鄧媛媛，萬 瓊，童一帆，周 斌

(南昌大學第三附屬醫(yī)院，南昌 330008)

2011年9月份衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》后，全國許多醫(yī)院開始啟動評審。醫(yī)院等級評審提倡“以人為本，以患者為中心”的服務理念，要求醫(yī)院使用有效的管理方法進行科學化、精細化的醫(yī)院管理，從而提高醫(yī)院整體服務水平[1]。PDCA循環(huán)管理方法即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(act)，該管理方法最初應用于工業(yè)領域的質量管理，近來被廣泛用于醫(yī)療領域管理[2]。國內外的研究[3-4]表明，通過使用PDCA循環(huán)管理方法可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質量管理能力。近年來，多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的蔓延是全球關注的焦點，在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》[5]中的48個核心條款中，MDROs占據(jù)了其中的3個條款，由此可見MDROs的預防和控制是醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理中的重要問題。本院在接受評審之前，已經(jīng)將PDCA循環(huán)管理方法引入到MDROs管理中，通過應用PCDA管理方法有效地提高了醫(yī)務人員MDROs預防控制措施的執(zhí)行率，降低了MDROs的檢出率，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》[6]中提到的常見MDROs，選擇耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/XDR-PA)作為目標監(jiān)測菌株，并對目標監(jiān)測菌株的預防控制措施進行督導檢查。

1.2 方法 選取2014年7月—2015年6月全院檢出目標監(jiān)測菌的患者作為督導對象，排除檢驗報告出來之前即出院或死亡患者。PDCA循環(huán)管理方法執(zhí)行前有效督導共63例，執(zhí)行后的有效督導共64例。參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》[6]和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[7]中針對MDROs醫(yī)院感染預防控制措施的相關要求，選取報告危急值、開具隔離醫(yī)囑、實施隔離措施、張貼隔離標識、放置快速手消毒劑、醫(yī)生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、感染患者物品專用、清潔消毒到位、MDROs登記上報10條操作性強的預防控制措施作為評價MDROs感染預防控制效果的過程指標，評價MDROs感染防控措施的執(zhí)行情況。以MDROs檢出率作為直接指標，評價MDROs感染防控措施的效果。

1.2.1 計劃(Plan) 收集2014年7—12月醫(yī)院感染管理科MDROs預防控制措施的相關資料，對10條防控措施的執(zhí)行情況進行總結，找出執(zhí)行過程中存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，依據(jù)具體原因制定相應的改進措施。

1.2.2 實施(Do)

1.2.2.1 改善督導流程、完善制度、建立獎懲機制 制定MDROs感染管理流程，對臨床科室發(fā)生MDROs感染的患者進行現(xiàn)場監(jiān)督。未嚴格執(zhí)行MDROs感染預防控制措施的病例，應查找未執(zhí)行的具體原因，根據(jù)具體原因改進，改進后仍未執(zhí)行預防控制措施的科室和個人，給予點名批評和經(jīng)濟處罰，同時對于執(zhí)行MDROs感染預防控制較好的科室和個人給予相應獎勵。

1.2.2.2 加強各部門合作、提出具體解決方案 定期召開MDROs感染預防控制會議，協(xié)調各部門解決MDROs監(jiān)測督導中發(fā)現(xiàn)的問題，如采購部門需提供充足的接觸隔離標識、快速手消毒設施、MDROs標識和清潔消毒物品等，避免由于物質供應不足導致的防控措施不到位；微生物檢驗室對MDROs的危急值報告制度不斷完善；醫(yī)務科應加強對醫(yī)生MDROs防控執(zhí)行情況在科主任會議上的反饋；藥劑科加強MDROs感染患者合理用藥的反饋；護理部門增加質控檢查中關于MDROs的檢查項目。

1.2.2.3 加強培訓、提高意識 加強對微生物檢驗科工作人員、臨床醫(yī)務人員和保潔人員的培訓，并針對各個環(huán)節(jié)相關問題進行培訓。培訓工作主要由醫(yī)院感染管理科和相關科室負責。通過培訓工作使臨床工作人員熟練掌握MDROs處置流程，從而提高MDROs預防控制措施的執(zhí)行率。

1.2.3 檢查(Check) 收集2015年1—6月醫(yī)院感染管理科MDROs監(jiān)測的相關資料，對10條MDROs預防控制措施的執(zhí)行情況進行分析，與執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前的執(zhí)行情況進行比較，同時比較執(zhí)行PDCA前后半年的MDROs檢出率，VRE、MRSA、CRE、CRAB、MDR/PDR-PA分別在腸球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌中的檢出情況。

1.2.4 處理(Act) 每季度通過醫(yī)院感染通訊向全院通報MDROs督導情況和MDROs檢出情況，并對相關數(shù)據(jù)進行總結分析，將上一個PDCA循環(huán)管理后仍然存在的主要問題進入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MDROs預防控制措施的執(zhí)行率 執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法半年后，MDROs防控措施總執(zhí)行率從57.14%提高至79.69%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.057,P<0.05)；醫(yī)生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、登記上報和張貼隔離標識的執(zhí)行率均有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 PDCA循環(huán)實施前后MDROs預防控制措施的執(zhí)行情況

2.2 MDROs檢出率 MDROs總檢出率從執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前的30.65%降至執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法后的22.61%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；除VRE在研究期間未檢出以外，其余4種目標監(jiān)測菌株的檢出率均有所下降，其中CRAB、MDR/PDR-PA檢出率分別從66.39%和31.82%，下降至43.32%和21.0%，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 PDCA循環(huán)實施前后MDROs檢出情況(%)

3討論

近年來，MDROs已經(jīng)成為引起醫(yī)院感染的重要病原菌， MDROs感染患者的病死率高于敏感菌感染或未感染患者，且MDROs感染可以延長患者總的住院時間和重癥監(jiān)護病房(ICU)的住院時間，增加患者用于感染診斷和治療的費用，并且增加抗菌藥物使用不良反應的風險，嚴重危害患者的醫(yī)療質量安全。2005—2015年CHINET監(jiān)測資料顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率從最初的3%上升至15%，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的耐藥率已接近70%，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)[8]。

筆者所在醫(yī)院高度重視MDROs的預防控制工作，將PDCA循環(huán)管理方法引入到MDROs管理中。根據(jù)執(zhí)行PDCA循環(huán)管理方法前后的資料分析，發(fā)現(xiàn)MDROs防控措施中醫(yī)生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、MDROs登記上報、MDROs患者物品專用等措施的執(zhí)行率不高，可改進的空間較大。積極分析上述問題產(chǎn)生的原因，提出解決問題的方法，在PDCA循環(huán)管理方法執(zhí)行半年后，MDROs預防控制措施總執(zhí)行率從57.14%提高至79.69%；同時，醫(yī)生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、MDROs登記上報、張貼隔離標識四項措施的執(zhí)行率均有顯著提高，分別由PDCA循環(huán)管理實施前的23.81%、28.57%、38.10%、47.62%，提高至PDCA循環(huán)管理實施后的57.81%、79.69%、75.00%、89.06%。通過提高MDROs預防控制措施的執(zhí)行率，MDROs檢出率從執(zhí)行前的30.65%降低至執(zhí)行后的22.61%，其中CRAB的檢出率下降明顯，從66.39%下降至43.32%，說明通過實施PDCA循環(huán)管理方法，MDROs感染防控措施得到了有效地落實，并且取得了明顯的效果。

研究[9-10]表明，在整個PDCA循環(huán)管理過程中MDROs的防控措施不能靠單一手段，需要采取綜合措施和多部門的共同協(xié)作。通過各部門的協(xié)作，PDCA循環(huán)管理方法實施前存在的問題得到了有效改善。同時，通過對PDCA循環(huán)管理方法實施后的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)有些防控措施，如病程中記錄、物品專用、清潔消毒等仍然存在較大的改善空間，在此輪PDCA循環(huán)后，可繼續(xù)將這些問題納入到下一輪的PDCA循環(huán)中進行持續(xù)改進，不斷提高MDROs的管理能力。手衛(wèi)生作為MDROs感染和其他醫(yī)院感染防控中一項非常重要的措施[11-12]，在本次PDCA循環(huán)管理模式中未納入防控措施的督導項目，主要是因為其觀察的專業(yè)性和實施的難度高，我們將在以后的研究中進一步分析手衛(wèi)生在MDROs感染防控措施中的作用。

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