盧喜烈 段揚(yáng)

1 動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用歷史

動(dòng)態(tài)心電圖是目前臨床上廣泛應(yīng)用的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)之一。隨著科技水平的飛速發(fā)展和臨床需求的日益廣泛，動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)逐漸向多導(dǎo)聯(lián)、大容量及高智能化方向發(fā)展[1]。

目前應(yīng)用的18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)基于傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)心電圖Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系，向左右各擴(kuò)展三個(gè)導(dǎo)聯(lián)，即向右擴(kuò)展V3R～V5R，以檢測(cè)右心室心電圖情況，向左后方擴(kuò)展V7～V9，以檢測(cè)左心室正后壁心電圖情況，這樣可以有效同步長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)的全方位的心電動(dòng)態(tài)變化情況[2]。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)可同步觀測(cè)左心室正后壁和右心室部位心肌缺血、損傷及壞死的心電圖變化情況。由于它僅用9個(gè)電極即可引導(dǎo)出18導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖，因此應(yīng)用方便；用少量的電極取得大量心電信息，既降低了使用成本也減輕了患者的不適感。18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的獨(dú)到之處在于它是對(duì)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心肌缺血盲區(qū)的有效補(bǔ)充。

2 18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀的導(dǎo)聯(lián)體系及操作方法

對(duì)于廣義的心電圖而言，所謂18導(dǎo)聯(lián)心電圖是指在原有的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)上，以心臟橫面胸導(dǎo)聯(lián)的延伸作為理論根據(jù)，擴(kuò)展出向左、向右各3個(gè)導(dǎo)聯(lián)，從而形成由6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)、12個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)共同組成的同步18導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。具體的做法是：以V6導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)向左后方推衍出V7～V9導(dǎo)聯(lián)，用以檢測(cè)左心室正后壁心肌缺血、損傷情況；以V1導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)向右側(cè)方推衍出V3R～V5R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)，用以檢測(cè)右心室心肌缺血、損傷情況。

若用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖采樣，需在胸壁安放12個(gè)電極，然而長(zhǎng)時(shí)間佩戴如此多的電極片會(huì)造成如下不良現(xiàn)象：① 密集的胸前電極，增加電極間靜電干擾；② 更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)肌電干擾；③ 電極脫落率升高；④ 佩戴電極片過(guò)多且密集，使佩戴者明顯不適，影響佩戴效果。

本導(dǎo)聯(lián)體系的肢體導(dǎo)聯(lián)部分采用目前經(jīng)典方式設(shè)計(jì)，即依照標(biāo)準(zhǔn)Wilson導(dǎo)聯(lián)體系改進(jìn)的Mason-Likar動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)應(yīng)用方式，將靜態(tài)心電圖的四肢電極改為設(shè)置于身體軀干部位，以標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)兩條通道為基礎(chǔ)，數(shù)字化處理推導(dǎo)出Ⅲ、aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)，形成同步肢體6導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)的胸前導(dǎo)聯(lián)部分仍應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Wilson單極導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，采用數(shù)字化處理手段，使用少量體表電極(4～5個(gè))組成兩條心電采樣通道，推導(dǎo)出胸前V1～V9、V3R～V5R共12個(gè)同步心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，與前述的6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)組成同步18導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。

實(shí)現(xiàn)方法：① 設(shè)置若干個(gè)胸前的固定位置電極，如V1、V2、V5、V9、V5R；② 以V2、V9連線為Z軸，V5、V5R連線為X軸，建立兩條同步心電采樣通道；③ 參照肢體導(dǎo)聯(lián)Y軸作三條相互垂直的軸，用數(shù)學(xué)方法計(jì)算心臟“0”電位；④ 以胸前各固定位置電極與心臟“0”電位形成的角度、系數(shù)為基礎(chǔ)，一次計(jì)算出相鄰導(dǎo)聯(lián)電極虛擬位置和心臟“0”電位相對(duì)角度位置和放大系數(shù)。

2.1 具體步驟

步驟1：基于Wilson導(dǎo)聯(lián)體系計(jì)算胸前12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，包括如下步驟，以右肩窩電極位置及左肋下電極位置為Y軸，以V5電極位置和V5R電極位置連線為X軸，以V2電極位置和V9電極位置連線為Z軸，構(gòu)建三維線性空間；采用數(shù)學(xué)方式計(jì)算心臟“0”電位；以上述X軸、Z軸以及兩條肢體導(dǎo)聯(lián)采樣通道組成4條同步心電圖通道，推算出胸前各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸角度和放大系數(shù)，模擬出胸前12導(dǎo)聯(lián)全信息。

步驟2：基于Wilson導(dǎo)聯(lián)體系推算肢體6導(dǎo)聯(lián)體系。

步驟3：將胸前12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖聯(lián)合肢體6導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，重建18導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖體系。

2.2 基于Wilson導(dǎo)聯(lián)體系推算肢體6導(dǎo)聯(lián)體系

采用以下兩種方式之一：① 分別在左右肩窩和左側(cè)肋緣下放置電極，左右肩窩為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，右肩至左肋緣下為Ⅱ?qū)?lián)，推導(dǎo)出Ⅲ、aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)，構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；② 采用推算出的胸前各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸角度和放大系數(shù)，進(jìn)而推算出肢體導(dǎo)聯(lián)信息。

2.3 胸前各個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸角度和放大系數(shù)推算步驟

根據(jù)胸前各導(dǎo)聯(lián)相對(duì)體表位置，胸前其他導(dǎo)聯(lián)分別以多個(gè)固定電極位置角度為參照角度向一定方向推算出各虛擬導(dǎo)聯(lián)軸相應(yīng)角度和放大系數(shù)，包括：胸前導(dǎo)聯(lián)V3在固定電極V2基礎(chǔ)上向左推20°～25°，為+60°～+65°，其中，V2為+90°；胸前導(dǎo)聯(lián)V4R在固定電極V5R約+150°～+160°基礎(chǔ)上向左推20°～25°，為+130°～+140°。

3 18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在臨床上的應(yīng)用價(jià)值探討

心肌缺血性疾病導(dǎo)致的缺血、損傷、壞死引起的心電圖ST-T改變及急性心肌梗死的壞死性Q波等改變，在心血管病臨床上非常常見(jiàn)。心血管疾病，尤其是急性心肌梗死引起的心源性猝死的發(fā)生率始終名列榜首，并且大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示近年來(lái)有逐漸增高趨勢(shì)，這一點(diǎn)始終引起醫(yī)學(xué)界的高度重視；因此對(duì)心肌缺血性疾病，尤其是在急性心肌梗死早期，進(jìn)行及時(shí)有效的檢測(cè)、加強(qiáng)早期預(yù)警、實(shí)施干預(yù)性治療、降低高危患者死亡率，在心血管病臨床上就顯得非常迫切。

心電圖上提示的缺血、損傷、壞死的嚴(yán)重程度，發(fā)生部位及波及范圍，主要取決于發(fā)生阻塞的冠狀動(dòng)脈所屬支的狀況。心肌缺血、損傷、壞死引起的心電圖改變，在時(shí)間性、特征性上是有明顯特點(diǎn)和規(guī)律可循的，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期提示預(yù)警性診斷和早期處置，在心血管臨床和急救醫(yī)學(xué)上有著極其重要的意義。

21世紀(jì)以來(lái)，快速發(fā)展起來(lái)的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖體系有效解決了左心室的前壁、側(cè)壁、下壁和間隔部位心肌缺血的檢測(cè)問(wèn)題，并且以大量冠狀動(dòng)脈造影作為對(duì)比依據(jù)，大大推動(dòng)了動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)在缺血性心臟病領(lǐng)域上的廣泛應(yīng)用[3]。但是，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖仍存在著無(wú)法覆蓋左心室正后壁和右心室的問(wèn)題，成為無(wú)法同步檢測(cè)的盲區(qū)。

冠狀動(dòng)脈由左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈組成，左心室的正后壁主要由右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)或左冠狀動(dòng)脈的回旋支(左優(yōu)勢(shì)型)供血[4]；而右心室供血主要由右冠狀動(dòng)脈的右心支，仍有少數(shù)患者的右心室前壁心肌由左前降支供血。這兩個(gè)部位發(fā)生的心肌梗死在臨床上常有以下特點(diǎn)：

(1) 右心室和左心室正后壁心肌梗死很少以單獨(dú)部位形式出現(xiàn)，如右心室心肌梗死常常合并左心室下壁心肌梗死，有時(shí)也和左心室前壁心肌梗死合并出現(xiàn)，而左心室正后壁多合并下壁心肌梗死，但同時(shí)合并左心室前壁心肌梗死的情況在臨床實(shí)際病例中也能見(jiàn)到。

(2) 這兩個(gè)部位的臨床發(fā)病率較高，但用一般的常規(guī)方法卻難以檢查出來(lái)。

(3) 左心室正后壁和右心室的心肌梗死常有發(fā)病早、發(fā)病快和持續(xù)時(shí)間較前壁(前降支供血)等部位短的特點(diǎn)，僅用常規(guī)手段檢測(cè)常會(huì)給臨床準(zhǔn)確判斷缺血部位、范圍、程度帶來(lái)困難。

(4) 合并部位組合出現(xiàn)的心肌梗死，常提示為該部位心肌供血的血管阻塞程度和范圍，相對(duì)于心肌梗死較單一部位更嚴(yán)重，更應(yīng)引起臨床重視。

鑒于以上原因，若以12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，常常會(huì)給右心室及左心室后壁這兩個(gè)部位的心電圖情況觀察、及時(shí)檢測(cè)帶來(lái)一定困難。

以正后壁心肌梗死為例：傳統(tǒng)的后壁心肌梗死在臨床上一般認(rèn)為，單純的正后壁梗死發(fā)生概率很低，多合并下壁梗死同時(shí)出現(xiàn)，但也可見(jiàn)到合并前壁梗死病例，過(guò)去一般采用Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)的心電圖改變確定診斷;根據(jù)Perloff提出正后壁心肌梗死的異常Q波及倒置T波，可以反映在胸前導(dǎo)聯(lián)V1及V2，表現(xiàn)為Rs及T波高聳，這正是正后壁心肌梗死的心電圖“倒影”[5]，此時(shí)若同時(shí)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，則可以同步直接記錄到V7～V9導(dǎo)聯(lián)心肌梗死特征性心電圖改變，這一點(diǎn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是無(wú)法做到的；而V1、V3導(dǎo)聯(lián)心電圖改變則需在充分發(fā)展期才能反映出來(lái)，因此臨床醫(yī)生常在12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖外加做V7～V9三個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合分析，以期對(duì)后壁范疇的下壁、正后壁、側(cè)后壁等部位心肌損傷情況進(jìn)行分析，但是這種做法在動(dòng)態(tài)心電圖上是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

再以右心室心肌梗死為例：從前認(rèn)為，單純的前壁心肌梗死很少并發(fā)右心室梗死，根據(jù)郭繼鴻教授主編的《心電圖學(xué)》[4]一書中所提及的一組107例尸檢結(jié)果表明：右心室受累與前壁和下壁(包括后壁梗死)同時(shí)發(fā)生的概率相等，右心室梗死比較常見(jiàn)。由于右心室壁比左心室壁薄、電位低，發(fā)生梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)不典型，且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)其無(wú)定位意義，因此，右心室梗死在臨床上容易漏診[6]。由于右心室心肌供血也主要起源于右冠狀動(dòng)脈的右心室支，少數(shù)患者的右心室前壁可由左冠狀動(dòng)脈前降支供血，因此右心室梗死常同時(shí)合并有左室下、后壁梗死。從病理生理角度講，右心室梗死發(fā)病時(shí)心電圖特征性表現(xiàn)不典型，往往有出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，為了確診，在臨床上常用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，再加做V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)方法進(jìn)行解決，因此一般情況下無(wú)法同步記錄到和12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的改變，更無(wú)法在12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖上實(shí)現(xiàn)。

又比如：不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛在臨床上常有發(fā)病突然、持續(xù)時(shí)間短(有時(shí)僅持續(xù)數(shù)分鐘)的特點(diǎn)，若無(wú)法對(duì)右心室和左心室正后壁與心肌其他部位心電圖情況同步進(jìn)行心電圖檢測(cè)，則很可能會(huì)影響對(duì)患者心肌病變范圍和病情嚴(yán)重程度的正確判斷。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用價(jià)值在于：① 涵蓋12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖所有信息；② 同步顯示含左心室后壁、右心室在內(nèi)的幾乎所有部位的心電信號(hào)；③ 全面檢測(cè)心肌缺血情況，提高臨床心肌缺血性疾病的檢出率，從而預(yù)測(cè)病變血管所在部位。

本系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系并進(jìn)行了擴(kuò)展，產(chǎn)生同步18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。我們將其波形和同類型的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行比較，運(yùn)用同種操作方法進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖比對(duì)，波形符合率基本一致；而與18導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖比較，由于采用的導(dǎo)聯(lián)體系不同(靜態(tài)采用Wilson導(dǎo)聯(lián)體系)，心電波形在個(gè)別導(dǎo)聯(lián)有波幅上的差異。

4 典型病例

病例1：患者女，77歲，冠心病、陳舊性心肌梗死。圖1示竇性心律，心率93 次/min。Ⅰ、Ⅱ、V5～V9導(dǎo)聯(lián)QRS波群QS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深寬q波，q波寬度≥0.04 s，上述導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓型或水平型抬高0.15 mV，aVR、V1～V4、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.2 mV。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，陳舊性前側(cè)壁、后壁及下壁心肌梗死。

圖1 病例1心電圖

病例2：患者男，68歲，因患心肌梗死一周進(jìn)行檢查。竇性心律，心率63 次/min。V1～V5、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大、較深的q波，上述導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背型抬高0.1～0.2 mV，而對(duì)應(yīng)Ⅰ、aVL、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1 mV，伴有T波倒置(圖2)。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，急性前間壁、前壁及右室心肌梗死。

病例3：患者男，66歲，因心前區(qū)痛伴胸部憋悶入院。心絞痛，心率60 次/min，P-R間期160 ms；R1、R2的P-QRS-T波群為正常心搏，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型；R3～R8的QRS波群寬大，>120 ms，QRS波群在V1～V3，V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV，Ⅰ、aVL、V4～V9導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10～0.15 mV；Ⅰ、aVL、V4～V9導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置(圖3)。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律，間歇性完全性左束支阻滯，急性前壁及右心室損傷型ST段抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

病例4： 患者男，47歲。竇性心律，病理性Q波，ST-T呈異常動(dòng)態(tài)改變 ，ST 段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R呈弓背抬高≥0.10 mV，T波倒置(圖4)。

18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷：符合急性下壁、前壁和右心室心肌梗死的心電圖改變。

圖2 病例2心電圖

圖3 病例3心電圖

本系統(tǒng)采用Kernel Kiss算法分析系統(tǒng)，通過(guò)軟硬件結(jié)合的分析方式，大大加快了數(shù)據(jù)下載速度;獨(dú)有的全導(dǎo)聯(lián)預(yù)分析方式，可自動(dòng)過(guò)濾無(wú)信號(hào)及干擾導(dǎo)聯(lián)，使自動(dòng)分析的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，也大幅縮短人工編輯時(shí)間。通過(guò)全模板疊加、全導(dǎo)聯(lián)重聚合、聚類模板調(diào)節(jié)、心搏智能識(shí)別等一系列分析工具，展現(xiàn)出全新的動(dòng)態(tài)心電分析流程。全面的高級(jí)功能搭配系統(tǒng)計(jì)算的速度，為臨床提供真實(shí)可靠的結(jié)果。智能自動(dòng)出結(jié)論，完善了提高工作效率的整體化流程。從數(shù)據(jù)回放、預(yù)分析，直到報(bào)告出具，各個(gè)環(huán)節(jié)均為提高效率而設(shè)計(jì)。

圖4 病例4心電圖

5 結(jié)論

(1) 18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖最大的特點(diǎn)是同步描記的18導(dǎo)聯(lián)心電圖包含常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)和新增加的V3R～V5R及V7～V96個(gè)導(dǎo)聯(lián)，全面覆蓋了包含左右房室心肌全面心電活動(dòng)檢測(cè)，可以有效檢測(cè)到常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)難以檢查的左心室正后壁和右心室情況，對(duì)這些部位心肌出現(xiàn)的缺血、損傷甚至壞死樣心電圖改變的檢測(cè)有重要意義。因此可以說(shuō)，18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可以全面檢測(cè)各部位缺血、損傷、壞死情況，有效提高心肌缺血情況的檢出率。

(2) 該儀器根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Wilson及Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系設(shè)計(jì)，符合當(dāng)今臨床使用習(xí)慣。經(jīng)大量臨床驗(yàn)證使用和測(cè)試，所產(chǎn)生圖形與傳統(tǒng)方法采集的常規(guī)心電圖基本相同，失真度小到可忽略不計(jì)，基本符合臨床使用標(biāo)準(zhǔn)。

(3) 該儀器用少數(shù)體表電極描記出多導(dǎo)聯(lián)心電圖，有方便使用、減少患者不適和節(jié)約耗材的優(yōu)點(diǎn)。

(4) 少量的體表電極、少量的同步心電圖通道引導(dǎo)出大量有效心電數(shù)據(jù)，為遠(yuǎn)程心電數(shù)據(jù)傳輸打下了很好的基礎(chǔ)。

(5) 18導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖將成為心血管病臨床上繼12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖后又一種重要檢測(cè)方法，是對(duì)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心肌缺血性疾病盲區(qū)的有效補(bǔ)充。

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