袁帥+舒建昌+周海華

[摘要]目的建立克羅恩?。╟rohn's disease，CD）與腸結(jié)核（intestinal tuberculosis，ITB）鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)，并評(píng)價(jià)其鑒別診斷效能。方法參照CD與ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診CD 35例，ITB31例。收集兩組患者臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理組織學(xué)檢查等資料，對(duì)以上資料先進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)意義的變量，再行多因素Logistic回歸分析，根據(jù)回歸模型中的B值建立鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)。用受試者工作特性（ROC）曲線下面積檢驗(yàn)評(píng)分系統(tǒng)的鑒別診斷效能。結(jié)果PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性、裂隙狀潰瘍、環(huán)形潰瘍、鵝卵石征、非干酪性肉芽腫被納入多因素Logistic回歸模型。根據(jù)模型中各變量的β值賦予分值并建立評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積95%可信限為0.759（0.637，0.880）。結(jié)論CD與ITB鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩種疾病的鑒別診斷具有較好的區(qū)分度，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[關(guān)鍵詞]克羅恩?。荒c結(jié)核；鑒別診斷；評(píng)分系統(tǒng)

CD和ITB的臨床鑒別目前缺乏兼顧高敏感性與特異性的指標(biāo)，相互誤診率達(dá)50%～70%，作為難點(diǎn)的鑒別診斷問題日益引起臨床醫(yī)師的重視。兩者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)上有較多相似和重疊之處，病理學(xué)診斷是兩者鑒別的最重要方法，但CD活檢標(biāo)本中非干酪樣肉芽腫發(fā)現(xiàn)率僅15%～36%，ITB標(biāo)本中干酪樣壞死的陽性率僅為20%，以單一指標(biāo)對(duì)兩者進(jìn)行有效鑒別難以實(shí)行，綜合評(píng)價(jià)患者臨床、內(nèi)鏡和病理等資料并結(jié)合醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷是目前兩種疾病鑒別診斷的主流方法，但經(jīng)驗(yàn)不足者常做出錯(cuò)誤的診斷判斷。若能充分利用兩種疾病者在臨床、內(nèi)鏡和病理學(xué)等方面的差異性，將兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特點(diǎn)和活檢病理等方面差異所取得的經(jīng)驗(yàn)量化為臨床上一般醫(yī)師可掌握的鑒別診斷評(píng)分體系，將有可能提高兩者的鑒別效率。本研究遵循以上構(gòu)想對(duì)建立此兩種疾病的兩者的鑒別診斷系統(tǒng)作了初步探索，結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2015年6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院門診與住院診治的CD和ITB病例進(jìn)行回顧性分析，CD組35例，其中男26例，女9例，年齡18～69歲，平均（20.2±1.7）歲。ITB組31例，其中男22例，女9例，年齡21～71歲，平均（23.7±3.2）歲。兩者患者在性別、年齡等方面無差異性（P>0.05），具有可比性。CD診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2000年成都會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ITB診斷按照第6版內(nèi)科學(xué)教材診斷標(biāo)準(zhǔn)%

1.2研究方法

1.2.1資料收集收集CD和ITB患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、內(nèi)鏡檢查資料與病理學(xué)檢查資料，其中臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀（腹痛、腹瀉、血便、發(fā)熱、消瘦）和體征（主要收集是否有肛瘺）；實(shí)驗(yàn)室檢查資料主要包括血沉、PPD試驗(yàn)（是否強(qiáng)陽性）；結(jié)腸鏡檢查資料主要包括發(fā)病部位和特征性內(nèi)鏡形態(tài)（假性息肉、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、縱向潰瘍、鵝卵石征、回盲瓣狹窄）；病理學(xué)資料主要包括非干酪樣肉芽腫、干酪樣肉芽腫和裂隙狀潰瘍等。

1.2.2評(píng)分系統(tǒng)建立方法對(duì)以上收集資料先行單因素分析篩選CD與ITB鑒別診斷的潛在因素，再經(jīng)多因素Logistic回歸分析建立兩者的鑒別診斷模型，以Logistic回歸分析模型中入選變量的最小β值為除數(shù)，其他β值為被除數(shù)，相除后取整得到各變量的分值，建立評(píng)分系統(tǒng)。

1.2.3評(píng)分系統(tǒng)診斷效能評(píng)價(jià)方法通過受試者工作特性（receiver operating characteristics curve，ROC）曲線下面積評(píng)價(jià)其鑒別診斷效能，ROC曲線下面積取值范圍為0.5～1.0，在0.5～0.7之間診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9之間診斷價(jià)值中等，在0.9以上診斷價(jià)值較高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸建立鑒別診斷預(yù)測(cè)模型，根據(jù)預(yù)測(cè)模型中各變量的回歸系數(shù)β值而計(jì)算出各研究對(duì)象的得分，建立評(píng)分系統(tǒng)。應(yīng)用ROC曲線下面積檢驗(yàn)評(píng)分系統(tǒng)的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果

結(jié)果顯示，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性、裂隙狀潰瘍、環(huán)形潰瘍、縱行潰瘍、鵝卵石征和非干酪性肉芽腫共6個(gè)變量對(duì)克羅恩病和腸結(jié)核的鑒別診斷有潛在價(jià)值（P<0.05），見表1。

2.2建立評(píng)分系統(tǒng)

單因素分析中篩選出的6個(gè)變量進(jìn)入多因素Logistic分析，結(jié)果以下5個(gè)變量進(jìn)入Logistic回歸模型：PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征和非干酪性肉芽腫。以Logistic回歸分析模型中入選變量的最小β值為除數(shù)，其他β值為被除數(shù)，相除后取整得到各變量的分值，建立評(píng)分系統(tǒng)。見表2。

2.3評(píng)分系統(tǒng)的效能評(píng)價(jià)

按以上鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算兩組病例中各患者總得分，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積（95%CI）為0.759（0.637，0.880）（P<0.05）。結(jié)果見圖1。

3討論

CD診斷主要是根據(jù)臨床、內(nèi)鏡、病理組織學(xué)以及影像學(xué)等綜合分析判斷的。由于克羅恩病癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣化，目前各種國(guó)內(nèi)外指南均無提及CD診斷的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，需排除其他可引起類似癥狀的疾病后做出診斷。在所需鑒別的疾病當(dāng)中，ITB與CD的臨床表現(xiàn)極其相似，其鑒別診斷對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后估計(jì)至關(guān)重要。綜合評(píng)價(jià)患者臨床、內(nèi)鏡和病理等資料并結(jié)合醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷是目前兩種疾病鑒別診斷主流方法，遵循這一鑒別診斷方法的結(jié)果將出現(xiàn)這樣一種局面：尚無豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)由原來盲目診斷克羅恩病的一個(gè)極端走向過度試驗(yàn)性抗結(jié)核治療的另一個(gè)極端，因?yàn)閮刹≈委熃厝幌喾?，兩個(gè)極端都有可能對(duì)患者造成嚴(yán)重后果。在缺乏兩種疾病鑒別診斷高特異性和敏感性指標(biāo)的情況下，挖掘兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和活檢病理等方面的差異性，并把相關(guān)差異性量化為臨床上一般醫(yī)師可掌握的鑒別診斷評(píng)分體系，有可能是一種簡(jiǎn)易可行的鑒別診斷方法。

在鑒別指標(biāo)的篩選上，根據(jù)臨床實(shí)踐既有經(jīng)驗(yàn)，入選指標(biāo)選擇既要常見易得，又要能體現(xiàn)疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，本研究納入對(duì)比的參數(shù)共20種，結(jié)果提示兩者在臨床表現(xiàn)上并無差異性，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。在內(nèi)鏡表現(xiàn)方面，體現(xiàn)CD特征性改變的裂隙狀潰瘍和鵝卵石征均有較高的發(fā)生率，雖然以上改變均可零星出現(xiàn)于ITB患者中，但仍是二者內(nèi)鏡下重要的鑒別要點(diǎn)；腸結(jié)核內(nèi)鏡下表現(xiàn)環(huán)形潰瘍?cè)诒窘M的發(fā)生率高達(dá)74.2%，在CD組患者中發(fā)生率僅為5.7%，成為兩者鑒別的特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)；Lee等研究認(rèn)為縱行潰瘍是診斷克羅恩病的四大重要指標(biāo)之一，但本研究中該特征性改變并未在CD和ITB患者間呈現(xiàn)差異性，可能受入選病例數(shù)較少、病情的嚴(yán)重程度以及所處的病情分期等因素影響。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，PPD強(qiáng)陽性是結(jié)核現(xiàn)癥感染的有力依據(jù)，在ITB組患者中發(fā)生率（51.6%）顯著高于CD組的發(fā)生率（8.6%），亦成為兩者的有效鑒別點(diǎn)，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。在病理學(xué)改變方面，雖有學(xué)者報(bào)道僅有15%～36%的內(nèi)鏡活檢標(biāo)本可見典型上皮樣肉芽腫，而本組CD患者非干酪樣肉芽腫檢出率（40%）顯著高于ITB組，可能與本組病例均采取腸道不同部位多點(diǎn)活檢提高陽性率相關(guān)，而干酪樣肉芽腫未能成為兩者疾病的有效鑒別點(diǎn)，主要原因可能是內(nèi)鏡下取材組織過小，無法完整體現(xiàn)組織的病理學(xué)特征有關(guān)。另外，多項(xiàng)研究表明x線鋇餐造影和活檢組織抗酸染色檢查在CD和ITB的鑒別診斷中亦有重要價(jià)值，由于部分病例未接受相關(guān)檢查，故該部分?jǐn)?shù)據(jù)未納入本鑒別系統(tǒng)，需在未來研究中進(jìn)一步完善。

有學(xué)者認(rèn)為解決CD和ITB的鑒別診斷難題的突破點(diǎn)在于提出一個(gè)普通消化科醫(yī)師在臨床上都能較易遵循的鑒別診斷共識(shí)意見，這個(gè)意見應(yīng)該包含更多特異性的鑒別指標(biāo)、力求提出一套鑒別診斷的評(píng)分體系、并形成一個(gè)鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)流程。已有學(xué)者在CD和ITB的鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)上取得研究成果，韓國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究比較了腸結(jié)核與克羅恩病腸鏡下特征并建立兩者的鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)，最終87.5%診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果符合。本研究PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性、環(huán)形潰瘍、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征和非干酪樣肉芽腫等5個(gè)變量最終進(jìn)人鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)，分別賦值為：PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，-1分；環(huán)形潰瘍，-2分；裂隙狀潰瘍，2分；鵝卵石征，1分；非干酪性肉芽腫，1分。該評(píng)分系統(tǒng)Auc大于0.7，提示該鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本評(píng)分系統(tǒng)分值的賦值分布在實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理學(xué)檢查3個(gè)方面，入選參數(shù)均具備容易獲得、主觀性較小等特點(diǎn)，保證了所建評(píng)分系統(tǒng)的可靠性與穩(wěn)定性。值得注意的是，肛瘺、縱行潰瘍、干酪性壞死肉芽腫等特征性表現(xiàn)因僅在少數(shù)病例中出現(xiàn)而未能進(jìn)入鑒別診斷系統(tǒng)，但在臨床上仍是確診的主要依據(jù)，可與鑒別系統(tǒng)協(xié)同應(yīng)用以彌補(bǔ)不足。

本研究的結(jié)果初步顯示基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理學(xué)等參數(shù)所建立的cD和ITB鑒別診斷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)該兩種疾病的鑒別診斷具有較好的區(qū)分度，值得進(jìn)一步研究與完善。但一個(gè)更有效、更成熟的鑒別診斷系統(tǒng)有賴多中心、大樣本病例的參與。