陶文靜　郭海英

[摘要] 目的 通過應用神經(jīng)肌肉本體促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）治療膝骨性關節(jié)炎，探討患者本體感覺的改善對膝骨性關節(jié)炎癥狀的治療作用。 方法 自2017年4月～2018年4月，以60例原發(fā)性KOA患者為研究對象，設計單一肌力訓練（對照組）和PNF訓練（試驗組）兩種運動處方，觀察訓練前后Lysholm膝關節(jié)功能評分標準（Lysholm knee score scale，LKSS）、疼痛VAS評分（Visual analogue scale，VAS）、股四頭肌和腘繩肌肌肉功能（峰力矩、相對峰力矩）和膝關節(jié)本體感覺評定的變化，觀察本體感覺及肌肉功能的變化對膝關節(jié)功能改善的影響。 結果 兩組間治療前關節(jié)功能、疼痛程度、股四頭肌峰力矩及相對峰力矩、腘繩肌峰力矩及相對峰力矩、本體感覺均未見顯著性差異（P>0.05），治療后試驗組關節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后試驗組疼痛程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后試驗組股四頭肌峰力矩、相對峰力矩高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療前及治療后腘繩肌相對峰力矩未見顯著性差異（P>0.05）;治療后試驗組本體感覺優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過spearman相關分析，關節(jié)功能變化與本體感覺變化呈正相關，隨著本體感覺變化越大，關節(jié)功能變化越大（P<0.05）。試驗組通過PNF訓練，不僅本體感覺增強，關節(jié)功能評分也隨之增高。 結論 PNF訓練可以有效刺激膝關節(jié)本體信息向中樞部位的傳導。這些神經(jīng)肌肉反饋的信息在大腦皮層儲存加工后，下行反饋增強本體感受器的靈敏度，對KOA患者進行PNF訓練很有必要，而且本試驗采用的訓練方法不受場地和器材的限制，方便實施。

[關鍵詞] 膝骨性關節(jié)炎;神經(jīng)肌肉本體促進技術;本體感覺;運動訓練;康復

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0095-05

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性、退行性關節(jié)病變，主要特點是膝關節(jié)軟骨退變和骨贅形成，臨床表現(xiàn)為活動中的疼痛、晨僵及局部腫脹等，治療過程漫長、致殘率及復發(fā)率居高。流行病調(diào)查顯示中國60歲以上者膝骨關節(jié)炎發(fā)病率高達42.8%，其中女性明顯多于男性[1]。這種非特異性炎癥最終導致關節(jié)畸形、運動能力喪失，是一種嚴重影響老年人生活質(zhì)量的常見疾病。

隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，運動訓練在膝關節(jié)相關疾病中的應用越來越廣，近年有研究發(fā)現(xiàn)KOA患者早期行關節(jié)周圍肌群力量可以有效緩解疼痛[2]，利用運動療法進行下肢等長、短弧、閉鏈、多點等長等訓練以增強膝關節(jié)肌力、耐力和本體感覺的綜合練習，被證實在膝關節(jié)韌帶重建術后、置換術后及微創(chuàng)治療術后均能改善關節(jié)功能、促進膝關節(jié)靜力性和動力性穩(wěn)定[3]，本體感覺和膝骨性關節(jié)炎發(fā)病過程、嚴重程度的相關性也受到重視[4]。但本體感覺功能變化與膝關節(jié)功能改善的相關性未見報道，因此，為觀察改善本體感覺對膝關節(jié)功能的影響，本研究以原發(fā)性KOA患者為研究對象，設計單一股四頭肌功能訓練和神經(jīng)肌肉本體促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）訓練下肢兩種運動處方，觀察本體感覺及肌肉功能的變化對膝關節(jié)功能改善的影響，為臨床應用PNF技術治療KOA患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年4月～2018年4月，選擇符合KOA診斷標準的住院及門診患者60例，按就診順序依次分為試驗組、對照組，各30例。兩組一般資料見表1，其中年齡、性別、身高、體重比較無顯著性差異（P>0.05）。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會骨科分會制定的《骨關節(jié)炎診治指南》（2007版）中的KOA診斷標準。②年齡50～80歲，男女不限。③雙側發(fā)病患者選用較重的單側作為研究對象。④未接受膝關節(jié)手術、微創(chuàng)及關節(jié)腔注射治療。⑤膝關節(jié)正側位片示Kellgren-Lawrenc分級為Ⅱ～Ⅲ級;⑥知情同意。

排除標準：①患有可能影響本體感覺的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，如腦卒中[5]、帕金森病等;②患嚴重高血壓、心臟病等不能耐受治療訓練;③并發(fā)其他關節(jié)炎或骨科疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組? 試驗組接受同一高年資治療師指導下的PNF訓練。訓練具體內(nèi)容包括以膝關節(jié)為軸心的下肢基本模式D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展。每日1次，每次40 min，每周5 d，共訓練4周。訓練取站立位，患者充分暴露與治療師接觸的下肢皮膚，接受疼痛耐受范圍內(nèi)的最大阻力施加。注意保證治療環(huán)境的安靜，在患者和治療師正前方放置姿勢鏡。

下肢D1屈曲：髖屈曲、內(nèi)收、外旋;膝屈伸;踝背屈、內(nèi)翻，趾伸。功能活動如用足內(nèi)側踢足球。下肢D1伸展：髖后伸、外展、內(nèi)旋;膝屈伸;踝跖屈、外翻、趾屈。功能活動如穿褲子時將腿伸入褲中。下肢D2屈曲：髖屈曲、外展、外旋;膝屈曲;踝背屈、外翻、趾伸。功能活動如蛙泳中的蹬腿。下肢D2伸展：髖后伸、內(nèi)收、外旋;膝屈伸;踝跖屈、內(nèi)翻、趾屈。功能活動如行走時足跟離地。

1.2.2 對照組? 對照組接受股四頭肌力量和穩(wěn)定性訓練，考慮患者多伴有膝關節(jié)靜息性疼痛和運動后疼痛加重的癥狀，主要采取等長收縮和小角度的等張收縮[6]。運動處方如下：①等長收縮：患者取仰臥位膝伸0°，治療師在患者右側，手掌輕按在患側髕骨上，囑患者收縮大腿肌肉，治療師手掌下應明確感受到髕骨滑動感。每組30次，每次收縮5 s，放松5 s，每天2次治療各3組，主要提升股四頭肌的力量。②等張收縮：運動起始角度選用屈膝30°，這個角度下髕骨尚未滑入股骨髁間溝，髕股關節(jié)面間的壓力不高，可減少對疼痛的激惹。治療師以沙袋墊在患側腘窩下，維持膝關節(jié)屈曲30°，患者做伸膝、背伸踝關節(jié)動作，每組30個，每天2組。

1.2.3 物理因子治療? 試驗組和對照組均接受物理因子治療，包括患側膝關節(jié)紅外線治療（ZQ-108B，廣州龍之杰科技有限公司），照射高度15～20 cm，強度2～3級，每次20 min，每日2次;磁療（LGT-2600B，廣州龍之杰科技有限公司），雙磁頭対置膝關節(jié)兩側，每次20 min，每日2次。

1.3 康復評定

兩組均接受治療前、治療結束后兩次評估。評估內(nèi)容包括Lysholm膝關節(jié)功能評分標準（Lysholm knee score scale，LKSS），疼痛VAS評分（Visual analogue scale，VAS），股四頭肌和腘繩肌肌肉功能（峰力矩、相對峰力矩）和膝關節(jié)本體感覺評定。

1.3.1 Lysholm膝關節(jié)功能評分? 評估量表包括跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛八個方面，通過數(shù)字式的評分和患者活動級別的聯(lián)系，對于患者功能障礙的程度做出清楚的劃分。Lysholm評分最早是評估膝關節(jié)相關韌帶和半月板損傷后癥狀，簡單明了，詢問方式簡便，占用患者時間短，不具有創(chuàng)傷性，易于被患者所接受。Lysholm評分不僅能評價患者最為重要的日常活動的功能感知，而且對于患者不同強度的運動功能等級也能做出初步評估[7]。

1.3.2 疼痛VAS評定? 使用一條長10 cm的直尺，單面標有10個刻度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。評估時將無刻度的一面展示予患者，自主標出最能代表一周內(nèi)患側膝關節(jié)疼痛程度，對應處分數(shù)越高表示疼痛越嚴重[8]。評估過程由同一康復治療師參與。

1.3.3 股四頭肌和腘繩肌功能評定? 使用等速肌力訓練測試系統(tǒng)測試膝關節(jié)股四頭肌和腘繩肌的峰力矩。每位患者均在測試系統(tǒng)上進行3 min的膝關節(jié)屈伸運動作為熱身，休息1 min后開始測試，運動速度60°/s，膝關節(jié)活動范圍30°～90°，記錄3次重復最大收縮的峰力矩（單位：N·m）及峰力矩體質(zhì)量比的平均值作為肌肉功能的評估指標[9]。評估過程由同一康復治療師參與。

1.3.4 膝關節(jié)本體感覺評定? 本體感覺評估使用等速肌力測試訓練系統(tǒng)（Isomed 2000，德國，南京康威龍醫(yī)療設備有限公司），以患者感受到運動的角度和初始角度的絕對差值作為評價本體感覺的指標[10]。評估前進行3 min的無負荷功率自行車運動，通過被動牽拉股四頭肌、腘繩肌，提高關節(jié)運動覺測試評估的準確性。膝關節(jié)初始角度為30°，患者佩戴眼罩、耳塞排除視覺和聽覺干擾，常規(guī)綁帶固定骨盆及患側下肢。下肢運動方向選擇用隨機數(shù)字排列法選擇屈/伸，運動速度2°/s，患者控制開關，當感受到膝關節(jié)被帶動時按下開關。由同一治療師參與重復測試3次，取3次絕對差的平均值作為評價指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行描述。計數(shù)資料采用[n（%）]進行描述。組間計量資料差異性分析采用獨立樣本t檢驗。正態(tài)數(shù)據(jù)相關性采用pearson相關進行分析。非正態(tài)數(shù)據(jù)采用spearman相關進行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

除試驗組有1例患者因關節(jié)游離體卡壓、誘發(fā)嚴重疼痛，不能配合完成PNF全程訓練，余均完成訓練方案。

2.1 兩組治療前后Lysholm膝關節(jié)功能評分、疼痛評分、股四頭肌功能、腘繩肌功能及本體感覺功能比較

經(jīng)過獨立樣本t檢驗，兩組間治療前關節(jié)功能、疼痛程度、股四頭肌峰力矩及相對峰力矩、腘繩肌峰力矩及相對峰力矩、本體感覺均未見顯著性差異（P>0.05），治療后試驗組關節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后試驗組疼痛程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后試驗組股四頭肌峰力矩、相對峰力矩高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療前及治療后腘繩肌相對峰力矩未見顯著性差異（P>0.05）;治療后試驗組本體感覺優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 試驗組關節(jié)功能、疼痛評分、股四頭肌肌肉功能、腘繩肌功能與本體感覺變化的關系

經(jīng)過spearman相關分析，關節(jié)功能變化與本體感覺變化呈正相關（P<0.05）;疼痛變化與本體感覺變化無顯著性關聯(lián)（P>0.05）。股四頭肌峰力矩變化及相對峰力矩變化與本體感覺變化無顯著性關聯(lián)（P>0.05）。腘繩肌峰力矩變化、腘繩肌相對峰力矩變化與本體感覺變化無顯著性關聯(lián)（P>0.05）。見表3。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為與KOA發(fā)病相關的因素包括年齡、性別、體重、遺傳、生物力學、細胞因子、免疫等。近年來，針對該病病因的研究細化到軟骨細胞凋亡機制、關節(jié)內(nèi)負荷傳導紊亂、骨內(nèi)壓升高改變骨內(nèi)血流動力學改變等方面，但針對疾病本身迄今為止并未有單一確切有效的治療方法。針對KOA的傳統(tǒng)治療通常因軟骨破壞的分期而不同，在疾病初期可采用保守治療，如中藥口服及外用，口服鎮(zhèn)疼藥或特異性治療藥物如氨基葡萄糖等;中期如出現(xiàn)游離體或骨贅增生時，常伴發(fā)滑膜炎，出現(xiàn)積液和腫脹，常采取微創(chuàng)手術治療，比如關節(jié)鏡下清掃、微骨折修復術、自體軟骨移植等;晚期關節(jié)嚴重變形，下肢力線受影響，可考慮做人工膝關節(jié)置換。針對膝關節(jié)運動肌群的訓練治療有一定的效果，但也有新的問題，比較突出的是KOA肌力功能訓練往往達不到單純膝關節(jié)靜力性穩(wěn)定結構時的效果[11]。膝關節(jié)的穩(wěn)定性由關節(jié)囊、韌帶、肌肉及其本體感覺神經(jīng)反饋共同維持[12]。膝關節(jié)本體感覺的減退將導致穩(wěn)定性下降、關節(jié)運動失去控制及步態(tài)異常等[13]。研究證實，本體感覺訓練產(chǎn)生的應激有助于脊髓反射的發(fā)展，能夠更快、更有效地促進關節(jié)保持穩(wěn)定;本體感覺訓練可以增加反應速度和效率，更好地對運動中產(chǎn)生的關節(jié)應力作出反應，幫助維持關節(jié)的穩(wěn)定性，提高平衡功能[14]。本研究在KOA的常規(guī)治療基礎上，加用PNF技術重點針對患者的本體感覺訓練，以期發(fā)現(xiàn)KOA運動訓練改善膝關節(jié)功能的新思路。

本體感覺又稱深感覺，是指肌肉、肌腱、骨等運動器官本身在運動和靜止時產(chǎn)生的感覺，通過存在于肌肉、肌腱、關節(jié)囊、韌帶等部位的感受器發(fā)出“信號”，傳導至大腦皮層、脊髓。關節(jié)本體感覺主要包括：關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力;關節(jié)運動的動態(tài)感知能力;反射回應和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動能力。從解剖結構上分析，骨骼肌內(nèi)包含的本體感受器包括肌梭和腱梭，感知身體各部位的空間位置、姿勢和運動狀態(tài);在關節(jié)囊內(nèi)、韌帶、骨膜及束間間隔等結締組織中的本體感受器包括魯菲尼末梢、環(huán)層小體、高爾基腱器末梢和游離神經(jīng)末梢，主要感知關節(jié)的靜態(tài)位置、角度、運動速度、韌帶張力、疼痛刺激等[15]。這些功能對維持膝關節(jié)內(nèi)外平衡和動靜力穩(wěn)定結構具有重要的作用。本研究中，采用測定被動運動感覺閾的方法作為本體感覺的評估，測定過程中采用慢速（2°/s）的膝關節(jié)被動運動，可以最大限度刺激關節(jié)感受器，弱化肌肉感受器的作用，主要刺激魯菲尼小體或高爾基腱器[16]，從而反映膝關節(jié)的動態(tài)感知能力。

研究結果表明，治療后試驗組在LKSS評分及VAS評分均優(yōu)于對照組，表明PNF技術對關節(jié)功能改善和疼痛緩解的作用優(yōu)于股四頭肌肌力訓練。另外，治療后試驗組股四頭肌峰力矩及相對峰力矩功能優(yōu)于對照組，顯示PNF的訓練對于股四頭肌肌肉作功量的提升優(yōu)于單一的等長及小角度等張肌力訓練。而兩組腘繩肌峰力矩及相對峰力矩功能在治療前后均未見明顯差異。控制膝關節(jié)運動的肌肉主要是股四頭肌和腘繩肌，KOA患者往往存在不同程度的腘繩肌與股四頭肌峰力矩比值失衡，這種比率的失衡往往會誘發(fā)關節(jié)生物力學的失衡，從而帶來疼痛、關節(jié)活動障礙等一系列的問題[17]。對照組治療過程中強調(diào)股四頭肌的功能訓練，忽略腘繩肌的運動訓練，而試驗組的開鏈抗阻運動可以有效調(diào)動膝關節(jié)運動的主動肌和拮抗肌，促進股四頭肌和腘繩肌功能平衡。

治療后試驗組的本體感覺明顯優(yōu)于對照組，且本體感覺的改善和膝關節(jié)功能呈正相關。訓練中通過讓患者應對治療師給予開鏈運動的無痛范圍內(nèi)的阻力，可以有效刺激膝關節(jié)本體信息向中樞部位的傳導。這些神經(jīng)肌肉反饋的信息在大腦皮層儲存加工后，下行反饋增強本體感受器的靈敏度，這些都是本體感覺得以改善的原因[18]。試驗組訓練過程中，患者通過應對治療師手法施加的阻力，向中樞神經(jīng)傳入大量皮膚感受和本體感覺信息，并通過觀察對置姿勢鏡中的訓練過程，加強視覺通路的傳導，這些都幫助建立了正確的運動和感覺模式，并反射性地激活屈伸肌群，從而增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

PNF技術最初用于各種神經(jīng)肌肉癱瘓患者的治療，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，已成為多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的有效康復治療手段，療法涉及骨科康復、神經(jīng)科康復、小兒腦癱等多個領域。本研究中的PNF訓練方式，主要是以肌力協(xié)調(diào)與平衡功能結合的方式，并應用姿勢鏡來強調(diào)視覺反饋通路在關節(jié)位置覺調(diào)整中的作用，提高關節(jié)本體感受器對負荷信息和壓力傳導的敏感性，從而增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)對關節(jié)運動協(xié)調(diào)性的調(diào)控。試驗組通過PNF訓練，不僅本體感覺增強，關節(jié)功能評分也隨之增高。因此，對KOA患者進行PNF訓練很有必要，而且本試驗采用的訓練方法不受場地和器材的限制，方便實施。針對試驗組的遠期效果，我們另外設計了以不同系數(shù)彈力帶自行抗阻的PNF訓練操，簡便易學。

綜上所述，本體感覺是肢體正常運動的基礎，對維持站立和行走的姿勢有重要的調(diào)節(jié)作用。在紅外線、磁療等常規(guī)物理因子治療的基礎上，增加以PNF技術增強本體感覺的訓練，對KOA患者的關節(jié)功能恢復有一定作用，值得臨床推廣。不足之處，本研究中的本體感覺評估以運動閾值作為參考標準，缺少位置覺的評估;試驗治療時間偏短，無電鏡下對滑膜等本體感覺受體富集區(qū)的觀察，以待遠期完善。

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（收稿日期：2018-07-04）