張志謙　魏曉玲　郭毅

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病伴復(fù)雜性肛瘺的療效。 方法 23例克羅恩病伴復(fù)雜性肛瘺患者接受肛瘺松掛線術(shù)后予硫唑嘌呤和參苓白術(shù)散口服治療，待肛瘺無明顯引流物后取出掛線，并予墊棉法壓迫管腔，觀察患者治療前后的生活質(zhì)量變化、瘺管的閉合狀況及隨訪1年的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 該方案的總有效率為91.3%，隨訪1年的復(fù)發(fā)率為31.25%，治療后患者在軀體疼痛、生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康方面的積分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 肛瘺松掛線、硫唑嘌呤和參苓白術(shù)散口服及墊棉法聯(lián)合使用治療克羅恩病伴復(fù)雜性肛瘺可促進瘺管閉合，改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 克羅恩??；復(fù)雜性肛瘺；硫唑嘌呤；掛線；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R657.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）29-0091-04

Integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of 23 cases of Crohn's disease complicated with complex anal fistula

ZHANG Zhiqian1 WEI Xiaoling2 GUO Yi1

1.Department of Anorectal Surgery，Xiamen Hospital of TCM， Xiamen 361009，China；2.TCM School， Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of Crohn's disease complicated with complex anal fistula. Methods 23 patients with Crohn's disease complicated with complex anal fistula were orally given azathioprine and Shenling Baizhu Powder after receiving incision and ligation surgery of anal fistula. The seton was removed after the anal fistula had no obvious drainage， and the cotton pad drainage method was used to compress the lumen. The changes in the quality of life before and after treatment， the closure of the fistula， and the recurrence rate during one year of follow-up were observed. Results The total effective rate of the protocol was 91.3%， and the recurrence rate during the one-year follow-up was 31.25%. The scores of physical pain， physical function， energy， general health condition， and mental health condition after treatment were higher than those before treatment， the differences were statistically significantly. Conclusion The combination of incision and ligation surgery of anal fistula， oral administration of azathioprine and Shenling Baizhu Powder and cotton pad drainage method in the treatment of Crohn's disease complicated with complex anal fistula can promote fistula closure and improve the quality of life of patients.

[Key words] Crohn's disease；Complex anal fistula；Azathioprine；Seton；Quality of life

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種原因不明的難以治愈的慢性炎癥性疾病，可累及胃腸道的任何部位。肛門直腸發(fā)病率約為25%～35%，其中肛瘺較常見，可分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺[1]。復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式包括肛瘺掛線術(shù)、纖維蛋白膠瘺管封閉術(shù)、肛瘺栓、直腸黏膜瓣推移術(shù)及LIFT手術(shù)等。CD伴復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)容易造成肛門失禁和傷口反復(fù)難愈的風(fēng)險，手術(shù)干預(yù)應(yīng)慎重。雖然CD是無法治愈的，但選用恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，肛瘺是可以閉合的，因此CD伴復(fù)雜性肛瘺的治療目標(biāo)主要是使瘺管愈合，保護直腸肛門的控便功能，全面提高患者生活質(zhì)量。該病是肛腸疾病中較為難治的疾病之一，可采用中西醫(yī)結(jié)合方法提高療效，提高患者生活質(zhì)量。本研究以中西醫(yī)結(jié)合方法治療，療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013年3月～2017年3月期間就診于我科的23例CD伴復(fù)雜性肛瘺患者，男18例，女5例；年齡15～35歲，平均（23.43±4.13）歲，病程6個月～5年，平均（25.2±3.52）個月。

1.2 診斷標(biāo)準

參照《2010 ECCO第二個歐洲詢證共識：克羅恩病的診斷與處理--特殊情況》[2]和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準》[3]。納入標(biāo)準：①符合上述診斷標(biāo)準；②年齡15～60歲；③自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①排除消化道大出血、腸穿孔、腸梗阻、腸瘺、腸道腫瘤等并發(fā)癥；②排除嚴重心肝腎等嚴重基礎(chǔ)疾病患者；③妊娠期和哺乳期婦女；④對本研究方案中藥物過敏者。

1.3 治療方法

①存在活動期炎癥者予硫唑嘌呤片（德國Excella GmbH2生產(chǎn)，50 mg×100片，進口藥品注冊證號H2012 0526）口服[2 mg/（kg·d），1次/d]，誘導(dǎo)緩解后方可納入研究。②納入研究后在骶麻下行肛瘺松掛線術(shù)。③術(shù)后第1天開始口服硫唑嘌呤2 mg/（kg·d），1次/d，療程1個月；口服中藥參苓白術(shù)散（黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，薏苡仁15 g，桔梗5 g，山藥10 g，蓮子肉10 g，砂仁5 g，白扁豆8 g），1 劑/d，分早晚2次飯后溫服，由我院自動煎藥機代煎，療程3周。④松掛線取出：治療后肛瘺無明顯引流物，肉芽生長新鮮紅潤，瘺管管腔逐漸縮小時，予取出松掛線；⑤墊棉法：取出掛線后，囑患者行墊棉法壓腔治療。具體操作如下：用紗布制成不同形狀的棉墊壓迫肛瘺管腔，棉墊加壓的部位稍超出肛瘺管腔范圍。囑患者坐在床沿，每日3 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效標(biāo)準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》擬定[4]。治愈：癥狀消失，視診及指診顯示瘺管完全閉合，肛周及直腸腔內(nèi)彩超證實瘺管閉合。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕， 視診及指診顯示瘺管部分閉合，肛周及直腸腔內(nèi)彩超檢查證實部分瘺管閉合。未愈：癥狀無改變，視診及指診顯示瘺管無改變，肛周及直腸腔內(nèi)彩超檢查顯示瘺管與治療前無改變?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 生活質(zhì)量評估 采用SF-36健康調(diào)查簡表。調(diào)查簡表從8個維度評估患者的生活質(zhì)量，分數(shù)越高，健康狀態(tài)越好，患者分別在治療前、治療結(jié)束1個月時填寫SF-36健康調(diào)查簡表。

1.4.3 肛門功能評分 采用Willianms標(biāo)準[4]。

1.4.4 安全性評估 治療期間，每個月檢查血常規(guī)、肝腎功能一次。密切關(guān)注有無不良反應(yīng)。

1.4.5 隨訪 對治愈患者進行1年的隨訪。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準：未復(fù)發(fā)：無肛瘺復(fù)發(fā)的癥狀，肛周及直腸腔內(nèi)彩超證實瘺管維持閉合；復(fù)發(fā)：有肛瘺復(fù)發(fā)癥狀，肛周及直腸腔內(nèi)彩超提示存在未閉合瘺管。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/治愈數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0進行處理，若計量資料符合正態(tài)分布且經(jīng)方差齊性檢驗，方差齊者，同一組前后比較采用兩樣本配對t檢驗，方差不齊者用校正t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

23例患者中16例患者經(jīng)治療后瘺管完全閉合，5例患者瘺管部分閉合，2例無效，總有效率為91.3%。對16例治愈患者隨訪顯示，1年后未復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)5例。復(fù)發(fā)率為31.25%。

2.2 生活質(zhì)量評估

治療后在軀體疼痛、生理職能、精力、一般健康狀況、精神健康方面的積分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在生理機能、社會功能、情感職能方面與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 肛門功能及安全性評估

所有患者治療前后肛門功能良好，治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 CD伴肛瘺

CD是指一種可累及胃腸道任何部位的不明原因的慢性炎癥性腸病，以末端回腸最為常見[5，6]，肛周疾病發(fā)病率約25%。Bissell在1934年首次描述CD與肛周疾病之間的關(guān)系[7]，肛周克羅恩病中最常見的是肛瘺。據(jù)報道，病程10年的CD，肛瘺的累積發(fā)病率高達33%，病程20年者累積發(fā)病率為50%左右[8]。CD伴肛瘺的診斷包括：詢問病史，一般體格檢查，肛門直腸檢查，結(jié)腸鏡檢查和小腸CT造影。肛門直腸檢查包括肛周區(qū)域的視診，肛門直腸指檢和肛門直腸鏡檢查。對肛瘺的評估，可結(jié)合骨盆核磁共振成像（MRI），直腸腔內(nèi)超聲（EUS）和麻醉下檢查（EUA），其診斷準確率可達100%。Bell將CD伴肛瘺分為兩類：單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺[1]。單純性肛瘺一般指低位括約肌間或經(jīng)括約肌肛瘺，瘺管短且單一。內(nèi)口通常位于齒線處，外口靠近肛緣，不存在陰道受累。復(fù)雜性肛瘺是指有一個在齒線上方的內(nèi)口，或多個內(nèi)口或外口。當(dāng)病變累及陰道或有多個外口、肛門直腸狹窄或存在活動期肛門直腸炎癥時均屬于復(fù)雜性肛瘺[1]。

3.2 CD伴肛瘺的治療

CD伴肛瘺的治療一般包括基礎(chǔ)治療、藥物治療和手術(shù)治療?；A(chǔ)治療包括：控制腹瀉、保持肛周衛(wèi)生和坐浴等[9]。常用的治療藥物有：氨基水楊酸鹽、皮質(zhì)類固醇、抗生素、免疫抑制劑和生物制劑等；手術(shù)治療包括：肛瘺掛線、肛瘺切開術(shù)、纖維蛋白膠灌注、肛瘺栓、脂肪組織源性干細胞移植術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）、直腸黏膜瓣推移術(shù)、腸造口糞便轉(zhuǎn)流術(shù)以及直腸切除術(shù)。對CD伴復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)應(yīng)當(dāng)非常慎重，因為手術(shù)可導(dǎo)致傷口不愈合、肛門失禁、生活質(zhì)量顯著降低等風(fēng)險。各種治療方法各有優(yōu)缺點，臨床上面臨的挑戰(zhàn)是瘺管閉合率不高，容易復(fù)發(fā)，患者生活質(zhì)量受到較明顯的影響，病史較長者甚至有精神心理障礙。

3.3 本研究的治療方案

2016版ECCO歐洲循證共識認為CD伴復(fù)雜性肛瘺的首選術(shù)式是松掛引流術(shù)[10]。掛線的目的是促進引流，防止膿腫復(fù)發(fā)。掛線并不需要對括約肌進行切割，因此掛線對肛門功能沒有影響?；颊咭话愣寄苣褪芩蓲炀€。應(yīng)該避免切開括約肌的緊掛線術(shù)，因為其過程不僅痛苦，而且還可能導(dǎo)致肛門失禁。采用松掛線治療，若引流情況良好，管腔可通過肉芽組織填充，逐漸閉合，但其治療時間比較長，部分患者甚至必須“永久性掛線”，或多或少影響患者的生活質(zhì)量。

薈萃分析表明[11]，硫唑嘌呤促進肛周疾病愈合的療效明顯優(yōu)于安慰劑。然而單獨使用硫唑嘌呤治療可能出現(xiàn)部分患者的外口過早閉合，引流不暢，形成肛周膿腫。ECCO歐洲循證共識指出盡管目前仍缺乏較高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)支持，但硫唑嘌呤與手術(shù)結(jié)合應(yīng)當(dāng)作為CD伴復(fù)雜性肛瘺的一線治療方法[2]。因此本研究將硫唑嘌呤與松掛線術(shù)結(jié)合，促進管腔愈合的同時可避免外口過早閉合形成的假性愈合。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有與克羅恩病對應(yīng)的病名。根據(jù)其癥狀，目前臨床上通常將其歸為“泄瀉”的范疇[12]。其主要病機是脾病濕盛，脾失運化，腸道分清泌濁，傳導(dǎo)功能失司，治法為健脾益氣，調(diào)和氣血。中醫(yī)在臨床診治中常從整體觀念出發(fā)，CD伴復(fù)雜性肛瘺局部創(chuàng)面難于愈合雖有局部原因，但與脾虛濕盛、氣血虧虛相關(guān)，治療應(yīng)予參苓白術(shù)散，該方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子、薏苡仁理氣健脾化濕[13]。濕邪一去，則脾運化水谷功能得以加強；健脾益氣則推動和調(diào)控臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，促進管腔愈合。

墊棉法是中醫(yī)肛腸外治法之一，古醫(yī)籍稱為“絹帛縛定”、“軟帛縛定”，用于治療潰瘍膿出不暢有袋膿，或腐肉已盡，新肉已生，但皮肉一時不能黏合者[14]，墊棉法通過壓迫肛瘺管腔，可使皮膚與創(chuàng)面緊密貼合，阻止分泌物在創(chuàng)腔的產(chǎn)生和蓄積；壓力下新生肉芽組織生長得更加致密堅實，利于被壓之處的皮橋與皮下組織更好地融為一體，從而加速創(chuàng)面愈合。本研究后期可把松掛線取出，采用墊棉法加速管腔的愈合。

肛瘺松掛線、硫唑嘌呤和參苓白術(shù)散口服及墊棉法聯(lián)合使用，是外科手術(shù)與內(nèi)科治療相結(jié)合，西醫(yī)治療與中醫(yī)調(diào)理相結(jié)合，整體治療與局部治療相結(jié)合，取長補短，提高了療效。

3.4 本研究的觀察指標(biāo)

雖然CD是無法治愈的，但是瘺管卻是可以閉合的。CD伴復(fù)雜性肛瘺的治療目標(biāo)包括[15]：保護肛門的自制功能、促進瘺管愈合和改善患者的生活質(zhì)量。因此本研究在治療前后均采用Willianms標(biāo)準評估患者的肛門功能，研究結(jié)果顯示本研究方案對肛門自制功能無明顯影響，這是因為松掛線術(shù)未切割括約肌。肛門直腸腔內(nèi)彩超評估瘺管的閉合情況是一種較客觀的手段，準確率可達95%以上，避免主觀判斷可能引起管腔的遺漏。在臨床診療中發(fā)現(xiàn)不少CD伴復(fù)雜性肛瘺患者生活質(zhì)量明顯下降，CD導(dǎo)致人體免疫力下降，患者健康狀況較差，而肛瘺反復(fù)腫痛流膿也給患者的日常帶來諸多不便，病史較長者甚至有精神心理障礙。本研究不僅可促進瘺管閉合，還可控制CD的病情，使患者處于平穩(wěn)的誘導(dǎo)緩解期，其生活質(zhì)量就得到顯著提高。

3.5 本研究的不足之處

雖然本研究方案可促進瘺管閉合，并提高患者的生活質(zhì)量，但存在樣本量較小、沒有設(shè)置對照及病例采集時間跨度較大等瑕疵。CD伴復(fù)雜性肛瘺發(fā)病率不高，作為一個肛腸疾病區(qū)域性診療中心，很難在短時間納入大量患者并進行隨機對照研究，此外CD伴復(fù)雜性肛瘺的復(fù)雜程度差異較大，即便是隨機對照研究也容易出現(xiàn)基線資料難以均衡的問題?？煽紤]設(shè)計多中心的前瞻性研究進一步評估該治療方案的療效，并控制研究過程中的各種因素，減少偏倚，提高研究質(zhì)量。

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