何麗波+劉勇+彭超

摘 要：目的 比較閉合與有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床療效，對(duì)比患者骨愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。方法 回顧我院骨科在2014年2月～2016年6月診治60例脛腓骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為兩組，A組閉合復(fù)位內(nèi)固定，B組有限切復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況，并采用 Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者均獲得隨訪，A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較B組少（P<0.05），B組骨折愈合時(shí)間短于A 組（P<0.05）。兩組術(shù)后療效Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 組患者骨折延遲愈合發(fā)生率和 B 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩組均未出現(xiàn)皮膚感染等情況。結(jié)論 有限切開(kāi)沒(méi)有加重?cái)喽搜\(yùn)毀損，且骨折面得到了很好的復(fù)位，有利于骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥并沒(méi)有增加，適合高原特殊地區(qū)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：閉合；有限切開(kāi)；內(nèi)固定；脛腓骨骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.003

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0008-03

Treatment of Tibiofibular Fractures by Limited Open Incison and Internal Fixation in Plateau

HE Li-bi1，2，LIU Yong2，PENG Chao2

（1.Medical School of Tibet University，Lhasa 850000，Tibet，China；

2.People's Hospital of Tibet Autonomous Region，Lhasa 850000，Tibet，China）

Abstract：Objective To compare the clinical curative effect of closed and limited open incison and internal fixation for the treatment of tibiofibular fractures and to compare the time of bone union and postoperative complications.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 60 patients with tibiofibular fractures who were diagnosed and treated in orthopedics department from February 2014 to June 2016.The patients were divided into two groups according to the mode of treatment.Group A received closed reduction and internal fixation while group B received limited reduction and internal fixation.The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time and postoperative complications were compared between two groups. The Johner-Wruhs score was used to evaluate the joint function at the final follow-up.Results Both groups were followed up.The operation time and blood loss in group A were less than those in group B（P<0.05）.The fracture healing time in group B was shorter than that in group A（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the Johner-Wruhs score（P>0.05）.The incidence of delayed union of fractures in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05）.No skin infections were observed in both groups.Conclusion The limited incision did not aggravate the damage of the blood supply to the stump，and the fracture surface was well reset，which is good for the fracture healing，and the postoperative complications did not increase，which is suitable for the special plateau application.

Key words：Closed；Limited incision；Internal fixation；Tibia and fibula fractureendprint

高原地區(qū)海拔高、缺氧、氣壓低等這些因素的存在，致使高原地區(qū)創(chuàng)傷性骨折的愈合較平原延遲15～30 d，根據(jù)溫志大等[1]報(bào)道在高原地區(qū)的比率達(dá)到20%～30%。脛腓骨骨折在全身骨折中是常見(jiàn)疾病，其解剖結(jié)構(gòu)的特殊，多數(shù)脛腓骨骨折往往有不同程度的軟組織損傷，在高原地區(qū)對(duì)治療提出了更高的要求，現(xiàn)對(duì)在本院骨科診治及術(shù)后療效總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014 年2月～2016年6月診治的60 例閉合損傷患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)手術(shù)操作方式不同進(jìn)行隨機(jī)分組為A組、B組。所有患者中男33 例，女27例，年齡21～73 歲，漢族16例，藏族44例。損傷因素：車禍傷21例，砸傷13例，摔傷26例，均為閉合性骨折。骨折AO分型：A型17例，B型28例，C型15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選入病例為新鮮骨折，入院時(shí)未有與骨折相關(guān)治療，骨折范圍：脛骨結(jié)節(jié)以下、內(nèi)踝以上5 cm骨折，無(wú)血管或神經(jīng)損傷，傷前患肢功能正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：影響骨代謝及機(jī)體的慢性疾病、凝血功能障礙、骨筋膜間室綜合征、開(kāi)放型、踝關(guān)節(jié)骨折等。對(duì)比兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 入院后均行骨牽引、消腫等處理，待消腫后行手術(shù)。行椎管內(nèi)麻醉，待麻醉效果滿意后取仰臥位：①閉合內(nèi)固定（A組）：患者膝關(guān)節(jié)取約80°～90°屈曲位，行骨折斷端閉合手法整復(fù)滿意后，在脛骨結(jié)節(jié)上方縱向切開(kāi)皮膚，劈開(kāi)髕韌帶，暴露脛骨結(jié)節(jié)并在上方約2 cm偏內(nèi)側(cè)5 mm的位置鉆孔，用直徑不等的擴(kuò)髓器由小到大擴(kuò)髓，選擇直徑匹配的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，最后擰入主釘尾帽。②有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（B組）：根據(jù)骨折部位，以脛骨嵴前外側(cè)1～2 cm，骨折斷端處為手術(shù)切口入路，行有限切開(kāi)約3～5 cm切口，依解剖層次切開(kāi)皮膚、皮下各層次組織，不剝離或少量剝離骨膜，充分暴露及牽開(kāi)骨折端，清理斷端間的血塊并復(fù)位，復(fù)位滿意后用持骨鉗臨時(shí)固定骨折塊，膝關(guān)節(jié)取約80°～90°屈曲位，在脛骨結(jié)節(jié)上方縱向切開(kāi)皮膚，劈開(kāi)髕韌帶，暴露脛骨結(jié)節(jié)，在其上方約2 cm偏內(nèi)側(cè)5 mm的位置鉆孔，用直徑不等的擴(kuò)髓器由小到大擴(kuò)髓，選擇直徑匹配的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，最后擰入主釘尾帽。

兩組內(nèi)固定安置好后，鹽水沖洗切口，清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后拍片。術(shù)后患肢抬高，預(yù)防感染，術(shù)后第2 d行踝泵練習(xí)，術(shù)后15 d、1 y等不同時(shí)間定期行X片檢查，根據(jù)骨痂情況，逐漸負(fù)重到完全負(fù)重行走。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后兩組患者均隨訪10～24 y。術(shù)后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)Johner-wruhs[2]提出的脛腓骨骨折愈后對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)骨折端愈合、患肢與正常肢體活動(dòng)度相對(duì)比，看術(shù)后的康復(fù)程度，患肢有無(wú)壓痛、感染及神經(jīng)血管等并發(fā)癥情況，分優(yōu)、良、中、差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)整理，計(jì)量資料應(yīng)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間率對(duì)比采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪獲得60例患者術(shù)后臨床資料的分析結(jié)果提示：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間情況比較見(jiàn)表1，均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。A組出現(xiàn)骨折延遲愈合2例，B組無(wú)延遲愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

脛腓骨周圍覆蓋的軟組織較少，血運(yùn)相對(duì)較差，骨折多受直接或間接暴力的作用，如壓砸、車禍等，骨折愈合往往欠佳。目前治療脛腓骨骨折多采用手術(shù)方式，使用較多的固定器械為鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘。在鎖定鋼板內(nèi)固定治療時(shí)，往往需要較長(zhǎng)的手術(shù)切口，雖易于術(shù)中操作，但骨膜剝離也較多，對(duì)原本損傷的軟組織再次損傷，骨的血運(yùn)破壞也較重，許軍[3]等報(bào)道指出切開(kāi)復(fù)位破壞了骨滋養(yǎng)血管及穿支動(dòng)脈，對(duì)骨外膜及髓腔的血流產(chǎn)生嚴(yán)重影響，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)骨骼的穿支動(dòng)脈血流干擾達(dá)86%。黃華[4]等報(bào)道稱切開(kāi)復(fù)位對(duì)軟組織毀損較大，易發(fā)生感染、骨延遲愈合及不連、切口部組織壞死等缺點(diǎn)。對(duì)于高原地區(qū)來(lái)說(shuō)，低壓、低氧條件下造成紅細(xì)胞明顯高于平原，以及發(fā)生血液再分配，血液粘稠度增加，血流緩慢，再加上機(jī)體缺氧，糖酵解增加，機(jī)體pH下降，各組織細(xì)胞處于酸性環(huán)境，血紅蛋白攜氧量下降，骨斷端周圍組織含氧量下降，致使影響骨折的正常愈合。Bassett等[5]證明：在高壓氧條件下纖維母細(xì)胞增生及膠原纖維形成增強(qiáng)，形成骨骼；如氧分壓降低，則形成軟骨。鎖定鋼板是偏心內(nèi)固定，有應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中情況，劉澍[6]等報(bào)道稱應(yīng)力作用易出現(xiàn)斷板松釘，導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松再骨折現(xiàn)象發(fā)生。

髓內(nèi)釘治療是軸線彈性固定，是髓腔內(nèi)進(jìn)釘，多數(shù)術(shù)者術(shù)中采取閉合復(fù)位，原因是對(duì)骨斷端周圍組織損傷、血運(yùn)影響較小。如長(zhǎng)斜型、螺旋型及粉碎性等不穩(wěn)定骨折，往往有軟組織嵌頓在斷端處，術(shù)中雖閉合復(fù)位滿意，但在進(jìn)釘或擴(kuò)髓過(guò)程中往往易出現(xiàn)復(fù)位丟失、主釘偏離髓腔進(jìn)入軟組織，此種情況需多次反復(fù)復(fù)位、進(jìn)釘，不但延長(zhǎng)術(shù)中時(shí)間、加重毀損斷端軟組織，還會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生影響。影響臨床治療骨折最后療效的原由在于骨折部位軟組織毀損程度、骨折形態(tài)、治療方式及術(shù)中骨折復(fù)位的情況，而骨折復(fù)位滿意是骨折愈合良好的基礎(chǔ)。研究中雖兩組臨床療效無(wú)明顯差異，然A組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面都要優(yōu)于B組（P<0.05），但B組在骨折愈合時(shí)間方面仍好于A組（P<0.05），A組出現(xiàn)骨折延遲愈合。筆者認(rèn)為：閉合復(fù)位，雖對(duì)骨斷端周圍組織損傷、血運(yùn)影響較小，但難以清除斷端間的淤血或嵌頓軟組織，骨折愈合發(fā)生延遲；然而有限切開(kāi)復(fù)位可在直視下清除斷端間的淤血或嵌頓軟組織，對(duì)骨折斷端行良好的復(fù)位甚至可以達(dá)到解剖復(fù)位，為骨折愈合提供很好的基礎(chǔ)。詹平[7]等報(bào)道指出行有限切開(kāi)復(fù)位固定不會(huì)增加對(duì)斷端血運(yùn)的破壞，而且對(duì)斷端間有良好復(fù)位，骨斷端的骨接觸面增加，能減少骨折愈合時(shí)間。封波[8]報(bào)道指出在有限切開(kāi)條件下直視復(fù)位骨斷端達(dá)到滿意結(jié)果并可維持，可不透視，縮短術(shù)中操作時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)護(hù)也可避免受X線輻射。另外，術(shù)中雖對(duì)斷端部位增加了有限切口，但AB兩組比較，B組沒(méi)有出現(xiàn)切口感染、壞死等現(xiàn)象發(fā)生。包剛[9]等報(bào)道提到髓內(nèi)釘是腔內(nèi)軸線固定，不擠壓髓外組織，有限切開(kāi)還可有效防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。endprint

綜上所述，在治療此類骨折時(shí)不能只考慮對(duì)斷端部位血運(yùn)的保護(hù)，忽略了對(duì)骨折斷端面對(duì)合，骨斷面對(duì)合良好也是為骨的愈合創(chuàng)造條件。本研究發(fā)現(xiàn)有限切開(kāi)沒(méi)有加重?cái)喽搜\(yùn)破壞，且骨折面得到了很好的復(fù)位，有利于骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥并沒(méi)有增加，適合高原特殊地區(qū)應(yīng)用。

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收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-17

編輯/成森endprint