林寶釵　趙李昊　薛圣留　蘇華芳　謝聰穎　李甫鑰

[摘要] 目的 探討術前血清白蛋白（albumin，ALB）是否可作為Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預后的預測指標。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我院217例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌手術患者的臨床資料。根據(jù)術前血清ALB含量分為兩組：ALB≥35.0 g/L組（189例）和ALB<35.0 g/L組（28例），采用Kaplan-Meier法進行生存分析，并進行單因素及多因素分析。 結果 兩組總生存期（overall survival，OS）差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043）。單因素分析表明術前ALB、腫瘤分化程度、TNM分期與患者OS差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析表明僅腫瘤分化程度和TNM分期是獨立預后因素。 結論 術前ALB是預測Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預后的重要指標，但不是影響OS的獨立因素。

[關鍵詞] 食管鱗癌；血清白蛋白；預后；生存分析

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）29-0009-04

Predictive value of preoperative serum albumin on the prognosis of stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma

LIN Baochai1 ZHAO Lihao1 XUE Shengliu1 SU Huafang1 XIE Congying1 LI Fuyao2

1.Department of Radiotherapy and Chemotherapy， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate whether preoperative serum albumin（ALB） can be used as a predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma. Methods The clinical data of 217 patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. According to preoperative serum ALB content， the patients were divided into two groups： ALB≥35.0 g/L group（189 cases） and ALB<35.0 g/L group （28 cases）. Kaplan-Meier method was used for survival analysis， and univariate and multivariate analysis was carried out. Results There was a statistically significant difference in overall survival（OS） between the two groups（P=0.043）. Univariate analysis showed that preoperative ALB， tumor differentiation， TNM staging were statistically different with patients' OS（P<0.05）. Multivariate analysis showed that only tumor differentiation degree and TNM staging were independent prognostic factors. Conclusion Preoperative ALB is an important predictor of prognosis in patients with stage Ⅱ-Ⅲ esophageal squamous cell carcinoma， but it is not an independent factor that affects OS.

[Key words] Esophageal squamous cell carcinoma； Serum albumin； Prognosis； Survival analysis

在全球惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率位居第8位，死亡率位居第6位。在中國，食管癌位居惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率的第4位[1-3]。我國早中期食管癌的治療是以手術及放化療為主的綜合治療，盡管近年來食管癌的診治水平不斷提高，食管癌患者術后局部復發(fā)以及遠處轉移率仍然較高，其5年生存率僅為15%～20%[4]。食管癌預后評估主要參照臨床特征、病理類型及病理分期。近年來，歐美國家研究發(fā)現(xiàn)術前白蛋白及術前營養(yǎng)狀況與食管癌及其他癌腫的預后具有一定的相關性[5，6]。但是食管癌的病理類型東西方差異較大，西方的食管癌以腺癌為主，而我國以鱗癌為主。目前食管癌術前白蛋白含量對術后遠期預后的影響，國內(nèi)報道甚少。本研究回顧性分析我院行食管癌手術治療的Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者217例完整隨訪的臨床資料，通過分析術前白蛋白含量與食管鱗癌生存的相關性，探討其預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2012年1月～2015年1月行食管癌切除術患者的臨床資料，入組標準：（1）年齡18～80歲；（2）手術組織病理學證實為食管磷狀細胞癌；（3）術前未行放療、化療等抗腫瘤治療；（4）無嚴重肝腎功能損害；（5）術前體力狀況評分0～1分；（6）具有完整隨訪資料。本研究共有217例符合入組標準的患者，其中男189例，女28例；其中ALB≥35.0 g/L 189例，ALB<35.0 g/L 28例。且全部患者自愿簽署知情同意書，符合倫理相關規(guī)定。

1.2 方法與隨訪

所有患者均于術前1周內(nèi)采集空腹靜脈血，檢測生化常規(guī)中白蛋白含量。根據(jù)術前血清ALB（g/L）含量分為兩組：高血清白蛋白組（ALB≥35.0）和低血清白蛋白組（ALB<35.0）。所有患者從術后開始采用電話或門診方式隨訪，根據(jù)病情行CT、B超、MR或胃鏡等檢查。隨訪日期截至2018年1月1日。計算總生存率（overall survival，OS）。OS定義為手術至死亡時間。對于在隨訪截止日期無死亡的病例，在統(tǒng)計時作為截尾數(shù)據(jù)進行處理。

1.3 觀察指標

比較術前ALB≥35.0 g/L和ALB<35.0 g/L兩組患者的一般臨床特征的均衡性，包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、TNM分期等資料，采用χ2檢驗對兩組患者的臨床特征進行比較。比較術前ALB高低組的1年生存率和3年生存率。臨床特征與總生存期的相關性進行單因素分析和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，應用卡方檢驗和Fisher精確檢驗比較分類變量。單因素分析采用Kaplan-Meier法進行生存分析并行Log-rank檢驗；用Cox進行多因素分析確定影響預后的獨立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術前不同ALB組一般臨床特征比較

該研究共納入217例完整隨訪資料的食管癌術后患者，患者臨床特征包括性別（男、女）、年齡（<60歲、≥60歲）、腫瘤部位（上段、中段、下段）、腫瘤分化程度（高分化、中分化、低分化和未分化）、TNM分期（Ⅱ、Ⅲ期），兩組患者的所有臨床特征基線均衡（P>0.05）。其中男189例，女28例；年齡<60歲患者106例，≥60歲患者111例；Ⅱ期患者124例，Ⅲ期患者93例?；颊叩囊话闩R床特征見表1。

2.2 術前不同ALB組生存分析比較

217例患者隨訪完整，共81例發(fā)生研究終點事件，其中ALB≥35.0 g/L組189例患者中有66例，ALB<35.0 g/L組28例患者中有15例發(fā)生研究終點事件。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，術前高ALB組患者的1年和3年生存率分別為85.2%和58.7%，術前低ALB組患者的1年和3年生存率分別為71.4%和28.8%，兩組患者的總生存期差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043），見封三圖1。

2.3單因素分析和多因素分析OS

單因素分析顯示，腫瘤分化程度G1+G2對比G3和其他比較（P=0.001）、分期Ⅱ期與Ⅲ期比較（P=0.002）、術前ALB≥35.0 g/L對比ALB <35.0 g/L（P=0.043），與OS的相關性差異有統(tǒng)計學意義。而其他臨床因素如年齡、性別、腫瘤部位和OS的相關性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。多因素分析結果顯示僅腫瘤分化程度、TNM分期為OS的獨立因素，其余均為非獨立因素（P>0.05）（表2）。

3 討論

食管癌患者由于腫瘤壓迫引起食管管腔狹窄，導致吞咽困難，進食梗阻，部分患者只能進行半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，并且惡性腫瘤快速生長消耗了大量的營養(yǎng)，使機體處于高分解代謝狀態(tài)增加機體消耗，很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。食管癌相對于其他腫瘤有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率[7]。血清白蛋白水平是營養(yǎng)評估的重要指標之一。

血漿白蛋白在肝臟中合成，在機體發(fā)揮重要的作用，可以維持血漿膠體的滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡，同時也是脂類、電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉運的最重要載體。血漿白蛋白下降還會導致抗體合成的各種酶含量減少，酶活性降低，使機體免疫力下降，感染機會增多。

目前國內(nèi)外的研究較多關于食管癌患者圍手術期的營養(yǎng)狀況與患者術后并發(fā)癥具有相關性，食管癌術后白蛋白低的患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于正常白蛋白的患者[8]。有研究發(fā)現(xiàn)術前低白蛋白-球蛋白比預測食管鱗狀細胞癌患者生存率低[9]。另有研究表明血漿D-二聚體和血清白蛋白是食管癌的預后標志[10]。但是也有研究表明血清白蛋白與食管癌術后及局部晚期食管癌患者的無進展生存及總生存期無相關性[11-13]。

本研究針對Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，通過分析術前血清白蛋白定量與食管鱗癌預后的關系，探討其與食管鱗癌患者生存的相關性。與既往研究相比，本研究針對Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，分期更加明確，更有針對性，并且都是術前未經(jīng)過新輔助治療的患者作為納入的研究對象，納入的兩組患者臨床基線均衡。結果表明術前血清ALB<35.0 g/L組別的患者1年和3年生存率明顯低于術前血清ALB≥35.0 g/L組別的患者，并且OS差異有統(tǒng)計學意義。推測可能原因為低白蛋白血癥患者營養(yǎng)狀況較差，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生概率及后續(xù)放化療可能相關的副反應如厭食、惡心嘔吐、吸收障礙等消化道反應使機體攝入吸收減少進一步使營養(yǎng)狀態(tài)惡化，影響患者的生存。既往也有關于白蛋白與食管癌放化療患者療效與生存也具有相關性的報道。比如Cong等[14]研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白結合血常規(guī)指標可作為食管鱗狀細胞癌患者對含鉑化療方案療效的預測指標。另有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平可以預測食管癌放療患者的生存時間，血清ALB水平≤40 g/L者的生存時間明顯短于血清ALB>40 g/L的患者[15]。

既往研究表明，食管癌患者的術前營養(yǎng)狀況、血小板與淋巴細胞比例及中性粒細胞與淋巴細胞比例[13]、是否術后放化療[16]、腫瘤分化程度和 TNM 分期[17]可能與食管癌預后相關。另有研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是胃癌[18，19]、腸癌[6，20]患者的重要預后因素。本研究分析結果表明腫瘤分化程度、術前分期、術前白蛋白與食管癌的生存相關，但術前白蛋白不是影響總生存期的獨立因素。本研究結果與既往研究存在相似之處。

當然，本研究也存在一些不足之處。本研究是單中心的研究，病例數(shù)較少，為回顧性研究，可能存在一定的局限性。因此，今后有必要開展多中心、大樣本量研究來進一步驗證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)術前血清ALB是預測Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者預后的重要指標，但不是影響患者總生存期的獨立因素，而腫瘤分化程度和TNM分期是影響Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者術后總生存期的獨立因素。將來期待進一步研究食管癌的其他預測指標，以便更好地指導臨床工作。

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（收稿日期：2018-04-04）