張星 李嘉根

[摘要] 目的 觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討此類手術(shù)患者診治的注意要點(diǎn)。 方法 回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院甲狀腺乳腺外科開放甲狀腺手術(shù)患者650例，根據(jù)病理結(jié)果將650例患者分為兩組，合并HT患者組85例（A組）和未合并HT患者組565例（B組）。比較兩組患者一般資料、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 650例患者術(shù)后無一例死亡，其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲）。兩組術(shù)前的一般資料、年齡、性別及術(shù)前合并癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組各術(shù)式比較無顯著性差異，兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05），其中術(shù)后出血及術(shù)后喉上神經(jīng)損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 甲狀腺腫物手術(shù)患者合并HT較易發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥，具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)充分告知，術(shù)中需仔細(xì)操作，注意甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的功能保護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 橋本甲狀腺炎;并發(fā)癥;甲狀旁腺;喉返神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R581? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0088-04

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又稱橋本病或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。其將自身甲狀腺組織作為抗原進(jìn)行攻擊，造成甲狀腺彌漫性腫大合并局部結(jié)節(jié)，觸診壓迫感明顯，部分患者有頸部不適癥狀。HT與甲狀腺乳頭狀癌臨床癥狀（Papillary thyroid cancer，PTC）和病理基礎(chǔ)具有一定的相似性，并且HT是引發(fā)患者PTC的重要原因[1-3]。因此對(duì)合并癌疑結(jié)節(jié)的HT患者，通常采取積極的外科手術(shù)治療方式。本研究旨在觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討此類手術(shù)患者的診治要點(diǎn)。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院甲狀腺乳腺外科650例因甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺開放手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將650例患者分為兩組，合并HT患者為A組，未合并HT患者為B組。所有病例由3名醫(yī)師主刀完成，3名醫(yī)師均有5年以上甲狀腺手術(shù)主刀經(jīng)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

650例患者均行全身麻醉下開放甲狀腺手術(shù)，術(shù)后無一例死亡。其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲），A組患者85例，B組患者565例。所有患者術(shù)前無甲狀腺功能亢進(jìn)、無甲狀旁腺功能減退、無聲音嘶啞情況，A組85例患者術(shù)前均有抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）的升高或超聲提示甲狀腺回聲不均表現(xiàn)。兩組的年齡、性別及術(shù)前合并癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較

注：術(shù)前合并癥：A組：糖尿病6例，高血壓病18例。B組：糖尿病35例，高血壓病130例，慢性支氣管炎3例

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行甲狀腺功能、甲狀旁腺素、甲狀腺自身抗體和甲狀腺彩超檢查。術(shù)后第1天，常規(guī)采集靜脈血測(cè)定甲狀旁腺激素水平。所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頭部后仰，使頸部充分顯露，在頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋幫忙固定，防止術(shù)中頭部擺動(dòng)。確定切口位置，逐層切開后，拉開頸前帶狀肌，暴露甲狀腺。術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，疑似甲狀旁腺的組織通過生理鹽水浮沉法明確，如為意外切除甲狀旁腺，切成1 mm小塊種植于同側(cè)胸鎖乳突肌。

本研究中甲狀腺手術(shù)分為下列三種術(shù)式，單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)。單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)術(shù)中切除患側(cè)全部甲狀腺，甲狀腺次全切除術(shù)切除患側(cè)90%以上甲狀腺組織，僅保留喉返神經(jīng)入喉處少量甲狀腺組織，甲狀腺全切除術(shù)切除術(shù)中雙側(cè)所有甲狀腺組織。

術(shù)后觀察兩組患者手足抽搐、發(fā)聲、飲水情況，如出現(xiàn)聲音嘶啞超過3個(gè)月，采用喉鏡檢查聲帶活動(dòng)情況，術(shù)后觀察切口、創(chuàng)面引流情況。術(shù)后甲狀旁腺功能減退定義為術(shù)后24 h內(nèi)甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）≤10 pg/mL。3個(gè)月內(nèi) PTH>10 pg/mL，且未補(bǔ)充鈣劑，血鈣水平正常為暫時(shí)性。超過3個(gè)月仍PTH≤10 pg/mL，為永久性。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷定義為術(shù)后聲音嘶啞3個(gè)月未恢復(fù)，喉鏡檢查一側(cè)聲帶旁正中位固定為永久性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后1 d每次飲水后出現(xiàn)嗆咳定義為喉上神經(jīng)損傷。術(shù)后出血定義為術(shù)后創(chuàng)面血腫形成或持續(xù)性引流管內(nèi)出血需要手術(shù)再次干預(yù)。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均予密切觀察，出院時(shí)囑定期復(fù)查并電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)式比較

A組和B組單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)及甲狀腺全切除術(shù)不同術(shù)式比較，均無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組患者中有9例（10.59%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后出血1例，喉上神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺功能減退3例，喉返神經(jīng)損傷3例。B組中有25例（4.42%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為術(shù)后出血6例，喉上神經(jīng)損傷13例，甲狀旁腺功能減退4例，喉返神經(jīng)損傷2例。7例甲狀旁腺功能減退患者中，6例為暫時(shí)性，1例為永久性，該例患者為A組患者。5例喉返神經(jīng)損傷患者均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，其中2例為永久性損傷，A組1例，B組1例。兩組患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P<0.05），其中術(shù)后出血及術(shù)后喉上神經(jīng)損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷有顯著性差異（P<0.05），見表3。

3討論

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，目前我國甲狀腺疾病的患病率已達(dá)11.2%以上，且女性患病率顯著高于男性，尤其多見于中青年女性[4]。HT是甲狀腺疾病中較常見的一種。約有90%的HT患者會(huì)出現(xiàn)TPOAb或ATG的升高[5]。并且HT患者超聲可提示甲狀腺回聲減低，不均一，部分有低回聲結(jié)節(jié)的出現(xiàn)[6]。因此，結(jié)合血抗甲狀腺自身抗體及彩超檢查，HT患者術(shù)前診斷并不困難。

HT是一種自身免疫性疾病，其病理特點(diǎn)為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化以及實(shí)質(zhì)萎縮。很多學(xué)者認(rèn)為HT與甲狀腺癌發(fā)生關(guān)系密切，甚至認(rèn)為其是一種癌前病變[7-9]。因此對(duì)HT患者，檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)更加引起重視，特別是甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）中分級(jí)4級(jí)以上惡性可疑的患者[10]。對(duì)此類患者一般采用如細(xì)針穿刺明確診斷及積極手術(shù)治療方式。

甲狀腺血液供應(yīng)豐富，功能和解剖比較復(fù)雜，血管神經(jīng)繁多，故手術(shù)易引起血管神經(jīng)損傷，加上重要器官甲狀旁腺與其毗鄰，位置解剖變異較多，肉眼較難區(qū)分，亦容易損傷。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅可嚴(yán)重影響患者的生活和工作，甚至導(dǎo)致死亡。永久性的甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致低鈣血癥引起的手足抽搐、麻木和喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致永久性聲帶固定造成的聲音嘶啞情況對(duì)患者手術(shù)后的生活質(zhì)量造成極大的影響，應(yīng)尤其需要注意。術(shù)后甲狀旁腺功能低下是術(shù)中甲狀旁腺意外切除或血供受影響所導(dǎo)致[11-13]。喉返神經(jīng)損傷可由手術(shù)后水腫、血腫壓迫引起，但通常是由于過度牽拉、鉗夾、熱灼傷甚至意外的橫斷所造成[14-16]。本研究結(jié)果顯示HT患者術(shù)后更容易發(fā)生甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷。因此，我們認(rèn)為對(duì)于HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行手術(shù)，需要意識(shí)到由于腺體炎癥過程導(dǎo)致的腺體與周圍組織粘連緊密，使得手術(shù)分離暴露變得困難，更容易導(dǎo)致重要解剖結(jié)構(gòu)的意外損傷。此類患者，應(yīng)該需要提前注意，充分做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。所以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)檢查TPOAb和ATG，注意甲狀腺彩超回聲情況，明確是否有HT情況存在非常有必要。

HT患者術(shù)中更應(yīng)精細(xì)操作，對(duì)甲狀腺背面的結(jié)構(gòu)及組織應(yīng)避免大把鉗夾或結(jié)扎。術(shù)中盡量找到術(shù)野中的甲狀旁腺，與脂肪淋巴組織加以辨認(rèn)，行甲狀旁腺的原位保護(hù)，特別是位置較為固定的上甲狀旁腺，觀察甲狀旁腺血供，必要時(shí)自體移植。在合并甲狀腺癌的患者行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)用納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)行甲狀旁腺的辨認(rèn)保護(hù)，不失為一種較好的方式[17]。對(duì)于喉返神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍是避免損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[18-21]。對(duì)于再次手術(shù)或是腫物較大的解剖暴露困難的HT患者，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行喉返神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（Intraoperative neuromonitoring，IONM），可有效降低神經(jīng)損傷。

綜上所述，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)需手術(shù)的患者合并HT，應(yīng)意識(shí)到手術(shù)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)充分告知患者相關(guān)的情況，術(shù)中需注意手術(shù)技巧、仔細(xì)操作，更加關(guān)注甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的功能保護(hù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆慧嫻，谷偉軍，楊國慶，等.橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系的臨床研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014， 30（4）：302-306.

[2] Liang J，Zeng W，F(xiàn)ang F，et al.Clinical analysis of Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary thyroid cancer in 1392 patients[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2017， 37（5）：393-400.

[3] Zivancevic-Simonovic S，Mihaljevic O，Majstorovic I，et al.Cytokine production in patients with papillary thyroid cancer and associated autoimmune Hashimoto thyroiditis[J].Cancer Immunol Immunother，2015，64（8）：1009-1011.

[4] 葛均波，徐永. 內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：685.

[5] Yuan S，Li Q，Zhang Y，et al. Changes in anti-thyroglobulin IgG glycosylation patterns in Hashimoto's thyroiditis patients： A single institution experience[J].J Clin Endocrinol Metab，2015，100（2）：717-724.

[6] Wu H， Zhang B.Ultrasonographic appearance of focal Hashimoto's thyroiditis：A single institution experience[J].Endocr J，2015，62（7）：655-663.

[7] Ahn D，Heo SJ，Park JH，et al. Clinical relationship between Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid cancer[J].Acta Oncol，2011，50（8）：1228-1234.

[8] 張瑋，高爾立，葉文蔚，等.橋本甲狀腺炎對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響及相關(guān)因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（11）：943-944.

[9] Yi JW，Park JY，Sung JY，et al. Genomic evidence of reactive oxygen species elevation in papillary thyroid carcinoma with Hashimoto thyroiditis[J].Endocr J，2015，62（10）：857-877.

[10] Noureldine SI，Tufano RP.Association of Hashimoto's thyroiditis and thyroid cancer[J].Curr Opin Oncol，2015， 27（1）：21-25.

[11] Selberherr A，Scheuba C，Riss P，et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroidectomy：efficient and cost-effective diagnosis and treatment[J].Surgery，2015，157（2）：349-353.

[12] Puzziello A，Gervasi R，Orlando G，et al.Hypocalcaemia after total thyroidectomy：could intact parathyroid hormone be a predictive factor for transient postoperative hypocalcemia[J].Surgery，2015，157（2）：344-348.

[13] Lecerf P， Orry D，Perrodeau E，et al.Parathyroid hormone decline 4 hours after total thyroidectomy accurately predicts hypocalcemia[J].Surgery，2012，152（5）：863-868.

[14] Pisanu A，Porceddu G，Podda M，et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy[J].J Surg Res，2014， 188（1）：152-161.

[15] Wong KP，Mak KL，Wong CK，et al.Systematic review and meta-analysis on intra-operative neuro-monitoring in high-risk thyroidectomy[J].Int J Surg，2017，38：21-30.

[16] Henry BM，Graves MJ，Vikse J，et al.The current state of intermittent intraoperative neural monitoring for prevention of recurrentlaryngeal nerve injury during thyroidectomy：a PRISMA-compliant systematic review of overlapping meta-analyses[J].Langenbecks Arch Surg，2017， 402（4）：663-673.

[17] 朱精強(qiáng)，汪洵理，魏濤，等.納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：992-994.

[18] Shen C，Xiang M，Wu H，et al. Routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can prevent nerve injury[J].Neural Regen Res，2013，8（17）：1568-1575.

[19] Gurleyik E. Location of motor fibers within branches of the recurrent laryngeal nerve with extralaryngeal terminal bifurcation; Functional identification by intraoperative neuromonitoring[J].Surgery，2015，158（5）：1339-1344.

[20] Cetin F，Gürleyik E，Dogan S. Morphology and Functional Anatomy of the Recurrent Laryngeal Nerve with Extralaryngeal Terminal Bifurcation[J].Anat Res Int，2016， （16）：950-952.

[21] 鄒廣思.橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，（9）：170-171.

（收稿日期：2018-07-04）