譚善娟, 李 玲,邱 蔓,張 磊,曲 彥,呂維紅

(青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266071)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)在醫(yī)院內(nèi)的迅速傳播已成為威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。因MDROs感染具有復(fù)雜性和難治性等特點(diǎn)，可以導(dǎo)致病死率和發(fā)病率升高，患者住院費(fèi)用增加，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院感染MDROs集中的主要科室，有呈逐年增加的趨勢(shì)[2-3]，因此，控制ICU MDROs 醫(yī)院感染顯得尤為重要。本研究通過(guò)將多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team, MDT)聯(lián)合集束化管理用于某三甲綜合性醫(yī)院ICU MDROs感染的防控，以降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年12月某院ICU住院的1 904例患者為研究對(duì)象。該院為三級(jí)甲等醫(yī)院，2016年出院56 807人次，門(mén)診量1 218 989人次，ICU實(shí)際開(kāi)放床位20張。自2014年1月開(kāi)始將MDT聯(lián)合集束化管理用于本院ICU MDROs感染的防控，并在實(shí)施1年后進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)實(shí)施前(2013年)、實(shí)施后(2014年)和持續(xù)改進(jìn)后(2015年)所有患者送檢標(biāo)本的MDROs檢出情況進(jìn)行整理并分析。

1.2 菌株分離與鑒定 全部送檢標(biāo)本根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、分離，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌菌種，同時(shí)用AST-GN16藥敏卡進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，排除同一患者相同部位標(biāo)本分離的重復(fù)菌株。

1.3 MDT與集束化管理 建立MDROs的MDT管理小組，從風(fēng)險(xiǎn)防范的角度分析MDROs感染防控中存在的問(wèn)題，并查閱相關(guān)資料，提出集束化干預(yù)措施，并對(duì)ICU所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集束化干預(yù)措施相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)教育，實(shí)施過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。(1)MDT小組：建立由醫(yī)療分管院長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理科、ICU、微生物室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、臨床藥師及其他相關(guān)部門(mén)共同參與的MDT管理小組。各部門(mén)明確職責(zé)分工，充分發(fā)揮各專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)MDROs防控進(jìn)行環(huán)節(jié)把關(guān)、全程控制、持續(xù)改進(jìn)。工作實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院感染管理科起到橋梁作用，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)信息，聯(lián)合各部門(mén)及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)方案。(2)參考《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《美國(guó)HICPAC醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南》及相關(guān)資料制定集束化管理措施，并及時(shí)評(píng)價(jià)效果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[4-5]，包括加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)和保潔人員MDROs感染相關(guān)知識(shí)的宣傳與培訓(xùn)，加強(qiáng)病原微生物標(biāo)本采集與運(yùn)送過(guò)程的控制，提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，檢查與指導(dǎo)抗菌藥物使用，落實(shí)消毒隔離措施，對(duì)病房?jī)?nèi)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行消毒管理與質(zhì)量控制，評(píng)價(jià)侵入性操作的必要性，保護(hù)危重及侵入性操作等易感患者，篩查與隔離MDROs感染患者，監(jiān)測(cè)醫(yī)院不同細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)變化規(guī)律等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義 醫(yī)院感染病例嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。MDROs主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，也包括泛耐藥(extensively drug-resistant, XDR)和全耐藥(pandrug resistant,PDR)，臨床常見(jiàn)的MDROs包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌(如肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR/PDR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等[5]。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察MDT聯(lián)合集束化管理實(shí)施前、實(shí)施中和實(shí)施后ICU患者M(jìn)DROs感染率、檢出率與構(gòu)成比。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 MDROs結(jié)果從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取，并采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，定性資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 一般情況 實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者一般臨床資料中性別、年齡各組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者一般情況比較

Table1Comparison of general condition of ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

組別性別(例)男女年齡(歲)實(shí)施前21310271.52±16.81實(shí)施后17611169.14±17.40持續(xù)改進(jìn)后1697571.91±16.00χ24.3182.225P0.1150.109

2.2 ICU患者M(jìn)DROs感染率 實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者中MDROs感染率有降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.030，P<0.001)，其中MDROs社區(qū)感染感染率連續(xù)3年變化不大，醫(yī)院感染感染率連續(xù)3年持續(xù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.003，P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 ICU患者M(jìn)DROs檢出率與構(gòu)成比 實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者M(jìn)DROs總檢出率有降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.284，P<0.001),但MRSA檢出率有上升的趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU 主要MDROs為鮑曼不動(dòng)桿菌。見(jiàn)表4。

表2 2013—2015年ICU患者M(jìn)DROs感染率及日感染率

表3實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者M(jìn)DROs檢出情況(%)

Table3Isolation of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement (%)

MDROs實(shí)施前實(shí)施后持續(xù)改進(jìn)后MDR/PDR-AB87.88(58/66)91.67(66/72)58.49(31/53)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌78.13(25/32)85.71(18/21)65.63(21/32)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌75.76(50/66)62.50(15/24)33.33(10/30)MDR/PDR-PA45.45(15/33)28.00(7/25)21.86(7/32)MRSA27.78(5/18)57.89(11/19)77.78(7/9)其他耐藥菌4.17(1/24)0.00(0/23)4.55(1/22)合計(jì)64.44(154/239)63.59(117/184)43.26(77/178)

表4實(shí)施前、實(shí)施后和持續(xù)改進(jìn)后ICU患者檢出MDROs構(gòu)成情況

Table4Constituent of MDROs in ICU patients before implementation, after implementation, and after continuous improvement

MDROs實(shí)施前株數(shù)構(gòu)成比(%)實(shí)施后株數(shù)構(gòu)成比(%)持續(xù)改進(jìn)后株數(shù)構(gòu)成比(%)合計(jì)株數(shù)構(gòu)成比(%)MDR/PDR-AB5837.666656.413140.2615544.54產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌5032.471512.821012.997521.55產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌2516.231815.392127.276418.39MDR/PDR-PA159.7475.9879.09298.33MRSA53.25119.4079.09236.61其他耐藥菌10.6500.0011.3020.58合計(jì)154100.00117100.0077100.00348100.00

3討論

細(xì)菌耐藥是全球公共衛(wèi)生界普遍關(guān)注的問(wèn)題。我國(guó)受各級(jí)醫(yī)院管理水平、基礎(chǔ)設(shè)施、相關(guān)理論與技術(shù)能力的限制，MDROs感染已經(jīng)嚴(yán)重威脅到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[6]。目前，國(guó)內(nèi)公認(rèn)的應(yīng)對(duì)MDROs傳播和增加的重點(diǎn)在“防”與“控”，而對(duì)普通敏感細(xì)菌感染，則應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)有效地抗感染治療，以降低MDROs感染的發(fā)生率[7]。MDT即多學(xué)科協(xié)作，是近幾年國(guó)際上比較常用的醫(yī)學(xué)管理模式，為醫(yī)療模式、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理帶來(lái)了新思路[8]。集束化理念是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),國(guó)外2006年已將集束化用于提升ICU患者安全與醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。本研究將MDT聯(lián)合集束化管理用于加強(qiáng)對(duì)ICU MDROs的傳染源、傳播途徑和易感患者的管理，及時(shí)有效的控制敏感菌發(fā)展為MDROs，降低醫(yī)院ICU患者M(jìn)DROs的感染率與檢出率。

MDROs的產(chǎn)生和傳播與多種因素密切相關(guān)，積極預(yù)防和控制MDROs的產(chǎn)生和傳播對(duì)于耐藥菌的產(chǎn)生與蔓延有著重要的意義。研究[11-12]表明，手衛(wèi)生、接觸隔離、細(xì)菌耐藥菌篩查、保持環(huán)境清潔、抗菌藥物管理、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐藥菌流行病學(xué)趨勢(shì)及防控方面的培訓(xùn)等措施可以降低多種MDROs感染的發(fā)生率，從而達(dá)到預(yù)防及控制的目的。本組結(jié)果顯示，經(jīng)MDT聯(lián)合集束化管理后，醫(yī)院ICU患者M(jìn)DROs的感染率與檢出率均下降，2015年本院ICU患者M(jìn)DROs的感染率降低至12.01%，檢出率降低至43.26%，均低于國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院水平[13-14]。本研究中社區(qū)獲得性MDROs感染率連續(xù)3年變化不大，而醫(yī)院獲得性MDROs感染率呈降低趨勢(shì)，說(shuō)明實(shí)施的MDT模式聯(lián)合集束化管理對(duì)本院ICU患者M(jìn)DROs感染防控的有效性。本組研究顯示，MDR/PDR -AB的檢出率、及其在MDROs的構(gòu)成比均較高。鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，在醫(yī)院尤其是ICU環(huán)境中廣泛分布且存活時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)多種抗菌藥物具有天然耐藥性，且隨著碳青霉素類(lèi)抗生素的廣泛應(yīng)用，MDROs感染日趨嚴(yán)重，給ICU抗菌藥物的選擇帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，目前已引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[15-17]。此外，本研究中MRSA檢出率連續(xù)3年有上升趨勢(shì)，主要是因?yàn)闄z出的MRSA多為社區(qū)感染。

綜上所述，MDT聯(lián)合集束化管理有助于降低ICU MDROs感染率和檢出率，從而可以保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，在ICU患者M(jìn)DROs感染的防控方面有很大的利用空間。

[1] Günther F, Kaiser SJ, Fries T, et al. Susceptibility of multidrug resistant clinical pathogens to a chlorhexidine formulation[J]. J Prev Med Hyg, 2015, 56(4): E176-E179.

[2] 李嬌.綜合 ICU多重耐藥菌院內(nèi)傳播的預(yù)警模式構(gòu)建及分析[D].山西：山西醫(yī)科大學(xué), 2016.

[3] Nelson MU, Bizzarro MJ, Dembry LM, et al. One size does not fit all: why universal decolonization strategies to prevent methicillin-resistantStaphylococcusaureuscolonization and infection in adult intensive care units may be inappropriate for neonatal intensive care units[J]. J Perinatol, 2014, 34(9): 653-655.

[4] Gao F, Wu YY, Zou JN, et al. Impact of a bundle on prevention and control of healthcare-associated infections in intensive care unit[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2015, 35(2): 283-290.

[5] 黃勛，鄧子德，倪語(yǔ)星，等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[6] 葛芳，黃麗晴，毛美琴.多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素與防控措施[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2017，34(3):292-294.

[7] 楊繼勇, 劉杰, 韓黎. 細(xì)菌耐藥現(xiàn)象多側(cè)面解讀與理解[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(1):238-240.

[8] 王媛媛, 孫穎, 林錦彥, 等. 多學(xué)科協(xié)作提高健康管理質(zhì)量控制水平的研究[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2015, 9(4):316-317.

[9] Aboelela SW, Stone PW, Larson EL. Effectiveness of bundled behavioural interventions to control healthcare-associated infections: a systematic review of the literature[J]. J Hosp Infect, 2007, 66(2): 101-108.

[10] Winters B, Dorman T. Patient-safety and quality initiatives in the intensive-care unit[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2006, 19(2): 140-145.

[11] Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients[J]. Clin Microbiol Infect, 2014, 20(1): 1-55.

[12] 祁羽鵬, 魯衛(wèi)華, 姜小敢, 等. ICU患者抗菌藥物使用情況和多藥耐藥菌產(chǎn)生的相關(guān)性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017, 27(6):1228-1231.

[13] 張躍明,胡麗華，金曉東. ICU多藥耐藥菌感染監(jiān)測(cè)與干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(2):304-305,356.

[14] 李福琴, 楊陽(yáng), 劉彩紅, 等. ICU多藥耐藥菌感染現(xiàn)狀與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016, 26(4):783-785.

[15] 張靜，喻瑋，趙麗娜，等.我國(guó)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與特征[J].中華臨床感染病雜志，2016,9(2)：118-128.

[16] Cheon S, Kim MJ, Yun SJ, et al. Controlling endemic multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiin intensive care units using antimicrobial stewardship and infection control[J]. Korean J Intern Med, 2016, 31(2): 367-374.

[17] Safari M, Saidijam M, Bahador A, et al. High prevalence of multidrug resistance and metallo-beta-lactamase(MβL) producingAcinetobacterbaumanniiisolated from patients in ICU wards, Hamadan, Iran[J]. J Res Health Sci, 2013, 13(2): 162-167.