張艷春 孫劼

綜述

董劍廷

審校

心律失常的傳統(tǒng)消融技術(shù)都是在X線下完成的，X線電離輻射危害直接關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員、患者，尤其是兒童和孕婦的安全。國(guó)外研究資料表明，如果X線接受負(fù)荷時(shí)間為1 h，除可引起常見的放射線皮炎外，還會(huì)使腫瘤發(fā)生率升高，達(dá)0.07%～0.1%[1-2]。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間暴露在放射線下的術(shù)者而言，沉重的鉛衣、鉛帽等防輻射裝備也會(huì)使脊柱、肌肉及骨骼的損傷發(fā)生率升高[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%～75%的介入術(shù)者已有不同程度的脊柱損傷[3]。如何減少放射帶來的損害，成為當(dāng)前重要的研究課題之一。

在心律失常射頻消融術(shù)中，以Carto XP或EnSite NavX系統(tǒng)為代表的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已成為重要的輔助工具。它們通過標(biāo)測(cè)電極在心腔內(nèi)膜表面的滑動(dòng)進(jìn)行連續(xù)自動(dòng)快速采點(diǎn)，構(gòu)建心臟的三維幾何模型，提高了標(biāo)測(cè)及消融的安全性和有效性[4]。Carto XP系統(tǒng)的工作原理類似于GPS導(dǎo)航定位，主要是將磁場(chǎng)發(fā)生器置于檢查床上，當(dāng)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在磁場(chǎng)中移動(dòng)時(shí)，可以產(chǎn)生電流，通過分析電流向量的變化來確定標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在參照電極所組成三維空間的相對(duì)位置，從而實(shí)時(shí)直視和定位任何電極導(dǎo)管在心臟、血管腔內(nèi)的移動(dòng)，而無須在X線透視下操作消融導(dǎo)管到心腔內(nèi)相應(yīng)的位置，并可直觀地顯示需要消融的關(guān)鍵部位。同時(shí)，該系統(tǒng)還具有標(biāo)測(cè)定位記憶功能，當(dāng)消融導(dǎo)管偏離理想位置時(shí)，可使其重回最佳消融靶點(diǎn)，從而減少總放電次數(shù)且不延長(zhǎng)手術(shù)總時(shí)間。EnSite NavX系統(tǒng)主要是利用空間電場(chǎng)技術(shù)精確定位并重建心臟三維電解剖模型，運(yùn)用數(shù)學(xué)方法詳細(xì)標(biāo)測(cè)一個(gè)心動(dòng)周期中整個(gè)心內(nèi)膜的激動(dòng)。隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的不斷完善，心律失常射頻消融術(shù)的X線下透視時(shí)間大大減少，甚至可實(shí)現(xiàn)射頻消融術(shù)X線零曝光，這就是所謂的“綠色電生理”。

另外，導(dǎo)管與組織之間接觸力(contact force，CF)的大小直接影響到導(dǎo)管消融的效果[5]。在傳統(tǒng)射頻消融中，術(shù)者根據(jù)局部點(diǎn)位、阻抗、溫度、透視下導(dǎo)管位置等指標(biāo)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)間接判斷導(dǎo)管接觸情況，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。相比而言，CF監(jiān)測(cè)導(dǎo)管可實(shí)時(shí)反饋導(dǎo)管-組織貼靠的緊密程度和力的方向，既提高了消融效率，又降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了手術(shù)的安全性且減少了術(shù)者和患者的透視時(shí)間，為綠色電生理奠定了基礎(chǔ)。本文將對(duì)綠色電生理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 在房性心律失常中的應(yīng)用

1.1 房性心動(dòng)過速

根據(jù)電生理機(jī)制和解剖學(xué)基礎(chǔ)，房性心動(dòng)過速可分為局灶性房速和大折返性房速，其中，局灶性房速約占陣發(fā)性室上速的5%，好發(fā)于一些特殊的解剖區(qū)域，如界嵴、房間隔口、肺靜脈口、冠狀竇內(nèi)、心耳及房室環(huán)等，在心房某部位激動(dòng)呈離心性擴(kuò)布[6-7]。射頻導(dǎo)管消融治療房速的成功率在50%～90%，并發(fā)癥雖少，但復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～30%，其成功的關(guān)鍵在于標(biāo)測(cè)到局灶性房速的起源點(diǎn)。常規(guī)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)方法不容易確定“最提前的房速最早激動(dòng)區(qū)域EAA或峰Spike電位”，而三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)則能顯著提高手術(shù)成功率、降低復(fù)發(fā)率[8]。Ferguson等[9]2010年報(bào)道了對(duì)一持續(xù)性左房房速孕婦進(jìn)行零X線射頻消融，術(shù)后患者無并發(fā)癥；Güler等[10]2014年報(bào)道了三維標(biāo)測(cè)下在接近零X線下，對(duì)房性心動(dòng)過速進(jìn)行射頻消融，術(shù)后安全性和并發(fā)癥較既往傳統(tǒng)方法無顯著差異。在房性心動(dòng)過速消融術(shù)中，根據(jù)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的電解剖圖可快速判斷房速類型，更能準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)折返解剖障礙區(qū)，如肺靜脈口、二尖瓣環(huán)、左心耳與低電壓區(qū)等，顯示折返與解剖障礙的關(guān)系，尋找關(guān)鍵靶點(diǎn)和峽部。零X線下左/右房房速射頻消融的關(guān)鍵是房間隔穿刺術(shù)。隨著電生理技術(shù)的進(jìn)步及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的推廣應(yīng)用，零X線或接近零X線下的房性心動(dòng)過速消融技術(shù)將獲得更大的發(fā)展。

1.2 心房撲動(dòng)

心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房撲”)是心電圖問世以來人們最早認(rèn)識(shí)的心律失常，但是傳統(tǒng)的藥物治療不能很好地預(yù)防房撲的再發(fā)。隨著房撲機(jī)制的進(jìn)一步明確，加之射頻消融臨床應(yīng)用的不斷深入，房撲的治療取得了新的進(jìn)展。近年來，詳盡的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大量臨床研究表明，房撲的發(fā)生機(jī)制是大折返，而確定折返環(huán)的靶點(diǎn)是關(guān)鍵。1990年，F(xiàn)eld等[11]發(fā)現(xiàn)射頻消融下腔靜脈-三尖瓣環(huán)-嵴部能終止房撲并長(zhǎng)期預(yù)防房撲的復(fù)發(fā)。房撲分為右房房撲和左房房撲，其中右房腔靜脈-三尖瓣環(huán)-嵴部依賴型逆鐘向房撲是典型房撲，也是最常見的類型，臨床上90%的病例為此型。西班牙學(xué)者Alvarez等[12]開展了迄今為止最大樣本量的X線零曝光射頻消融典型房撲的研究，提出將X線零曝光作為典型房撲射頻消融的首選治療方案。他的研究結(jié)果顯示，在EnSite NavX系統(tǒng)指導(dǎo)下，83例典型房撲患者中82例(98.8%)手術(shù)成功，80例(96.4%)X線零曝光，1例(1.2%)發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征，3例(3.6%)復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)范曉濤等[13]應(yīng)用Carto XP系統(tǒng)指導(dǎo)下X線零曝光導(dǎo)管消融治療典型房撲16例，均消融成功，其中2例術(shù)中轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)，經(jīng)電復(fù)律后消融成功，手術(shù)時(shí)間、放電時(shí)間均短于傳統(tǒng)方法；術(shù)后隨訪半年左右，無一例復(fù)發(fā)；術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。這也說明了X線零曝光射頻消融三尖瓣峽部依賴房撲的安全性和有效性。Deutsch等[14]對(duì)2012年1月至2016年6月的460例房撲患者資料進(jìn)行回顧性分析，分組并利用最大電壓梯度法對(duì)零X線下三尖瓣峽部依賴型典型房撲的射頻消融進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)果證實(shí)完全零X線下對(duì)房撲患者的射頻消融術(shù)是可行的、安全的。

1.3 心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)是臨床最多發(fā)的一類心律失常，也是最嚴(yán)重的房性心律失常，其發(fā)病率、致殘率高，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)，這種局灶大多位于肺靜脈[15]；導(dǎo)管消融術(shù)是通過對(duì)房顫的基本病灶及維持基質(zhì)進(jìn)行隔離毀損，使其重新起作用的一種治療方法[16]。近年，中國(guó)、美國(guó)、歐洲發(fā)布的房顫治療指南中，將經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療藥物難以控制的陣發(fā)性房顫提升至一線治療方案。房顫或房速的傳統(tǒng)治療方法是射線下消融術(shù)，僅能在二維平面通過可視解剖結(jié)構(gòu)判斷消融位置，直觀性較差，X線曝光時(shí)間長(zhǎng)。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)如Carto系統(tǒng)，則能快速標(biāo)測(cè)并重建左心房的三維解剖結(jié)構(gòu)，使導(dǎo)管上每個(gè)電極均能精確定位；還具有點(diǎn)擊和查看功能，可以用來點(diǎn)亮任何被顯示導(dǎo)管上的電極，有助于環(huán)肺靜脈消融后進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，減少了消融時(shí)的射線劑量[17]；放電消融時(shí)，可實(shí)時(shí)觀察到消融導(dǎo)管的位置及指向，同時(shí)減少射頻消融放電次數(shù)，減少患者疼痛，提高了手術(shù)的安全性和有效性，也縮短了導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)間[18]。很多年前，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)便建議最少射線暴露射頻消融[19];豐富的臨床數(shù)據(jù)顯示，零X線右房心律失常的射頻消融已取得良好效果[20]。對(duì)于房顫及其他左房心律失常進(jìn)行零X線消融的難點(diǎn)在于房間隔穿刺，尤其是房間隔穿刺進(jìn)入左房仍需在射線下操作，盡管如此，在食道超聲引導(dǎo)下左房心律失常的零X線消融國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道[21]。對(duì)于復(fù)雜左房心律失常的零X線消融，術(shù)前左房的CT三維重建也是非常重要的[22]。將目前國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的Carto Sound三維診斷超聲導(dǎo)管運(yùn)用于消融術(shù)中，可真正做到“零X線”。隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)研究和應(yīng)用的深入，我們能夠?qū)崿F(xiàn)圍繞肺靜脈開口處或肺靜脈前庭部位環(huán)狀消融，以達(dá)到肺靜脈完整電學(xué)隔離，既可“消除觸發(fā)灶”又可“改良基質(zhì)”，使房顫導(dǎo)管消融治療實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，并使透視時(shí)間盡量減少，甚至降為零。

2 室上性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是一類異質(zhì)性心律失常，由心房和/或房室結(jié)的組織引發(fā)和維持[23]?？剐穆墒СＫ幬锬芙K止PSVT的發(fā)作但很難根治，其反復(fù)發(fā)展會(huì)影響患者的生活和工作，甚至威脅生命。射頻消融術(shù)治療PSVT安全有效、創(chuàng)傷小、治愈率高。然而，傳統(tǒng)射頻消融技術(shù)在X線透視下完成，存在如下局限性：① 缺少立體感，無法使心臟解剖和手術(shù)過程可視化，術(shù)中?？吹街丿B影像，術(shù)者無法準(zhǔn)確地了解電極和組織的接觸情況，導(dǎo)管定位困難，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[24]；② 操作時(shí)獲取的解剖數(shù)據(jù)在心臟標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管導(dǎo)航是分開獨(dú)立的，在解剖結(jié)構(gòu)異常病例或復(fù)雜心律失常的消融中無法生成立體的心臟解剖影像，增加了標(biāo)測(cè)難度。

近年來，有關(guān)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT射頻消融的報(bào)道逐漸增多，其中不少是關(guān)于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下兒童室上性心律失常射頻消融術(shù)的X線暴露的。Drago等[25]首次應(yīng)用Carto XP系統(tǒng)指導(dǎo)對(duì)21例PSVT兒童行右側(cè)旁道射頻消融術(shù)，9例零X線曝光，12例接受X線放射時(shí)間僅9.2 min。室上性心動(dòng)過速射頻消融的輻射風(fēng)險(xiǎn)雖小但不可忽視。Casella等[26]對(duì)50例室上性心動(dòng)過速的中青年患者進(jìn)行電生理研究，探討了X線零曝光的可行性和安全性，其中，47例在EnSite NavX系統(tǒng)引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)(23例房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，16例房室結(jié)旁道，6例典型心房撲動(dòng)，2例右心房心動(dòng)過速)。研究結(jié)果顯示，38例X線零曝光，且在電解剖三維標(biāo)測(cè)下行射頻消融術(shù)，其中4例逆行進(jìn)入左心室；12例X線透視時(shí)間42～122 s，具有相對(duì)較低的輻射暴露；術(shù)中無并發(fā)癥；在平均隨訪9～15個(gè)月內(nèi)，觀察到預(yù)激綜合征和房撲復(fù)發(fā)各1例。該研究表明，使用EnSite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行X線零曝光射頻消融室上性心動(dòng)過速是可行的和安全的。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)用于PSVT消融具有以下優(yōu)點(diǎn)[27-28]：① X線暴露時(shí)間明顯縮短，甚至可降至零；② 判斷線性消融的完整性；③ 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，電生理機(jī)制明確，定位靶點(diǎn)精確；④ 消融導(dǎo)管具有復(fù)位記憶功能，靶點(diǎn)定位精確度高。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下PSVT射頻消融術(shù)的成功率高，零X線消融技術(shù)更是值得推廣[29]。

3 室性心律失常

室性早搏(簡(jiǎn)稱“室早”)是臨床上最常見的一類心律失常[30-32]。對(duì)于癥狀明顯，并且藥物治療效果不佳或不耐受藥物治療的室早，隨著導(dǎo)管技術(shù)的日益成熟，導(dǎo)管射頻消融已成為一種安全、高效的治療方法。室早射頻消融術(shù)常規(guī)應(yīng)用普通二維標(biāo)測(cè)方法，需要在X線透視下完成。三維電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可在室早發(fā)作時(shí)開啟自動(dòng)凍結(jié)功能，自動(dòng)凍結(jié)室早發(fā)作時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)；然后，在該處進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，以驗(yàn)證消融靶點(diǎn)的可靠性；最后，確定消融導(dǎo)管的貼靠程度及消融靶點(diǎn)的電生理特征，待其穩(wěn)定后進(jìn)行放電消融。Theocharopoulos等[33]首先報(bào)道了右室流出道室早的零X線消融，但與常規(guī)二維消融未作比較。Wang等[34]的研究結(jié)果表明，零X線消融室性心律失常與傳統(tǒng)方法相比是比較安全的。他們開展了一項(xiàng)涉及中國(guó)7個(gè)中心的前瞻性研究，入組特發(fā)性室速患者489例，其中，零X線電生理檢查及行射頻消融163例，傳統(tǒng)方法326例，比例為1∶2。在163例零X線檢查及消融患者中，共有151例(92.6%)行心律失常射頻消融，其他由于冠狀動(dòng)脈造影需要改用傳統(tǒng)X線方法。在操作成功率(84.1%vs. 85.4%)、心律失常復(fù)發(fā)率(1.9%vs. 2.2%)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(0.6%vs. 0.9%)上，零X線消融與傳統(tǒng)射頻消融方法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用零X線射頻消融時(shí)，術(shù)者免受X線輻射傷害且無須穿戴防護(hù)衣，較傳統(tǒng)方法更為安全、高效。目前國(guó)內(nèi)也有較多文獻(xiàn)(如樓善杰等[35])報(bào)道在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下零X線消融室性心律失常，可使標(biāo)測(cè)時(shí)間縮短、放電次數(shù)減少、手術(shù)時(shí)間縮短。

4 妊娠期心律失常

心律失常可能發(fā)生在妊娠期，與未孕人群相比，妊娠期心律失常相關(guān)報(bào)道的數(shù)量呈上升趨勢(shì)。據(jù)Chen等[36]研究指出，妊娠期室上性心動(dòng)過速發(fā)生率為13‰～24‰。射頻消融會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成潛在危害，如孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)、充血性心臟病，胎兒死亡、子宮內(nèi)發(fā)育受限、頭顱畸形及認(rèn)知障礙等[37]。Doll等[38]報(bào)道，產(chǎn)前低至10 mGy的射線量都可能增加兒童罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著EnSite NavX標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的不斷發(fā)展，在某些情況下可實(shí)現(xiàn)零X線消融[26]。2016年，Chen等[36]報(bào)道了在EnSite NavX系統(tǒng)指導(dǎo)下及X線零曝光下，成功完成1例頻發(fā)室早合并右側(cè)旁道房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的射頻消融；實(shí)際上在他們中心，大部分心律失常尤其是起源于左房的心律失常，都可利用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在X線零曝光下完成消融。Chu等[39]對(duì)2002年1月至2016年3月收治的20例妊娠合并快速心律失?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析和隨訪，其中房撲1例，房撲合并房速1例，房撲合并房顫1例，房顫1例，室上性心動(dòng)過速3例，房速合并室上性心動(dòng)過速1例，室速4例，室早合并室速3例，房速5例。前7例患者(2002—2014年收治)在減少輻射劑量的情況下行射頻消融；其他12例(2015—2016年收治)在EnSite NavX標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完成操作，手術(shù)安全性高，無并發(fā)癥或不良反應(yīng)。上述研究證實(shí)，在零X線或接近零X線下，對(duì)妊娠期心律失常進(jìn)行射頻消融是安全和有效的。

5 總結(jié)

Razminia等[40]從PubMed和EMBASE中檢索出10項(xiàng)射頻消融的相關(guān)研究，共涉及2261例患者(包括房速、房顫、室早、特發(fā)性室速、室上性心動(dòng)過速)。Mata分析結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的射頻消融方法相比，零X線或接近零X線消融能顯著縮短透視時(shí)間(P<0.000 01)、消融時(shí)間(P=0.01)，減少輻射劑量(P=0.008)，而手術(shù)時(shí)間、即刻/遠(yuǎn)期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，綠色電生理射頻消融在縮短射線暴露時(shí)間的同時(shí)，不會(huì)影響療效及安全性。零X線消融的臨床應(yīng)用和研究仍有較大拓展空間[36]，目前還沒有應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣或心外膜來源的心律失常、新植入心臟瓣膜的心律失常的報(bào)道。盡管零X線消融的治療費(fèi)用會(huì)高于常規(guī)的射頻消融，但其獲益也高，如能減少射線暴露及降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)等。隨著該項(xiàng)技術(shù)的成熟和普及，它的費(fèi)用將有所下降。射頻消融從X線下操作到X線零曝光下操作需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線和過程。而隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及CF監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的應(yīng)用，X線零曝光下心律失常的射頻消融也將更有效、更安全，消融能量更低，手術(shù)時(shí)間更短，綠色電生理技術(shù)必將全面迅速地發(fā)展，在臨床進(jìn)一步普及和應(yīng)用。

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