王月剛 孫祝華 黎健勇 董劍廷

傳統(tǒng)的電生理射頻消融方法是在依靠X線透視的情況下發(fā)展起來的，然而，X線輻射對患者和醫(yī)護(hù)人員身體的損害是顯而易見的。早年應(yīng)用X線進(jìn)行房顫消融時(shí)，患者所接受的射線劑量更是大得驚人。60 min的射線曝光所導(dǎo)致的惡性腫瘤發(fā)生率在0.03%～0.23%。射線對于兒童、年輕人的損害尤其明顯，而且損害和射線劑量之間呈線性關(guān)系。為此，人們一直致力于嘗試各種減少甚至不用X線的方法來進(jìn)行電生理手術(shù)。但是由于在減少射線劑量甚至零X線的條件下，導(dǎo)管操作的相關(guān)并發(fā)癥(如過度貼靠所致的心包填塞、貼靠不良所致消融不成功易復(fù)發(fā))發(fā)生率較高，因此成為少/零X線曝光消融技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一。

近年來，國外多家醫(yī)院嘗試在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下開展零X線或近似零X線的電生理手術(shù)，取得了成功[1]；也有在磁共振導(dǎo)航指導(dǎo)下開展零X線的電生理手術(shù)。但因心腔內(nèi)超聲造價(jià)高昂，而磁共振導(dǎo)航需要配備價(jià)格高昂的特殊設(shè)備，因而在我國推行較為困難。

近年，國際上Michela Casella等[2-3]開展的多中心研究取得成果；國內(nèi)王炎等[4]、樓善杰等[5]、方任遠(yuǎn)等[6]也進(jìn)行了各類心律失常零X線或接近零X線的射頻消融術(shù)，北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等也多次在學(xué)術(shù)會議上報(bào)道并演示了三維電解剖模型指導(dǎo)下進(jìn)行的各類消融手術(shù)?？v觀國內(nèi)外，術(shù)者們對三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下的房顫消融積累了越來越多的成功病例和臨床經(jīng)驗(yàn)，也使各類心律失常零X線消融技術(shù)的普及成為可能。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院自三年前開展三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下的各類消融手術(shù)，較大幅度地減少了射線的應(yīng)用，但未能完全避免射線的應(yīng)用。從2017年6月起，在EnSite Velocity三維電解剖系統(tǒng)的指導(dǎo)下，我院在完全零X線的條件下不僅開展了普通電生理檢查，而且在右側(cè)普通室上速、右室室早、三尖瓣峽部依賴的房撲和左側(cè)旁路的各類消融手術(shù)中基本能獲得成功，且未延長手術(shù)時(shí)間?，F(xiàn)從術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)管的選擇、操作技巧及流程、消融結(jié)果這幾方面簡要介紹我院開展三維電解剖指導(dǎo)下零X線消融手術(shù)的基本經(jīng)驗(yàn)，希望對同行有所幫助，也請同道們多多批評指正。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

自2017年6月開始，我院嘗試開展零X線消融。術(shù)前需要通過普通胸片和經(jīng)胸心臟超聲，詳細(xì)評價(jià)患者的心臟及胸腔結(jié)構(gòu)。對于一些可能有解剖異?；蛲饪菩g(shù)后的特殊患者，更需要認(rèn)真仔細(xì)地行心臟超聲檢查，以便術(shù)前詳細(xì)了解患者有無解剖畸形。

2 導(dǎo)管的選擇

對于不同類型的心動過速，一般根據(jù)具體情況選用合適的導(dǎo)管?，F(xiàn)分述如下：

2.1 普通室上速

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)測導(dǎo)管應(yīng)用可控彎下位10極導(dǎo)管(雅培或心諾普生產(chǎn))、4極導(dǎo)管和4極希氏束導(dǎo)管(雅培生產(chǎn))。消融導(dǎo)管方面，一般右側(cè)旁路和雙徑路消融時(shí)，應(yīng)用單彎藍(lán)把加硬消融導(dǎo)管(惠泰或心諾普生產(chǎn))；左側(cè)旁路室上速消融時(shí)，應(yīng)用普通紅把消融導(dǎo)管(惠泰或心諾普生產(chǎn))。

2.2 右室流出道室早

推薦使用下位可控彎10極，Safari雙彎消融導(dǎo)管，F(xiàn)lexability雙彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，光電壓力冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。

2.3 三尖瓣峽部依賴的房撲

推薦使用下位可控彎10極，F(xiàn)lexability單彎冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。此單彎冷鹽水消融效率高，消融過程中三尖瓣峽部電位下降較快。

3 導(dǎo)管操作技巧和流程

導(dǎo)管的操作分為檢查導(dǎo)管的操作和消融導(dǎo)管的操作。具體操作流程如下：

3.1 檢查導(dǎo)管的操作

一般情況下，均穿刺3處右側(cè)股靜脈，以便放置冠狀靜脈竇(CS)電極、普通4極導(dǎo)管和4極希氏束電極導(dǎo)管。在零X線下操作導(dǎo)管到位，EnSite Velocity是靠電壓阻抗原理顯示導(dǎo)管的，當(dāng)以腹部貼片做參照時(shí)，任何導(dǎo)管一旦進(jìn)入血管并與體內(nèi)有接觸，就能顯示出來。一般情況下，先送CS 10極導(dǎo)管，在送導(dǎo)管至心腔的過程中，動作應(yīng)當(dāng)緩慢輕柔，如遇阻力或三維系統(tǒng)顯示導(dǎo)管頭端背離心臟方向，則提示導(dǎo)管的方向有可能不對，須做調(diào)整。當(dāng)10極導(dǎo)管送至下腔靜脈口時(shí)，可見遠(yuǎn)端電極(12電極)顯示A波電位；而10極導(dǎo)管的34～90電極均不顯示電位時(shí)，表明導(dǎo)管正位于下腔靜脈開口附近。此時(shí)，打開三維系統(tǒng)中的建模功能，經(jīng)過以下三步可基本構(gòu)建出右心房結(jié)構(gòu)(可參見圖1為消融大頭導(dǎo)管構(gòu)建的右房和三尖瓣環(huán)電解剖模型)：① 將10極導(dǎo)管輕輕打彎，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以了解下腔口部的粗細(xì)及左右、前后關(guān)系；② 松彎后，輕送導(dǎo)管向上，直到10極導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極(12電極)未有A波，這時(shí)可基本判定導(dǎo)管位于上腔靜脈處；③ 同樣地，在此處打彎旋轉(zhuǎn)，同時(shí)緩慢回撤導(dǎo)管至右房內(nèi)，可打大彎旋轉(zhuǎn)。再根據(jù)左右前斜的角度，在打彎旋轉(zhuǎn)的過程中將10極導(dǎo)管送入CS。一旦10極導(dǎo)管置入CS，就可將參照改為10極導(dǎo)管(比用腹部貼片做參照更穩(wěn)定)，再將4極標(biāo)測導(dǎo)管和4極希氏束導(dǎo)管送到相應(yīng)心腔，進(jìn)行電生理檢查。在右房推送導(dǎo)管的過程中，若遇阻力或出現(xiàn)大A波，要警惕右心耳的可能，此時(shí)務(wù)必回撤導(dǎo)管。整個操作過程中，動作應(yīng)盡可能輕柔緩慢，以免造成心包穿孔。

3.2 消融導(dǎo)管的操作

基于構(gòu)建好的右房、三尖瓣環(huán)電解剖模型，可進(jìn)行下一步操作。如果經(jīng)電生理檢查確定是右側(cè)的心動過速，如房室結(jié)折返性心動過速、右側(cè)旁路參與的房室折返性心動過速、右室流出道室早、三尖瓣峽部依賴的房撲等，則撤出一根4極標(biāo)測導(dǎo)管，并經(jīng)先前的6F普通鞘管送SR0長導(dǎo)絲，然后置入SR0長鞘管。SR0長度約63 cm，可在術(shù)前適當(dāng)比較鞘管到患者劍突下的距離，從而估算長鞘進(jìn)入心臟的大致長度。消融導(dǎo)管在長鞘內(nèi)時(shí)，阻抗為999 Ω以上；只有當(dāng)消融導(dǎo)管頭端出長鞘并接觸到組織后，阻抗會降至80～150 Ω，為人體正常阻抗，同時(shí)也可經(jīng)三維系統(tǒng)將消融導(dǎo)管可視化。一般以10極導(dǎo)管為參照，先標(biāo)測出4極希氏束電圖和CS口；然后，相應(yīng)地標(biāo)出三尖瓣環(huán)的九點(diǎn)和六點(diǎn)，構(gòu)建一個右房模型；再消融相應(yīng)的慢徑區(qū)域或瓣環(huán)旁路。若為三尖瓣峽部依賴的房撲，則在構(gòu)建好瓣環(huán)后，從三尖瓣環(huán)六點(diǎn)至下腔靜脈口劃一消融線。若為右室流出道室早，則務(wù)必要確定好三尖瓣環(huán)，消融導(dǎo)管在送入流出道時(shí)，如果有壓力消融導(dǎo)管指導(dǎo)，則會更安全；無論如何，于左前斜的條件下，消融導(dǎo)管不應(yīng)在希氏束的垂線右方，而應(yīng)在其左方，以確保消融導(dǎo)管貼近間隔。若為左側(cè)旁路，則可直接穿刺右股動脈，應(yīng)用短鞘管送消融導(dǎo)管，進(jìn)行相應(yīng)的操作。一般消融導(dǎo)管在左右前斜兩個角度，可直行跨主動脈瓣環(huán)進(jìn)入左室，然后再打彎勾起至二尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測和消融。

左側(cè)為左前斜位(LAO)45°，右側(cè)為右前斜位(RAO)30°?；疑珵橄趯?dǎo)管構(gòu)建的右房模型，紫色為三尖瓣環(huán)和部分右室流入道，白色點(diǎn)為三尖瓣環(huán)上標(biāo)測的點(diǎn)，綠色代表希氏束部位，紅色為消融慢徑路時(shí)的靶點(diǎn)，黃色導(dǎo)管為冠狀竇電極。

SVC：上腔靜脈，IVC：下腔靜脈，RAA：右心耳，HIS：希氏束，

CSO：冠狀靜脈竇開口

圖1右房、三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇的EnSiteVeloctiy

電解剖模型

Fig.1TheEnSiteVelocityelectro-anatomicalmodelofrightatrium,tricuspidannulusandcoronarysinus

4 消融結(jié)果

2017年6至9月，我院共嘗試為22例患者實(shí)施零X線綠色消融，其中男女各11例。在上述22例患者中，有2例三尖瓣峽部依賴型房撲，8例右室流出道室早，9例房室結(jié)折返性心動過速，1例B型預(yù)激綜合征，2例A型預(yù)激。在手術(shù)完成情況方面，共21例取得成功;1例左側(cè)旁路的年輕女患者因身材矮小致導(dǎo)管不能到位而失敗，改用X線透視下很快到位?？傮w手術(shù)時(shí)間平均86 min，手術(shù)時(shí)間并沒有延長，也無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

5 討論

隨著相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的完善和技術(shù)的成熟，零X線綠色電生理消融逐步變?yōu)榱爽F(xiàn)實(shí)。在近幾年三維指導(dǎo)消融的基礎(chǔ)上，我院今年起開始嘗試零X線消融。實(shí)踐證明，零X線下對室上速，簡單室早和經(jīng)典房撲、房速等的消融治療是完全可能實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)我院上述消融結(jié)果，在右室層面的操作無一例失?。蛔髠?cè)因逆行操作導(dǎo)管難度更大，而出現(xiàn)一例左側(cè)旁路失敗。北京安貞醫(yī)院的喻榮輝等在很多學(xué)術(shù)會議上演示了三維建模指導(dǎo)下零X線穿間隔的同時(shí)消融房顫。相信隨著零X線穿間隔技術(shù)的推廣應(yīng)用，零X線消融將全面覆蓋各類心動過速的治療，甚至可以在零X線條件下為兒童、孕婦等特殊人群安裝起搏器。EnSite Velocity由于是依靠接觸阻抗的原理建模，因此它應(yīng)用范圍廣泛，任何導(dǎo)管只要有電信號，就能建模并進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)了“所見即所得”，因此廣泛運(yùn)用于各類心律失常的消融和電生理檢查中。

當(dāng)然，任何技術(shù)都有自身的優(yōu)勢與缺陷。三維指導(dǎo)下的零X線射頻消融技術(shù)因其無輻射，醫(yī)生和患者皆免于輻射傷害，尤其適用于兒童、孕婦等特殊人群的消融；醫(yī)生也免去了常年穿戴鉛衣所帶來的頸、肩、腰等部位負(fù)荷過重的傷害。然而，任何技術(shù)都不可能是完美的，零X線技術(shù)也概莫能外。我們在看到該技術(shù)優(yōu)越性的同時(shí)，要清醒地認(rèn)識到它并不是萬能的，也存在如下缺陷：① 術(shù)前不能顯示血管走行和心臟結(jié)構(gòu)，只有靠導(dǎo)管送至血管和心腔后才可以構(gòu)建三維模型。如股動脈或靜脈穿刺失敗或走行異常，則導(dǎo)管不能上送導(dǎo)管；對于房間隔缺損患者，有可能將冠狀靜脈竇電極送至左房，造成穿孔和心包填塞；對永存左上腔靜脈患者進(jìn)行操作時(shí)，可能錯誤地放置電極。② 不能實(shí)時(shí)顯示心臟跳動，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。北京安貞醫(yī)院建立了零X線導(dǎo)管室，同時(shí)配備有床旁心臟超聲，并且隔壁導(dǎo)管室有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機(jī)作為備用，以便及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)異常情況。若有解剖結(jié)構(gòu)異常，可隨時(shí)應(yīng)用X線來輔助解決問題。為安全起見，零X線技術(shù)的應(yīng)用須配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，限制了其應(yīng)用范圍。筆者認(rèn)為，零X線消融不宜在缺少心臟外科配備和DSA機(jī)等設(shè)施的基層醫(yī)院開展。雖然射頻消融技術(shù)非常安全，很少有嚴(yán)重并發(fā)癥，但是不意味著其絕對安全。從零X線消融結(jié)果來看，心包填塞、解剖異常病例在各地醫(yī)院都會遇到，一旦發(fā)生或遇到，如果既無DSA機(jī)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，又無外科保障安全，很可能會使患者的死亡率升高。無論何種情況下，術(shù)者都不能罔顧患者性命而盲目開展新技術(shù)。因此，新技術(shù)盡管優(yōu)勢明顯，但也不宜盲目推廣。

[1] Rossi L, Penela D, Villani GQ. Intracardiac echocardiography catheter-guided zero fluoroscopy transeptal puncture technique for ablation of left-sided accessory pathway in a pregnant woman[J]. Europace, 2017, 19(11)：1825.

[2] Casella M, Dello Russo A, Pelargonio G, et al. Near zero fluoroscopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrhythmias: the NO-PARTY multicentre randomized trial[J]. Europace, 2016, 18(10)：1565-1572.

[3] Casella M, Dello Russo A, Pelargonio G, et al. Rationale and design of the NO-PARTY trial: near-zero fluoroscopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrhythmias in young patients[J]. Cardiol Young, 2012, 22(5)：539-546.

[4] Wang Y, Chen GZ, Yao Y, et al. Ablation of idiopathic ventricular arrhythmia using zero-fluoroscopy approach with equivalent efficacy and less fatigue：a multicenter comparative study[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(6)：e6080.

[5] 樓善杰, 趙云, 趙國安, 等. Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室早的有效性及安全性[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2016,25(6)：416-419, 454.

[6] 方任遠(yuǎn), 劉晶, 儲慧民, 等. 三維標(biāo)測指導(dǎo)下的陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融[J]. 嶺南心血管病雜志, 2014, 20(3)：322-325.