陳萬春 徐顯鳳 劉清芝 侯仲茹 李想 王文君

摘 要：當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受體制機(jī)制影響，價(jià)格嚴(yán)重背離成本與價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)值取向混亂，各方利益不能均衡調(diào)整。通過課題研究，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，確定科學(xué)合理的定價(jià)原則與方法，確定符合行業(yè)特點(diǎn)與醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)際、靈活機(jī)動，各部門均能接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制與配套政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);價(jià)格;動態(tài)調(diào)整;機(jī)制

中圖分類號：R-01 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2018）09 — 0104 — 04

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整的涵義與政策

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。就是探索建立與醫(yī)療服務(wù)成本、財(cái)政補(bǔ)助政策、價(jià)格指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)需求量、患者支付能力等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響因素變動相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整制度與辦法。價(jià)格變動的影響因素既有技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、成本等內(nèi)環(huán)境影響因素，也有財(cái)政補(bǔ)助政策、地區(qū)物價(jià)指數(shù)、患者支付能力、服務(wù)需求量等外環(huán)境影響因素。同時(shí)還要考慮醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動機(jī)制。機(jī)制的建立既要考慮調(diào)價(jià)的技術(shù)問題，更要考慮調(diào)價(jià)的體制問題。目前是在不增加患者和社會負(fù)擔(dān)的情況下進(jìn)行的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

（二）相關(guān)政策依據(jù)。2012年國家下發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，考慮了使用“基于資源消耗的相對值”的方式表述“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目”中的醫(yī)務(wù)人員“技術(shù)勞務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)造成的資源消耗”，并以此作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的價(jià)格因素之一?！栋l(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》指導(dǎo)思想。提出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”。積極穩(wěn)妥，合理調(diào)整，三醫(yī)相關(guān)政策銜接聯(lián)動，逐步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的價(jià)格形成機(jī)制，逐步縮小政府定價(jià)范圍。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。

二、國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)辦法及調(diào)整機(jī)制

（一）國外研究進(jìn)展。美國按診斷相關(guān)分類預(yù)付制或按病種預(yù)付制，病種的輕重程度及有無并發(fā)癥等。支付標(biāo)準(zhǔn)以全國醫(yī)院對該類疾病治療的平均成本為依據(jù)。它總括了入院管理費(fèi)用、檢查費(fèi)用和給藥費(fèi)用。日本全國統(tǒng)一價(jià)，兩年調(diào)整一次，醫(yī)療服務(wù)總量不變，確定醫(yī)療費(fèi)用總體調(diào)整幅度，日本的醫(yī)療總費(fèi)用中有四分之一來自政府撥款。英國的RPI-X模型，（RPI代表通貨彭脹率，X為監(jiān)管者規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)生產(chǎn)效率增長百分比。）美國采取的最高限價(jià)模型與英國略有不同，公式為Pi+1=P1×（1+RPI-X），（P為公共事業(yè)價(jià)格指數(shù)，其余與上同）〔1〕

（二）國內(nèi)研究進(jìn)展。1、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)的成本因素有了較大調(diào)整，更加趨于科學(xué)合理。市場機(jī)制的作用明顯，更需要價(jià)格杠桿的調(diào)整。價(jià)格項(xiàng)目的“技術(shù)難度”和”風(fēng)險(xiǎn)程度”是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)的重要因素，他們與“項(xiàng)目消耗的人力與時(shí)間”、“項(xiàng)目操作所需的物質(zhì)消耗”以及“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本”共同構(gòu)成了價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)的基本要素〔2〕。在“定價(jià)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度賦值的過程及步驟”方面。專業(yè)內(nèi)賦值。采用專家打分方法對48個(gè)臨床專業(yè)的價(jià)格項(xiàng)目技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度分別賦值;系統(tǒng)范圍劃分。根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，分設(shè)外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)和醫(yī)技系統(tǒng)3個(gè)系統(tǒng)。進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)若干專業(yè)技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度的賦值平衡，在本系統(tǒng)內(nèi)完成1-100分的賦值平衡工作〔3〕。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本補(bǔ)償失衡的原因與對策。一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是成本補(bǔ)償結(jié)構(gòu)失衡的制度原因;二是現(xiàn)有醫(yī)院成本核算體系導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)基礎(chǔ)缺失;三是特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法未能有效管控?zé)o耗成本;建立合理的政府衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制;妥善處理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與杠桿調(diào)控職能之間的關(guān)系。積極探索醫(yī)院項(xiàng)目成本和病種成本核算新途徑〔4〕。建立跟蹤社會平均成本水平、GDP增長速度、物價(jià)上漲水平和人均可支配收入增長水平等因素變動的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制〔5〕。定價(jià)模型的確定：基于對各變量及其作用的分析，本研究病種定價(jià)的思路是，以病種社會平均成本為基礎(chǔ)，用技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度作橫向調(diào)整，用消費(fèi)物價(jià)指數(shù)作縱向調(diào)整。定價(jià)模型過程如下，將病種社會平均成本拆分為人力成本和輔助成本，Ci=Hi+Si（i為需定價(jià)的病種代碼，C為病種社會平均總成本，H為病種人力成本，S為病種輔助成本?！?〕

三、我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制存在的問題

（一）醫(yī)療服務(wù)定價(jià)原則與辦法缺乏頂層設(shè)計(jì)。中國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距大，財(cái)政補(bǔ)助政策差異更大，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)辦法有多種，國家衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政等部門雖然出臺了《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》，但沒有統(tǒng)一的定價(jià)原則，定價(jià)辦法。沒有調(diào)價(jià)的程序、調(diào)價(jià)的依據(jù)、調(diào)價(jià)的范圍、調(diào)價(jià)的幅度、調(diào)價(jià)的方法規(guī)制。從專家發(fā)表的研究資料中披露了多種定價(jià)方法，已經(jīng)為政府主管部門制定價(jià)格定價(jià)原則和辦法提供了思路。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)權(quán)限各省高度集中。定價(jià)權(quán)高度集中，全國各省的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)都在省一級，各省所屬地市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、財(cái)政級次及補(bǔ)助比例不同、設(shè)備的檔次不同，使用頻次不同，各地群眾的支付能力不同、醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)不同，用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，各地的適應(yīng)差異較大。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)行為的偏移，醫(yī)療服務(wù)市場的價(jià)值取向出現(xiàn)問題，導(dǎo)致醫(yī)療市場混亂。所以，適應(yīng)新的衛(wèi)生體制改革需要，價(jià)格必須及時(shí)調(diào)整，才能保證醫(yī)療服務(wù)成本的補(bǔ)償機(jī)制健全，醫(yī)療服務(wù)行為的偏移得到糾正;

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整依據(jù)缺乏與時(shí)俱進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的依據(jù)是成本因素。用醫(yī)療服務(wù)成本的構(gòu)成狀況和相關(guān)人員、材料、設(shè)備等的物價(jià)指數(shù)，對醫(yī)療服務(wù)的成本進(jìn)行預(yù)測，并結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量點(diǎn)及醫(yī)院提供的技術(shù)效率對醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行預(yù)測，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整提供依據(jù)〔7〕。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整滯后于實(shí)際成本的變化，部分項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，不能體現(xiàn)實(shí)際消耗。當(dāng)前，由于定價(jià)依據(jù)的成本構(gòu)成不真實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲，特別是醫(yī)療服務(wù)成本中的勞務(wù)技術(shù)成本、風(fēng)險(xiǎn)成本、管理成本不能得到真實(shí)的體現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定原則、辦法、審批權(quán)限等問題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格幾年調(diào)整一次，但成本變化很快，有升有降價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格嚴(yán)重背離成本;

（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策與聯(lián)動機(jī)制存在問題。1.政策上問題：醫(yī)療服務(wù)是公益性行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是一定福利的公益性價(jià)格。過去，醫(yī)療服務(wù)以公立醫(yī)院為主，定價(jià)主要參考較大公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和服務(wù)專家層次掛鉤項(xiàng)目較少。制定價(jià)格時(shí)雖然以醫(yī)療服務(wù)成本變動為主，但受公益性，地區(qū)物價(jià)總水平，患者的支付能力影響，成本只是個(gè)參考。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、財(cái)政補(bǔ)助比例、藥品差價(jià)影響比例之間確定模型與精準(zhǔn)測算。價(jià)格更沒有考慮醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院管理水平等因素。2.聯(lián)動上問題：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整缺乏聯(lián)動機(jī)制。衛(wèi)生部門是實(shí)施技術(shù)管理的部門，應(yīng)該專心研究提供技術(shù)服務(wù)。而現(xiàn)實(shí)是卻要研究價(jià)格調(diào)整，而價(jià)格管理部門物價(jià)部門、項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償平衡部門財(cái)政部門、費(fèi)用的支付醫(yī)保部門都對價(jià)格的調(diào)整采取回避的態(tài)度。導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整十分困難。

四、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整路徑與辦法

（一）強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)，發(fā)揮聯(lián)動機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整首先要建立部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和第三方參與機(jī)制。由定價(jià)權(quán)力所屬區(qū)域的價(jià)格、衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政主管部門，按照省級統(tǒng)一的項(xiàng)目及價(jià)格政策規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助情況制定實(shí)施方案，報(bào)同級政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并抄送省價(jià)格、衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政主管部門。明確分工，密切配合。物價(jià)部門牽頭測算，衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保部門配合;衛(wèi)生部門制定規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和控費(fèi)措施，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu);醫(yī)保部門及時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付政策，發(fā)揮基金對醫(yī)療服務(wù)行為調(diào)控、引導(dǎo)與監(jiān)督作用;財(cái)政部門落實(shí)政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)投入政策，發(fā)揮財(cái)政對醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償與服務(wù)價(jià)格的杠桿作用;價(jià)格部門要會同相關(guān)部門加大監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)查處違法行為。調(diào)價(jià)整個(gè)環(huán)節(jié)在測算成本、價(jià)格監(jiān)督執(zhí)行過程都應(yīng)聘請第三方機(jī)構(gòu)參與，以保證公平公正和增強(qiáng)社會信譽(yù)度。

（二）把握調(diào)價(jià)時(shí)機(jī)，確定調(diào)價(jià)依據(jù)。調(diào)價(jià)的依據(jù)。（1）醫(yī)療服務(wù)成本變動達(dá)到10%以上時(shí)啟動調(diào)價(jià)程序;（2）從上次定價(jià)截止目前，CPI累計(jì)上升8-10%時(shí)應(yīng)該啟動調(diào)價(jià)程序;（3）財(cái)政補(bǔ)助方式、標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)該調(diào)整;（4）技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加時(shí)應(yīng)該調(diào)價(jià);（5）國家政策影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入或支出結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)該調(diào)整。如醫(yī)藥分開核算，取消藥品及衛(wèi)生材料加成時(shí)。（6）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整受群眾支付能力、醫(yī)保支付能力、社會價(jià)格水平控制等方面影響。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)與方式進(jìn)行。選擇恰當(dāng)?shù)膱?zhí)行時(shí)間。

（三）遵循統(tǒng)一規(guī)制，確定調(diào)價(jià)范圍。1.遵循規(guī)制原則。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，項(xiàng)目名稱和服務(wù)內(nèi)容與國家規(guī)定相統(tǒng)一。避免同一項(xiàng)目各地名稱不統(tǒng)一，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容不一致，一個(gè)項(xiàng)目以多種名稱定價(jià)或技術(shù)內(nèi)容交叉導(dǎo)致項(xiàng)目混亂。2.確定調(diào)價(jià)范圍?？偭靠刂啤⒔Y(jié)構(gòu)調(diào)整?？偭靠刂浦饕菑尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目整體把握好，費(fèi)用總額，費(fèi)用結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)調(diào)整就是該增的增、該減的減，該升的升、該降得降，升降幅度受總額控制。調(diào)價(jià)范圍主要是三個(gè)方面。一是新增的醫(yī)療項(xiàng)目。及時(shí)調(diào)整新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，特別是創(chuàng)新與使用適宜技術(shù)相結(jié)合項(xiàng)目;二是需要調(diào)高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療費(fèi)、有創(chuàng)活檢及探查費(fèi);高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。如高精尖和復(fù)雜的技術(shù)項(xiàng)目，精神病人、傳染病人高風(fēng)險(xiǎn)的診療和護(hù)理項(xiàng)目。政策引導(dǎo)和保護(hù)的項(xiàng)目，如兒科診療服務(wù)，中醫(yī)服務(wù)，康復(fù)服務(wù)等。三是需要調(diào)低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。取消藥品或衛(wèi)生材料的加成，降低檢驗(yàn)和大型設(shè)備檢查治療價(jià)格，科技含量降低或成本消耗明顯減少的項(xiàng)目。

（四）成本的確定與定價(jià)方法的選擇。1.適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)成本變化過程。體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本由傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的人力、物力和管理成本向現(xiàn)代的人力、物力、管理、技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)成本組合轉(zhuǎn)變。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的“技術(shù)難度”和”風(fēng)險(xiǎn)程度”成為項(xiàng)目定價(jià)的基本因素，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與實(shí)際價(jià)值的扭曲，以利于形成新的補(bǔ)償機(jī)制和分配機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。醫(yī)療服務(wù)病種費(fèi)用中體現(xiàn)技術(shù)復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及相應(yīng)人員經(jīng)費(fèi)所占的比值要逐步調(diào)整到4成至5成，藥品、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊、低值易耗品、水、電等物質(zhì)資源消耗占比及實(shí)際控制要降到6成至5成，長遠(yuǎn)來看還要降到5成以下。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中成本的比值，降低物資消耗占比，提高技術(shù)含量占比。在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中，努力降低物化消耗，逐步形成降低衛(wèi)生服務(wù)成本，提高醫(yī)護(hù)人員待遇，形成良性循環(huán)局面。2.選擇適宜的定價(jià)方法。醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)歷來都是以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，首先對服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，隨著信息化程度和成本歸集技術(shù)手段的提高，以及醫(yī)保結(jié)算支付方式的改變，逐漸過渡到病種和病例組合定價(jià)。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的測算方法，文獻(xiàn)研究的很多，其中提到采用成本定價(jià)、價(jià)值定價(jià)和參考定價(jià)三種方法。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以成本定價(jià)為主。運(yùn)用當(dāng)量法計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本有三種：綜合成本當(dāng)量系數(shù)法、分項(xiàng)成本當(dāng)量系數(shù)法、作業(yè)成本法基礎(chǔ)上的當(dāng)量成本法。不同的方法應(yīng)用于不同的類型科室，使本方法體系更加科學(xué)合理，計(jì)算結(jié)果更加準(zhǔn)確。以衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量點(diǎn)為依據(jù)，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況做適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目成本由三方面決定：直接成本科室的成本，由其產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)例數(shù)，醫(yī)療服務(wù)的當(dāng)量點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)計(jì)算項(xiàng)目當(dāng)量點(diǎn)數(shù)，再用醫(yī)院總成本與總當(dāng)量點(diǎn)數(shù)得到每家醫(yī)院1個(gè)當(dāng)量點(diǎn)的價(jià)值，通過服務(wù)量加權(quán)平均得到全市平均當(dāng)量點(diǎn)的價(jià)值，不同級別醫(yī)院當(dāng)量點(diǎn)的價(jià)值，結(jié)合技術(shù)效率分析，考慮到效率的損失，來確定一定當(dāng)量的價(jià)值，作為計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的當(dāng)量點(diǎn)價(jià)值，以此計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)成本?？商剿鳒y算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化價(jià)值（總點(diǎn)數(shù)）、工作點(diǎn)數(shù)、成本點(diǎn)數(shù)數(shù)據(jù)庫，明確各項(xiàng)目價(jià)值構(gòu)成。通過轉(zhuǎn)換系數(shù)將醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格點(diǎn)數(shù)進(jìn)行掛鉤，實(shí)現(xiàn)總額控制目標(biāo)〔8〕 “取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型的重建”。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型（1）擴(kuò)展為（2）

P=（1+b）×〔P1+P2+P3+P4〕.....（1）

P=a（1+b）（1+c）（1+n）（1-d/（1-d））×〔EijFijP1+P2+P3+P4+P5〕..（2）

P代表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，P1代表單位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)人力成本，P2代表單位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗的標(biāo)準(zhǔn)不可直接收費(fèi)直接材料成本，P3代表單位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)標(biāo)準(zhǔn)工作量下的固定資產(chǎn)折舊及維修費(fèi)，P4代表單位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn)偟臒o形資產(chǎn)攤銷，P5代表單位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn)偟尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，a代表醫(yī)院分級系數(shù)，b管理費(fèi)用率，c運(yùn)行費(fèi)用率，d代表財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)療收入比例，Eij代表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)，i代表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類別，J代表第J個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，F(xiàn)ij代表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)，n代表醫(yī)院合理的發(fā)展基金率。〔9〕

（五）確定調(diào)價(jià)幅度。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或病種或病例組合的成本確定后，價(jià)格調(diào)整幅度也是很重要的一環(huán)，首先是考慮成本與價(jià)格的比值;成本結(jié)構(gòu)的比值;是根據(jù)成本測算結(jié)果完全調(diào)整到位，還是要考慮優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構(gòu)，收費(fèi)調(diào)整對地區(qū)物價(jià)水平的拉動程度，醫(yī)保的支付能力，患者等各方的承受能力等因素綜合加以平衡，適當(dāng)控制，逐步到位。調(diào)增控制額=可調(diào)額度-調(diào)減額度=新增成本-財(cái)政補(bǔ)貼-調(diào)減額度。當(dāng)測算成本與政策決策調(diào)整幅度一致時(shí)，正常調(diào)整，測算成本大于調(diào)整幅度時(shí)，按比例減少或?qū)Σ糠旨夹g(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、專業(yè)方向上項(xiàng)目進(jìn)行傾斜。同時(shí)，考慮分級診療要求，對不同級別醫(yī)院間的比價(jià)關(guān)系確定不同的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格之間的比價(jià)關(guān)系。不同級別醫(yī)院間同一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平是有很大差距的，越高級的技術(shù)和復(fù)雜的項(xiàng)目技術(shù)差別越大。雖然醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)相同，但專業(yè)人員的基本素質(zhì)、進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、處理疑難雜癥例數(shù)、醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施都有很大差距，也就預(yù)示著成本有很大差距。在不同級別醫(yī)院間實(shí)行差別價(jià)格水平的項(xiàng)目包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、中醫(yī)診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、物理診斷費(fèi)等與技術(shù)和設(shè)施檔次和管理協(xié)作相關(guān)的費(fèi)用。

五、現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整改革政策建議

如何把這樣一項(xiàng)政策性強(qiáng)，涉及到社會多方利益廣泛的工作做好。解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期偏離醫(yī)療服務(wù)成本變，服務(wù)價(jià)格內(nèi)容與服務(wù)成本結(jié)構(gòu)不符，影響服務(wù)成本補(bǔ)償和醫(yī)務(wù)人員分配利益及價(jià)值取向的問題。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既不能簡單地理解為純公益性，也不能單純理解為經(jīng)營性，而是堅(jiān)持具有一定福利的公益性的事業(yè)這一前提。做好與財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)保支付，患者需求，醫(yī)療服務(wù)提供，物價(jià)水平，支付能力，三醫(yī)聯(lián)動等相關(guān)部門溝通與政策因素協(xié)調(diào)。

（一）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整聯(lián)動機(jī)制。由國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、醫(yī)療保障局制定全國規(guī)范和統(tǒng)一政策，做好頂層設(shè)計(jì)。省衛(wèi)健委、財(cái)政廳、醫(yī)保局制定省級醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制辦法，由各地市組織落實(shí)。根據(jù)前述的調(diào)價(jià)依據(jù)、原則和辦法，地市衛(wèi)健委牽頭組織，提出申請和規(guī)劃，協(xié)調(diào)醫(yī)保和財(cái)政部門制定調(diào)價(jià)方案。醫(yī)保局按方案組織測算，可委托第三方做技術(shù)支撐和承擔(dān)具體事務(wù)。財(cái)政部門在平衡中擺中和兜底，根據(jù)成本上漲、價(jià)格調(diào)整幅度，確定財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當(dāng)?shù)卣a(bǔ)償政策，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費(fèi)用騰出空間，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

（二）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分級管理權(quán)限與責(zé)任機(jī)制。根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政級次與補(bǔ)償比例、提高定價(jià)效率等因素，按照價(jià)格法的規(guī)定，省政府應(yīng)該授權(quán)設(shè)區(qū)市和有條件的縣（市）對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，并做好協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作。對公立醫(yī)院在保證基本醫(yī)療服務(wù)需求的前提下，為滿足患者不同層次需求，放開公立醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)和市場競爭比較充分、個(gè)性化需求較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，報(bào)衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政部門備案。

（三）建立適合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)定價(jià)機(jī)制。在成本范圍上，既要考慮物化成本，又要考慮技術(shù)成本，同時(shí)還要考慮對風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償。實(shí)行分級定價(jià)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)制定不同價(jià)格，拉開價(jià)格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革。擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)的數(shù)量。結(jié)合公立醫(yī)院平均運(yùn)行成本和服務(wù)項(xiàng)目提價(jià)后的收入情況，確定不同級別和不同類型醫(yī)院通過同級財(cái)政差別化補(bǔ)償政策進(jìn)行平衡，重點(diǎn)向精神衛(wèi)生、傳染類、兒科等?？祁惞⑨t(yī)院傾斜，適當(dāng)向中醫(yī)類公立醫(yī)院傾斜。同時(shí)要建立與居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)掛鉤的增長機(jī)制

（四）建立管委會與第三方協(xié)作機(jī)制。建議成立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理委員會，由兩方面利益攸關(guān)方組成。即政府各部門代表，衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政等對調(diào)價(jià)方案把關(guān);各類醫(yī)療服務(wù)專業(yè)學(xué)科代表，對專業(yè)分類、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度把提出建議。引入醫(yī)學(xué)會、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會、價(jià)格學(xué)會等第三方行業(yè)與專業(yè)研究機(jī)構(gòu)，在專業(yè)技術(shù)分類、成本測算方法學(xué)方面提供專業(yè)技術(shù)與勞務(wù)服務(wù)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理更加客觀、公正、規(guī)范、透明。在衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)成本核算，項(xiàng)目、病種、病例組合價(jià)格模型測算基礎(chǔ)上，經(jīng)第三方中介部門技術(shù)確認(rèn)，衛(wèi)生、醫(yī)保部門確定調(diào)價(jià)醫(yī)療項(xiàng)目范圍和調(diào)價(jià)幅度空間，衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、醫(yī)保部門建立協(xié)商談判機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院目前項(xiàng)目成本與價(jià)格偏離程度、醫(yī)院的效率、價(jià)格指數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助支持幅度、醫(yī)保資金承受能力確定最終調(diào)價(jià)幅度，實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)價(jià)。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕鄒俐愛，等.基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制總體方案設(shè)計(jì)〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，（11）37-40.

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