劉善善, 李家樹, 史家欣, 田麗梅, 劉 菁, 陳亞男

(連云港市第一人民醫(yī)院, 江蘇 連云港 222002)

近年來，抗菌藥物的不合理使用和細(xì)菌耐藥性問題已經(jīng)成為全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。合理使用抗菌藥物在一定程度上不僅可控制感染，還可減少藥物耐藥性和抗菌藥物引起的不良反應(yīng)[2-3]，而合理使用抗菌藥物的前提是及時(shí)、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)[4]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也指出：對于感染性疾病患者，應(yīng)盡早查明感染源，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。研究[5-6]也表明，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物進(jìn)行針對性的治療可取得良好療效，延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布文件明確規(guī)定：接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于 50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物的住院患者，抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于 80%。但近年來國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道醫(yī)院住院患者使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率為 16.30%～40.90%。目前國內(nèi)關(guān)于如何提高治療性抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢及效果評(píng)價(jià)的研究較少。本研究旨在通過采取綜合干預(yù)措施對住院患者治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率進(jìn)行研究，為進(jìn)一步提高住院患者治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率，規(guī)范抗菌藥物合理使用提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象 2014年8月—2016年9月某院所有治療性使用抗菌藥物的住院患者為研究對象。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》，該院微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的送檢范圍為：無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查、合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)，血液真菌G實(shí)驗(yàn)、抗肺炎支原體抗體、降鈣素原。2014年8月—2015年8月為干預(yù)前組，2015年9月開始實(shí)施綜合干預(yù)措施，2015年9月—2016年9月為干預(yù)后組。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 設(shè)定微生物標(biāo)本送檢率指標(biāo)體系 根據(jù)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，總結(jié)分析全院及重點(diǎn)部門(重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷科、 觀察病區(qū)等)近兩年治療性使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢情況，討論并分別設(shè)定全院及各重點(diǎn)科室限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率的目標(biāo)值。見表1。

表1治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率目標(biāo)值(%)

Table1Target value of microbiological specimen submission rates before therapeutic use of antimicrobial agents (%)

科室總體限制級(jí)特殊級(jí)重癥監(jiān)護(hù)病房808090神經(jīng)外科656590神經(jīng)內(nèi)科455585呼吸內(nèi)科808090新生兒科959595燒傷整形科305080胃腸外科305080創(chuàng)傷骨科305080觀察病區(qū)555595全院505885

1.2.2 將微生物標(biāo)本送檢指標(biāo)納入醫(yī)院感染質(zhì)量量化考核管理 根據(jù)制定的精細(xì)化微生物標(biāo)本送檢標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)，感染管理科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核并進(jìn)行全院公示，考核結(jié)果不僅與科室績效掛鉤，同時(shí)作為科主任及醫(yī)院感染監(jiān)控(簡稱感控)兼職醫(yī)生考評(píng)的重要參考指標(biāo)。

1.2.3 利用信息化方式進(jìn)行干預(yù) 經(jīng)醫(yī)院合理用藥會(huì)議討論，結(jié)合臨床實(shí)際情況，對抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢采取信息化手段進(jìn)行干預(yù)，即抗菌藥物使用前7 d內(nèi)未進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢，系統(tǒng)將彈出對話框提醒醫(yī)生需進(jìn)行微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢，同時(shí)對可送檢的范圍進(jìn)行提示。為限制特殊級(jí)抗菌藥物不合理醫(yī)囑的下達(dá)，對特殊級(jí)抗菌藥物進(jìn)行強(qiáng)制送檢規(guī)定，7 d內(nèi)如果無微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢，則醫(yī)生無法開具特殊級(jí)抗菌藥物。

1.2.4 開展病原學(xué)送檢相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 開展多種形式的培訓(xùn)：(1)感染管理科對感控兼職人員進(jìn)行微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)、送檢范圍以及考核管理規(guī)定等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，感控兼職醫(yī)生組織科內(nèi)二次培訓(xùn)；(2)對微生物標(biāo)本送檢率較低的科室，感染管理科采取互動(dòng)式入科培訓(xùn)的方式進(jìn)行指導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢范圍及要求等；(3)開展全員宣傳教育，通過下發(fā)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢相關(guān)宣傳材料、專題講座、醫(yī)院感染查房等方式，將微生物檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范送檢的理念逐步強(qiáng)化，提高臨床醫(yī)生抗菌藥物治療使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢意識(shí)。

1.2.5 強(qiáng)化信息反饋與溝通 通過每月將全院各病區(qū)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢情況進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)公示和發(fā)送至科主任及感控醫(yī)生、每月合理用藥會(huì)議反饋、每季度信息簡報(bào)等方式進(jìn)行反饋，同時(shí)感染管理科每月對尚未達(dá)標(biāo)的科室下發(fā)整改通知單，指導(dǎo)臨床科室制定改進(jìn)措施。

1.3 評(píng)價(jià)方法 利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，選擇以下指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)總體、限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率；(2)重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科等重點(diǎn)科室治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率；(3)不同微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢構(gòu)成情況；(4)血培養(yǎng)陽性率；(5)醫(yī)院感染漏報(bào)率；(6)抗菌藥物使用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 全院治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率 干預(yù)前全院治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率為42.21%，干預(yù)后為53.54%；其中限制級(jí)干預(yù)前為45.19%，干預(yù)后為55.68%；特殊使用級(jí)干預(yù)前為74.71%，干預(yù)后為89.70%；三組干預(yù)后微生物標(biāo)本送檢率均較干預(yù)前提高(均P<0.001)。見表2。

2.2 重點(diǎn)科室治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率

2.2.1 總體治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率 實(shí)施干預(yù)后除胃腸外科、創(chuàng)傷骨科外，其他科室均達(dá)到了醫(yī)院設(shè)定的微生物標(biāo)本送檢率的要求；但胃腸外科、創(chuàng)傷骨科分別由干預(yù)前的5.46%、11.67%提高至干預(yù)后的11.66%、29.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；新生兒科、呼吸內(nèi)科治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表2干預(yù)前后治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率比較(%)

Table2Microbiological specimen submission rates prior to therapeutic antimicrobial use before and after intervention(%)

抗菌藥物使用干預(yù)前干預(yù)后χ2P總體42.21(11263/26681)53.54(14455/26997)690.00<0.001限制級(jí)45.19(9887/21877)55.68(12655/22730)489.96<0.001特殊級(jí)74.71(2168/2902)89.70(2997/3341)244.49<0.001

表3各重點(diǎn)科室干預(yù)前后治療性使用抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率比較(%)

Table3Microbiological specimen submission rates prior to therapeutic antimicrobial use in key departments(%)

重點(diǎn)科室干預(yù)前干預(yù)后χ2P胃腸外科5.4611.6623.5<0.001創(chuàng)傷骨科11.6729.4514.74<0.001燒傷整形科13.8946.8167.1<0.001神經(jīng)外科二病區(qū)55.0075.8214.09<0.001神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)29.9556.3061.49<0.001重癥監(jiān)護(hù)病房65.1282.3527.70<0.001新生兒科98.9699.532.360.13呼吸內(nèi)科81.9985.073.650.06觀察病區(qū)43.5462.65159.36<0.001

2.2.2 限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率 干預(yù)后限制級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率除胃腸外科(10.83%)、創(chuàng)傷骨科(38.57%)外均達(dá)到了醫(yī)院設(shè)定的微生物標(biāo)本送檢率的要求；除新生兒科、呼吸內(nèi)科外，其他科室限制級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。干預(yù)后特殊級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率除胃腸外科(78.65%)、燒傷科(78.00%)外，均達(dá)到了醫(yī)院設(shè)定的微生物標(biāo)本送檢率的要求；觀察病區(qū)、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科二病區(qū)、新生兒科送檢率雖然較干預(yù)前有提高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4重點(diǎn)科室干預(yù)前后限制級(jí)、特殊級(jí)治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率比較(%)

Table4Microbiological specimen submission rates in key departments prior to restricted and special antimicrobial therapy before and after intervention(%)

科室限制級(jí)干預(yù)前干預(yù)后χ2P特殊級(jí)干預(yù)前干預(yù)后χ2P胃腸外科5.1310.8320.02<0.00137.9778.6528.74<0.001創(chuàng)傷骨科17.9838.5716.85<0.00195.2497.140.001.000燒傷整形科24.5354.5932.03<0.00130.0078.0046.38<0.001神經(jīng)外科二病區(qū)26.8077.1274.82<0.00187.8098.282.970.090神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)36.9162.5047.12<0.00174.0095.3111.96<0.001重癥監(jiān)護(hù)病房64.5481.9224.78<0.00187.7896.138.53<0.001新生兒科98.9899.501.870.17098.15100.001.870.170呼吸內(nèi)科81.8784.742.840.09089.7095.328.60<0.001觀察病區(qū)45.1065.6531.72<0.00188.5794.590.2480.620

2.3 不同微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢構(gòu)成情況 干預(yù)前治療性使用抗菌藥物患者共送檢標(biāo)本11 263份，其中痰培養(yǎng)標(biāo)本4 791份(42.54%)，血培養(yǎng)標(biāo)本3 419 份(30.35%)；干預(yù)后治療性使用抗菌藥物患者共送檢標(biāo)本14 455份，其中痰培養(yǎng)標(biāo)本5 787份(40.03%)，血培養(yǎng)標(biāo)本 4 783份( 33.09%)；干預(yù)前后痰培養(yǎng)標(biāo)本、血培養(yǎng)標(biāo)本構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為16.38、21.77，均P<0.001)。

2.4 微生物培養(yǎng)陽性率比較 干預(yù)前所有細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為21.31%(5 610/26 321)，干預(yù)后為17.23%(4 799/27 851)，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=145.32，P<0.001)；干預(yù)前血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為7.90%(643/8 137)，干預(yù)后為8.09%(668/ 8 262)，干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P>0.05)。

2.5 醫(yī)院感染漏報(bào)率及抗菌藥物使用率的變化 醫(yī)院感染漏報(bào)率干預(yù)前為13.56%(231/1 704)，干預(yù)后為10.98%(184/1 676)，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.21，P=0.02)?？咕幬锸褂寐矢深A(yù)前為57.36%(4 290/74 797)，干預(yù)后為54.47%(42 293/77 638)，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=129.06，P=0.00)。

3討論

臨床病原微生物檢測是抗菌藥物合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的重要保障，對感染性疾病的診治具有重要意義[9]。加強(qiáng)微生物標(biāo)本的送檢是近幾年《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》的重要內(nèi)容，也是規(guī)范抗菌藥物合理使用的主要內(nèi)容之一[10]。因此，通過各種方法提高臨床醫(yī)生治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢意識(shí)，不斷提高送檢率，是臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物和成功控制感染的前提[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后全院住院患者總體、限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率由干預(yù)前42.21%、45.19%、 74.71% ，提高至53.54%、55.68%、89.70%，這與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果接近。但是與本研究中限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率較設(shè)定值還有一定的差距，提示下一步需要更加關(guān)注如何采取有效措施提高限制級(jí)抗菌藥物治療性使用前微生物標(biāo)本送檢率。

通過綜合干預(yù)，設(shè)定的重點(diǎn)科室(重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷整形科、神經(jīng)外科等)的送檢指標(biāo)，除創(chuàng)傷骨科、胃腸外科、燒傷整形科未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)外，其余科室均達(dá)標(biāo)，可能與這幾個(gè)科室收治患者多為急診患者，來不及進(jìn)行送檢或者患者不配合、標(biāo)本采集不方便、醫(yī)生執(zhí)行力差等因素有關(guān)。另一方面，由于這幾個(gè)科室治療性使用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率的基礎(chǔ)值較低，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)存在一定的困難，需要循序漸進(jìn)，同時(shí)也提示對這些科室應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定更加符合其自身特點(diǎn)的目標(biāo)值，采取科學(xué)的管理方法，進(jìn)一步提高微生物標(biāo)本送檢率。

目前國內(nèi)外專家都呼吁提高標(biāo)本送檢質(zhì)量，尤其要加大無菌部位標(biāo)本的送檢比例，為此，針對送檢率的提升，本研究從送檢標(biāo)本構(gòu)成比變化角度開展了分析，結(jié)果顯示干預(yù)后較干預(yù)前痰標(biāo)本送檢的比例有所降低，血標(biāo)本的送檢比例有所提高。提示通過綜合干預(yù)措施，不僅各級(jí)別送檢率得到提高，并且血標(biāo)本的送檢比例也有所提高。血培養(yǎng)為臨床醫(yī)生的臨床診斷提供一定的依據(jù)，但是由于患者入院前多有感染的存在，在外院多有抗菌藥物使用史，加上血標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)、標(biāo)本的運(yùn)送質(zhì)量等問題，血培養(yǎng)陽性率干預(yù)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也表明血培養(yǎng)標(biāo)本占總標(biāo)本的構(gòu)成比還有待進(jìn)一步優(yōu)化。通過一定的措施引導(dǎo)臨床醫(yī)生采集有意義的臨床標(biāo)本，關(guān)注標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)等措施不斷提高標(biāo)本質(zhì)量，提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，真正為臨床提高準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷依據(jù)。

病原學(xué)診斷是感染診斷的核心內(nèi)容，也是合理選用抗菌藥物的依據(jù)[12]。本研究觀察了醫(yī)院感染漏報(bào)率指標(biāo)間接反映提高送檢率對醫(yī)院感染診斷的影響，研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染漏報(bào)率由干預(yù)前的13.56%下降至干預(yù)后的10.98%，表明通過綜合干預(yù)措施不僅提高了微生物標(biāo)本送檢率，同時(shí)送檢率的提高為醫(yī)院感染診斷提供了一定的病原學(xué)依據(jù)。

抗菌藥物管理涉及臨床各科室，管理人員基數(shù)較大，需要各科室的高度重視和積極配合[15]。臨床醫(yī)生應(yīng)通過提高微生物標(biāo)本送檢率，根據(jù)微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，增加抗感染的目標(biāo)性。病原微生物檢測與藥敏鑒定試驗(yàn)在選擇抗菌藥物使用種類中為臨床提供了參考性，大致可以指導(dǎo)臨床個(gè)體化抗感染治療，是臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ)[16]。為此，本研究進(jìn)一步觀察了抗菌藥物使用率，結(jié)果顯示，抗菌藥物使用率由干預(yù)前的57.36%下降至干預(yù)后的54.47%，符合《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，同時(shí)該院抗菌藥物使用率與陜西省醫(yī)院抗菌藥物使用率[17]相對持平，但較2012年全國38.4%的平均水平[18]高，可能與醫(yī)院級(jí)別及收治病種等有關(guān)。

綜上所述，通過實(shí)施綜合干預(yù)措施，微生物標(biāo)本送檢率得到了提高，醫(yī)院感染漏報(bào)率、抗菌藥物使用率有所降低，但是血培養(yǎng)比例有待進(jìn)一步提高，如何提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率尤其是血培養(yǎng)陽性率是下一步研究的重點(diǎn)。

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