌松解術(shù)或跟腱延長術(shù)，以避免內(nèi)固定失敗。雖然這一觀點存在爭議，但跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折需早期處理及手術(shù)治療是很有必要的，以免造成足跟后軟組織壞死等并發(fā)癥。endprint

3跟骨骨折的早期處理

跟骨骨折可造成早期足跟部劇烈腫脹，很多時候不宜應用經(jīng)典L型切口于傷后早期行切開復位內(nèi)固定術(shù)。為降低切口并發(fā)癥，患者手術(shù)時機往往選擇于傷后7～10 d，皮膚皺褶試驗陽性后方可手術(shù)治療。在此期間，患者是需要一直住院治療還是于家庭自行處置后圍手術(shù)期再入院治療，目前存在爭議。過去認為，患者傷后需于家中止痛治療，應放松足跟周圍軟組織，讓其充分腫脹，避免皮膚壞死，待腫脹自然消除后行手術(shù)治療。但實踐證明，患者于家中缺乏有效的指導和監(jiān)督，往往需來回搬動，造成患肢腫脹消除緩慢，如果患者于家中沒有禁煙，還會造成皮膚血運差，增加手術(shù)的皮膚并發(fā)癥發(fā)生率[11]。目前認為，患者傷后應早期住院治療，在醫(yī)務(wù)人員的幫助及指導下進行日常的起居洗漱，監(jiān)督患者禁煙，并于傷后48 h內(nèi)應用間歇式壓力泵控制患足的容積，可更快的消除患肢腫脹，能夠更早期的接受骨折內(nèi)固定治療[12]。

4微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)-跗骨竇入路

在處理累及距跟關(guān)節(jié)的跟骨骨折方法中，經(jīng)皮或小切口入路手術(shù)越來越流行。但該手術(shù)需在傷后1～2 w內(nèi)盡早施行，因為此時皮膚與周圍組織之間尚未發(fā)生粘連，切開后仍有一定活動度。目前微創(chuàng)手術(shù)包括：經(jīng)跗骨竇入路有限切開內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復位內(nèi)固定術(shù)及閉合穿釘術(shù)[13]。傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后感染約占20%，切口壞死約占37%[14]。相比之下，小切口技術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短手術(shù)時間，也可降低吸煙及合并內(nèi)科疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。和傳統(tǒng)外側(cè)L型切口一樣，小切口手術(shù)同樣是以恢復跟骨的解剖學形態(tài)為目的。

跟骨的舌形骨折及簡單的兩部分骨折，目前已經(jīng)基本應用跗骨竇入路。隨著醫(yī)生經(jīng)驗的逐漸增多，跗骨竇入路應用越來越廣，該入路兼顧閉合復位對軟組織損傷小以及開放手術(shù)可直視復位距跟關(guān)節(jié)面的優(yōu)點，能夠更有效的恢復跟骨的解剖學形態(tài)、跟骨的角度及關(guān)節(jié)面的平整，從而達到滿意的預后效果。Xia等行隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相比，跗骨竇入路手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、預后Maryland評分更高[16]。Kline等[17]另一項研究表明，與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相比，跗骨竇入路術(shù)后切口并發(fā)癥少，再手術(shù)率低。Yeo等[14]對比研究發(fā)現(xiàn)，SanderⅡ、Ⅲ骨折應用跗骨竇切口，術(shù)后臨床效果及影像學結(jié)果與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相似，但術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低。Sanders等[18]研究發(fā)現(xiàn)SanderⅡ、Ⅲ骨折應用跗骨竇切口及傳統(tǒng)外側(cè)L型切口預后患足功能及復位效果沒有明顯差異，但跗骨竇切口手術(shù)時間短，切口并發(fā)癥少，術(shù)后腓腸神經(jīng)刺激癥狀輕。

5跟骨開放骨折

跟骨開放骨折是高能量損傷所致，伴隨軟組織嚴重損傷[19]。目前文獻報道，開放跟骨骨折發(fā)生率約占跟骨骨折的1%～10%，其中約2/3的病例出現(xiàn)并發(fā)癥。跟骨開放傷口絕大多數(shù)位于足跟內(nèi)側(cè)，傷口位置方便清創(chuàng)和沖洗，同時也利于跟骨內(nèi)側(cè)壁的骨折復位。由于軟組織損傷主要位于內(nèi)側(cè)壁，所以清創(chuàng)后首選行跟骨外側(cè)小切口內(nèi)固定。很多跟骨開放骨折都可以早期行有限切開內(nèi)固定術(shù)，但當跟骨外側(cè)壁軟組織損傷嚴重時最好分期手術(shù)，不推薦一期手術(shù)行骨折切口復位內(nèi)固定術(shù)。此外，Ⅲ型開放骨折由于軟組織損傷嚴重，術(shù)后易出現(xiàn)傷口不愈合及深部感染，建議分期手術(shù)治療。但近來也有研究表明，如果VSD能夠覆蓋跟骨內(nèi)側(cè)傷口，合并軟組織損傷的跟骨開放骨折也能一期手術(shù)于外側(cè)小切口行骨折內(nèi)固定治療。

通過應用上述提及的早期臨時固定，一期手術(shù)傷口清創(chuàng)的同時恢復跟骨形態(tài)，應用VSD負壓吸引閉合內(nèi)側(cè)傷口，應用外側(cè)跗骨竇切口行內(nèi)固定手術(shù)等方式，相比于外側(cè)L 形切口手術(shù)，可以更早的行二期內(nèi)固定手術(shù)治療。

6總結(jié)

跟骨骨折的處理方式在不斷進步。過去為降低傳統(tǒng)L形切口并發(fā)癥的發(fā)生率，跟骨骨折幾乎都需要延期至足跟軟組織腫脹消除后手術(shù)治療。但在一些骨折類型中，需要行骨折早期切口復位內(nèi)固定治療，避免延期手術(shù)造成軟組織攣縮，導致骨折塊復位困難。經(jīng)跗骨竇切口應用微創(chuàng)技術(shù)，很多類型的跟骨骨折是可以行早期手術(shù)治療的，并且可以兼顧外踝骨折的復位及內(nèi)固定。開放性跟骨骨折如果軟組織損傷不嚴重，或者VSD能夠覆蓋跟骨內(nèi)側(cè)傷口，可以一期行傷口清創(chuàng)術(shù)和跟骨折內(nèi)固定手術(shù)。跟骨骨折發(fā)生后，建議早期住院治療，對患者施行有效的指導和監(jiān)督，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)前等待的時間。對于跟骨骨折的早期手術(shù)治療，臨床上仍需繼續(xù)探索和積累更多的經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcanealfractures：systematic review of the literature[J].The Journal of foot and ankle surgery，2013，52（4）：486-490.

[2]Agren PH，Wretenberg P，Sayed-Noor AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].Journal of Bone&Joint Surgery-American，2013，95（15）：1351-1357.

[3]Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB.Limited sinus tarsi approach for intraarticular calcaneus fractures[J].Foot&ankle international，2013，34（12）：1689-1694.endprint