方申雲(yún) 閔繼康? 張強(qiáng)華

近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展日新月異，新技術(shù)層出不窮。但PELD技術(shù)發(fā)展較為成熟。目前臨床普遍公認(rèn)采用的穿刺技術(shù)為“TESYSS技術(shù)”，其是在楊氏（即“YESS技術(shù)”）技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的脊柱微創(chuàng)操作技術(shù)。經(jīng)國(guó)內(nèi)外大量術(shù)后滿意度調(diào)查［1-2］，該技術(shù)是一種安全和有效的治療選擇。本科自2015年11月至2018年1月，作者采用脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)（PELD）治療腰椎間盤突出癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本科2015年11月至2018年1月，采用PELD治療腰椎間盤突出癥患者共37例。所有患者平均年齡55.4歲。病程4個(gè)月至10年，平均35.6個(gè)月。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。根據(jù)Pfirrmann等［3］腰椎間盤退變分級(jí)（后簡(jiǎn)稱“分級(jí)”）為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前影像學(xué)檢查提示具體節(jié)段分布見表1。所有患者的腰椎X線平片及CT片均未見后縱韌帶明顯鈣化，見表2。術(shù)前嚴(yán)格的篩選及納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)嚴(yán)格的保守治療（＞3個(gè)月）無(wú)效或加重；術(shù)前以腿部疼痛或同時(shí)伴有下肢皮膚神經(jīng)感覺或功能障礙，主要表現(xiàn)為下肢疼痛過敏，感覺發(fā)麻或發(fā)木，腱反射亢進(jìn)、減弱或正常。患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均支持腰椎間盤突出癥的診斷，有明確神經(jīng)根受壓征象等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外各種明顯腰椎滑脫（＞Ⅱ°）、后縱韌帶明顯鈣化的患者，除外腫瘤及炎癥、先天性、外傷等因素引起的坐骨神經(jīng)放散痛及感覺不適等因素。

表1 術(shù)前影像學(xué)檢查提示具體節(jié)段分布情況

表2 所有患者的腰椎MRI情況

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)設(shè)備為德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡系統(tǒng)。采用經(jīng)側(cè)后方入路，患者側(cè)臥位于U形墊上，術(shù)前詢問患者下肢疼痛情況，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視正側(cè)位，導(dǎo)針投影穿過手術(shù)椎間隙，劃線標(biāo)記穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者肥胖程度及皮下脂肪厚度確定旁開距離，一般L4～5間隙旁開距離約在12～14cm，L5/S1間隙旁開約14～16cm。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因+0.9%生理鹽水（按1∶1比例進(jìn)行配制）局部浸潤(rùn)麻醉后，再次在C型臂X線機(jī)透視輔助下定位L4～5或L5/S1手術(shù)節(jié)段。透視下與水平面成一定夾角，18G穿刺針經(jīng)患側(cè)椎間孔穿刺進(jìn)入椎間盤，具體與水平所成角度視術(shù)中而定。穿刺針穿刺目標(biāo)椎間盤，以導(dǎo)針為中心切開約0.7cm皮膚。最后在規(guī)格為（5.8×5.1）mm內(nèi)鏡系統(tǒng)（YESS）直視觀察下通過工作套管用髓核鉗徹底抓取變性的髓核組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床，次日可佩戴腰圍下地適度活動(dòng)，指導(dǎo)直腿抬高及牽拉坐骨神經(jīng)根練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后給予地塞米松針、甲鈷胺等藥物對(duì)癥處理，出院后囑6～8周內(nèi)避免腰部的過度勞累活動(dòng)，避免久坐，定制合適的腰部護(hù)具保護(hù)腰部［4］，?？浦笇?dǎo)腰背部肌肉進(jìn)行適度的后伸鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、分析比較腿部疼痛在術(shù)前及術(shù)后1h、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后1d、1個(gè)月、3個(gè)月下肢神經(jīng)感覺及功能狀態(tài)，用下肢神經(jīng)感覺（用痛覺過敏、發(fā)麻感、酸脹不適表示）及腱反射（用正常、亢進(jìn)、減弱表示）恢復(fù)情況對(duì)下肢功能情況進(jìn)行客觀評(píng)估。同時(shí)結(jié)合術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的ODI評(píng)分評(píng)估術(shù)后功能改善情況。利用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)表計(jì)算滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的平均手術(shù)時(shí)間為30～45min、平均住院時(shí)間為3～5d，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，無(wú)1例失訪，時(shí)間3～24個(gè)月（平均16個(gè)月）。各時(shí)間點(diǎn)腿部疼痛的VAS評(píng)分：術(shù)前（8.2±1.2）分、術(shù)后1h（4.0±1.1）分、術(shù)后1個(gè)月（3.1±1.3）分、術(shù)后6個(gè)月（2.8±1.0）分、術(shù)后12個(gè)月（1.3±0.8）分，各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月腿部疼痛的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明手術(shù)的近期療效平穩(wěn)。采用Fisher精確檢驗(yàn)法分析術(shù)前及術(shù)后1d、3個(gè)月下肢神經(jīng)感覺及腱反射情況，總體恢復(fù)良好（見表1），說明該術(shù)式對(duì)于神經(jīng)根壓迫的即刻解除具有顯著療效。術(shù)前［（86.43±10.25）分］與術(shù)后［（20.51±10.11）分］、末次隨訪［（19.10±3.28）分］ODI值進(jìn)行比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后患者無(wú)明顯功能障礙。術(shù)前及術(shù)中典型圖像見圖1～7。

表1 術(shù)前及術(shù)后下肢神經(jīng)感覺及腱反射情況

圖1 、2：術(shù)前C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)克氏針穿刺位置為通道置入位置；圖3、4：術(shù)前腰椎MRI橫斷面顯示向左側(cè)突出間盤組織；MRI矢狀面T2質(zhì)子像顯示突出間盤向后突出；圖5～6：術(shù)中摘除間盤后神經(jīng)根充血情況；圖7：術(shù)中完整取出的間盤組織

3 討論

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后在手術(shù)床上行直腿抬高試驗(yàn)均呈陰性。術(shù)后給予嚴(yán)密觀察，術(shù)后第1天下肢無(wú)力癥狀較麻醉后得到緩解，考慮與麻醉藥及機(jī)械刺激、牽拉神經(jīng)根等因素有關(guān)。37例患者術(shù)后第1天腿部疼痛感明顯緩解。術(shù)后3個(gè)月下肢疼痛過敏及發(fā)麻、發(fā)木感較前緩解。有1例術(shù)后3個(gè)月，腱反射減弱，但在程度上較前好轉(zhuǎn)，其余36例患者腱反射均恢復(fù)正常。無(wú)脊柱不穩(wěn)、感染等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎MRI平掃未見術(shù)區(qū)明顯椎間盤突出。無(wú)明顯神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)。從下肢感覺及腱反射恢復(fù)情況來看，術(shù)后1d、1個(gè)月在下肢麻木感、腱反射恢復(fù)方面較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明該術(shù)式在下肢神經(jīng)感覺及功能恢復(fù)方面近期療效較為顯著。分析比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分，計(jì)算得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明術(shù)后患者的日常生活較術(shù)前有顯著改善，結(jié)合術(shù)后滿意度調(diào)查，進(jìn)一步說明了患者對(duì)該手術(shù)普遍反映良好。

從術(shù)后存在不同程度的下肢神經(jīng)感覺及腱反射受影響情況來看，該類手術(shù)術(shù)前存在一定程度的神經(jīng)根受壓。盡管采用該類技術(shù)有一定的術(shù)后并發(fā)癥，但從國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)說明，術(shù)后總體優(yōu)良率是被認(rèn)可的［5］。該類手術(shù)與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，其目前已經(jīng)能夠處理絕大多數(shù)椎間盤突出癥病例、大部分椎間孔狹窄病例、甚至＜Ⅱ°的腰椎滑脫病例［5］，并且適應(yīng)證隨著實(shí)踐深入逐步擴(kuò)大。

對(duì)于極外側(cè)或偏向于一側(cè)側(cè)隱窩突出間盤，常選用側(cè)后方入路［6］。對(duì)于中央型的突出間盤兩種入路都可以選擇，但優(yōu)先選用側(cè)后方入路［6-8］。Choi和Dezawa等［7-8］通過椎板間隙入路對(duì)L5～S1節(jié)段椎間盤進(jìn)行摘除取得了良好的效果，使得通過內(nèi)窺鏡治療所有平面的椎間盤在技術(shù)上成為可能。但對(duì)于初學(xué)者應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療LDH時(shí)，不推薦選擇椎板間隙入路對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。

臨床上采用經(jīng)側(cè)后方入路治療L5～S1椎間盤突出癥也比較常見，尤其是針對(duì)那些極外側(cè)間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄的患者，甚至對(duì)于上述中央型的間盤突出或包容性脫出、游離的間盤摘除，通過側(cè)后方入路也是可以實(shí)現(xiàn)的，但對(duì)于椎間孔較小的患者，手術(shù)難度將會(huì)增加，因此對(duì)于后者更傾向于選擇經(jīng)椎板間入路。Choi等［6］估計(jì)大約20%的L5～S1椎間盤突出的患者不能夠通過側(cè)后方入路完成手術(shù)，這從相反的方面佐證了上述觀點(diǎn)。本組患者的年齡以中青年為主，術(shù)后隨訪復(fù)查腰椎MRI所示，從分級(jí)來看，術(shù)后所有患者的椎間盤未再進(jìn)一步退變，部分患者的間盤退變情況有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為終板炎、黑色間盤在T2信號(hào)上未見進(jìn)一步變化。

總之，患者手術(shù)的近期臨床療效滿意。遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。另外選擇以腿痛為主的患者實(shí)施PELD，可能是取得術(shù)后較好臨床療效的重要方面。