黃寶友 諸海燕 王芳 林鳳 鄭飛云
[摘要] 目的 探討子宮漿液性癌的臨床病理特征及其發(fā)生的高危因素。 方法 回顧性分析2013年1月~2018年5月期間于我院住院行手術(shù)治療子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者的臨床資料,經(jīng)過篩選后分為子宮漿液性癌組(n=30)和子宮內(nèi)膜樣腺癌組(n=171),先將兩組的年齡、孕產(chǎn)次、合并糖尿病、組織分化、宮頸間質(zhì)浸潤等基本臨床病理資料指標(biāo)行單因素分析,再將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行Logistic多因素分析,從而得出子宮漿液性癌的臨床病理特征及其發(fā)生的獨(dú)立高危因素。 結(jié)果 與子宮內(nèi)膜樣腺癌組相比,子宮漿液性癌組將年齡[(60.67±9.63) vs (54.26±7.82)]、絕經(jīng)(80.0% vs 58.5%)、合并糖尿?。?0.0% vs 11.7%)、CA125陽性(36.7% vs 19.9%)、FIGO晚期(33.3% vs 9.4%)、宮頸間質(zhì)浸潤(20.0% vs 7.6%)、組織低分化(60.0% vs 18.1%)、深肌層浸潤(33.3% vs 10.5%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(23.3% vs 6.4%)等9種差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素行Logistic多因素分析,結(jié)果示年齡[(OR:1.076;95%CI:1.004~1.152),P=0.038]、組織低分化[(OR:4.043;95%CI:1.550-10.546),P=0.004]是發(fā)生子宮漿液性癌的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論 高齡、組織低分化是發(fā)生子宮漿液性癌的獨(dú)立高危因素。
[關(guān)鍵詞] 子宮漿液性癌;子宮內(nèi)膜樣腺癌;臨床病理;高危因素
[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701(2018)34-0005-04
子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma,EAC)是最常見的類型,約占80%。子宮漿液性癌(uterine serous carcinoma,USC)是最常見的特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌,占1%~10%,但在復(fù)發(fā)及死亡病例中高達(dá)50%,5年的生存率僅為18%~27%[1]。病理診斷上,子宮漿液性癌診斷難度較大,尤其與低分化子宮內(nèi)膜腺癌容易混淆,造成誤診及漏診,影響后續(xù)的治療方案。本研究回顧性分析近5年多來確診為子宮漿液性癌與子宮內(nèi)膜樣腺癌患者,探討并比較兩者臨床病理因素的差異,了解子宮漿液性癌發(fā)生的高危因素,為臨床的診斷提供幫助。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年1月~2018年5月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科手術(shù)治療并病理診斷為子宮內(nèi)膜癌患者312例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均于我院行初治為手術(shù)治療;②術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為單純USC或EAC,有明確組織學(xué)分級、肌層浸潤深度等;③臨床、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除術(shù)前已行內(nèi)分泌、化療及放療;②排除既往患其他女性生殖系統(tǒng)的原發(fā)或轉(zhuǎn)移惡性腫瘤及治療期間同時伴發(fā)其他原發(fā)的惡性腫瘤;③排除臨床、病理資料不完整。按照上述的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),選取共201例患者作為研究對象,分為USC組30例和EAC組171例。本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有入組患者均已簽署知情同意書。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
手術(shù)-病理分期按照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics,F(xiàn)IGO)制定的手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)[2];病理類型參照2003年世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)的分類標(biāo)準(zhǔn)[3];組織學(xué)分級參照1988年FIGO提出的3級分類法[4];根據(jù)2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》,以身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為標(biāo)準(zhǔn),BMI≥28 kg/m2定義為肥胖[5];根據(jù)WHO在1972年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),成年女性血紅蛋白(Hemo-globin,HB)<120 g/L可診斷為貧血[6];血清糖類抗原-125(CA125)正常值為低于35 U/mL,故≥35 U/mL為陽性。
1.3 手術(shù)處理
全部患者均初次行手術(shù)治療。EAC臨床Ⅰ期患者行腹腔沖洗液+筋膜外全子宮切除+雙側(cè)附件切除+必要時盆腔淋巴結(jié)切除、腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣;臨床Ⅱ期患者行廣泛子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期;Ⅲ、Ⅳ期患者行全子宮+雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),盡可能切除所有肉眼可見的病灶為目的。USC患者手術(shù)分期同卵巢癌,包括全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+全面分期手術(shù),必要時腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。
1.4 觀察指標(biāo)
收集資料信息包括①臨床資料:年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)情況及絕經(jīng)年齡、臨床癥狀(異常陰道流血等)、BMI、高血壓、糖尿病、術(shù)前血CA125、術(shù)前血HB;②病理資料:合并子宮相關(guān)疾?。ㄗ訉m平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥)、FIGO分期、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸間質(zhì)浸潤、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計數(shù)資料用率(%)表示;計量資料兩組數(shù)據(jù)比較如符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn),如非正態(tài)分布數(shù)據(jù)則采用W秩和檢驗(yàn),計數(shù)資料兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,首先通過單因素分析來初步篩選出可能有意義的指標(biāo),再用Logistic回歸多因素分析篩選出獨(dú)立危險因素。所有統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 USC組與EAC組一般情況比較
兩組在絕經(jīng)年齡、孕次、產(chǎn)次及BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),USC組較EAC組年齡偏大,有顯著差異(P<0.05)(表1)。
2.2 USC組與EAC組臨床特征比較
兩組患者在臨床癥狀(異常陰道流血)、高血壓、肥胖及貧血方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),相對于EAC組,USC組的絕經(jīng)比例大、患糖尿病率高、CA125陽性率高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
2.3 USC組與EAC組病理特征比較
兩組患者合并子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病及脈管癌栓浸潤比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者晚期(Ⅲ~Ⅳ期)、宮頸間質(zhì)浸潤、組織低分化(G3)、深肌層浸潤(≥1/2肌層)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),相對于EAC組,USC組的期別晚、宮頸間質(zhì)浸潤比例高、分化差、深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(表3)。
2.4 子宮內(nèi)膜癌中發(fā)生子宮漿液性癌的Logistic多因素分析結(jié)果
將上述年齡、絕經(jīng)、糖尿病、CA125陽性、晚期(Ⅲ-Ⅳ期)、宮頸間質(zhì)浸潤、組織低分化(G3)、深肌層浸潤(≥1/2肌層)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9個差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素分析,結(jié)果顯示年齡[(OR:1.076; 95%CI:1.004~1.152),P=0.038]、組織低分化[(OR:4.043;95%CI:1.550-10.546),P=0.004]是發(fā)生子宮漿液性癌的獨(dú)立危險因素,其危險系數(shù)分別為1.076、4.043(表4)。
3 討論
3.1 USC的臨床病理特征
USC的臨床癥狀無特異性,與EAC相似,均以異常陰道流血為主,約占67%[7]。本研究USC患者因陰道流血就診高達(dá)83.3%,因此根據(jù)臨床癥狀與EAC難易鑒別。USC屬于Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌(非雌激素依賴型),認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與癌基因或抑癌基因突變有關(guān),其中p53抑癌基因突變受到關(guān)注和研究。EAC又稱為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌(雌激素依賴型),認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是雌激素長期作用卻無孕激素拮抗而發(fā)生子宮內(nèi)膜增生而癌變,患者常伴有內(nèi)分泌代謝紊亂疾病如肥胖、糖尿病、高血壓病等,上述三者又稱“子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征”,同時也是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。既往研究[8]認(rèn)為USC與高血壓、糖尿病及肥胖無相關(guān)性,然而在本研究中高血壓、糖尿病及肥胖的比例明顯偏高,且相對EAC仍偏高,比例分別達(dá)43.3%、30.0%、20.0%,提示三者可能也是USC發(fā)病的高危因素。李小毛等[9]也報道高血壓、糖尿病及肥胖在USC患者中的高比例,分別為22.8%、12.9%、32%,與本研究結(jié)果類似。出現(xiàn)上述研究結(jié)果可能原因是此3種代謝疾病發(fā)病率與年齡存在一定的正相關(guān)、病例篩選上存在選擇偏移及樣本量相對較少等。
子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病都與雌激素關(guān)系密切,與子宮中的雌激素受體高表達(dá)有關(guān)。有文獻(xiàn)[10]報道合并子宮肌瘤的子宮內(nèi)膜癌患者的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性檢出率、合并子宮腺肌癥的子宮內(nèi)膜癌患者的PR陽性檢出率均明顯比單純子宮內(nèi)膜癌患者高。另有文獻(xiàn)[11]報道84%高中分化EAC存在ER表達(dá),而USC僅為9%~54%,83%高中分化EAC存在PR表達(dá),而USC僅為11%~54%,與研究結(jié)果示USC中ER、PR的陽性率分別為46.9%、50%基本符合[9]。研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ期患者的ER和PR表達(dá)陽性率明顯低于Ⅰ期和Ⅱ期患者、組織分級G3級患者的ER和PR表達(dá)陽性率明顯低于G1級和G2級,從而可推斷ER、PR的表達(dá)是癌灶惡性程度的降低保護(hù)因素[12]。本研究中EAC合并子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病的比例較USC高,某種意義上說明前者惡性程度較低。
3.2 發(fā)生USC的高危因素分析
李小毛等[9]回顧性研究101例USC患者,結(jié)果示平均年齡(56.2±10.3)歲,絕經(jīng)后患者占67.3%,平均絕經(jīng)年齡(50.1±3.5)歲;劉婷婷等[13]報道USC患者平均年齡(57.2±10.3)歲,較EAC平均年齡大6歲;Mendivil等[14]研究發(fā)現(xiàn)USC患者平均年齡65~68歲,幾乎全部為絕經(jīng)后婦女,比EAC患者年齡大8~10歲。最新的針對我國的多中心研究[15]發(fā)現(xiàn)USC發(fā)病平均年齡60歲(39~84歲),而另一項(xiàng)國外的多中心研究[16]發(fā)現(xiàn)USC發(fā)病平均年齡69歲(24~97歲)。本研究中USC患者中位年齡60歲,較EAC大6歲,絕經(jīng)后患者高達(dá)80.0%,與上述國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果較相似,較國外學(xué)者所報道的年齡小。較早期的研究[17]發(fā)現(xiàn)小于45歲的子宮內(nèi)膜癌患者中USC發(fā)生率為3%,而大于75歲的子宮內(nèi)膜癌患者中USC發(fā)生率為22%,因此可推測高齡是USC發(fā)生的高危因素。最新的研究提示USC與高齡密切相關(guān),高齡被懷疑是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡之間不平衡的原因,p53被認(rèn)為是USC致癌作用存在的最早跡象,并且既往研究表明p53幾乎總是在老年婦女中發(fā)現(xiàn),甚至提出了USC是與年齡相關(guān)型子宮內(nèi)膜癌而不是非雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌[18]。USC的預(yù)后程度差與其高侵襲性和高復(fù)發(fā)率相關(guān)[14],分化程度低是其惡性程度高的因素之一。國外學(xué)者[19]報道USC患者術(shù)前宮腔鏡活檢誤診的組織學(xué)類型中低分化EAC占77.8%,國內(nèi)學(xué)者[9]也報道USC術(shù)前病理診斷的誤診率高達(dá)74.7%,誤診類型中EAC占的比例最高,由此可見低分化的子宮內(nèi)膜癌需要特別警惕USC的可能。秦贇娜等[20]發(fā)現(xiàn)USC患者低分化占41.67%,EAC患者低分化占38.89%,而本研究USC患者低分化占60%,EAC患者低分化占18.1%,差異顯著。值得注意的是,本研究將組織分化分為高中分化和低分化,30例USC無高分化。
綜上所述,合并高血壓、糖尿病、肥胖患者也可能是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,高齡、組織低分化是子宮內(nèi)膜癌患者中發(fā)生USC獨(dú)立的高危因素,臨床上應(yīng)警惕,減少漏診或誤診。
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(收稿日期:2018-06-01)