武云鵬 馬秉靈

[摘要]自發(fā)性氣胸是一種常見病，是由于氣體進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致肺組織受壓萎陷。本病依據(jù)肺組織的壓縮程度決定治療方式，包括觀察對(duì)癥治療、胸腔穿刺抽氣、肋間置管引流、外科手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)與快速康復(fù)理念的深入人心以及胸腔閉式引流的管徑逐漸變細(xì)，胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大胸外科醫(yī)師的認(rèn)可。本文就自發(fā)性氣胸的病因發(fā)病機(jī)制、治療方式以及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]自發(fā)性氣胸；胸腔穿刺；胸腔閉式引流術(shù)；電視輔助胸腔鏡

[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（c）-0021-04

[Abstract] Spontaneous pneumothorax is a common disease. The lung was collapsed because of gas entered the pleural cavity. The management of spontaneous pneumothorax depends on the degree of compression of the lung tissue， including observation， simple aspiration， intercostal tube drainage and surgical procedures. With the popularity of enhanced recovery after surgery and minimally invasive surgery， the diameter of the tube of closed thoracic drainage has gradually become thinner than before， and the application of thoracoscopy is increasingly recognized by the thoracic surgeons becsuse of the advantages of lesser trauma， slight postoperatiove pain and rapid recovery. This paper is discusses the pathogenesis， the therapy and the development of minimally invasive surgery of spontaneous pneumothorax.

[Key words] Spontaneous pneumothorax； Thoracocentesis； Closed thoracic drainage； Video-assisted thoracoscopic surgery

自發(fā)性氣胸（spontaneous pheumothorax，SP）是指在無外部因素（如外傷等）影響，臟層胸膜自發(fā)破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致肺臟壓縮；依據(jù)肺部有無基礎(chǔ)病變分為原發(fā)自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pheumothorax，PSP）和繼發(fā)自發(fā)性氣胸（secondary spontaneous pheumothorax，SSP）。

1流行病學(xué)情況

近年來關(guān)于SP發(fā)病情況的研究較少，英國學(xué)者Gupta等[1]的研究顯示，男性SP的年發(fā)病率為24/10萬，女性為9.8/10萬；男性住院率為16.7/10萬，女性為5.8/10萬。國內(nèi)還未見關(guān)于SP發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2病因與發(fā)病機(jī)制

2.1病因

①吸煙：來自瑞典的Bense等[2]研究了該地區(qū)15204位居民的吸煙情況，結(jié)果顯示吸煙會(huì)增加SP的患病風(fēng)險(xiǎn)，且男性吸煙者發(fā)病率更高。②體力活動(dòng)：既往人們認(rèn)為SP常由咳嗽或重體力勞動(dòng)所引起，但John等[3]通過回顧性分析219例SP患者的病史，提示超過87%的患者在平靜休息時(shí)發(fā)生。③其他因素：如氣壓變化、空氣污染、體重指數(shù)等都與SP的發(fā)生相關(guān)[4]。

2.2發(fā)病機(jī)制

2.2.1 PSP發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為PSP是由于氣體進(jìn)入臟層胸膜的內(nèi)外彈力層之間形成的肺大泡破裂所致[5]，肺大泡形成機(jī)制如下。①非特異性炎癥：細(xì)支氣管的非特異性炎癥引起纖維組織增生，導(dǎo)致瘢痕形成，使細(xì)支氣管形成活瓣機(jī)制，進(jìn)而形成胸膜下肺大泡；②肺彈力纖維先天性發(fā)育不良：其最終導(dǎo)致肺泡彈性減弱而形成肺大泡；③遺傳因素：研究顯示與SP有關(guān)的家族遺傳性疾病有α1抗胰蛋白酶缺乏綜合征、馬凡綜合征、肺囊性纖維化等[6]。

2.2.2 SSP發(fā)病機(jī)制 許多肺部疾病均可導(dǎo)致繼發(fā)性氣胸。①慢性阻塞性肺疾?。浩湔?0%～70%，是導(dǎo)致SP最常見的原因，由于細(xì)支氣管的反復(fù)炎癥、狹窄、肺泡間隔的扭曲形成活瓣，導(dǎo)致肺大泡形成，在咳嗽時(shí)破裂形成氣胸。②肺結(jié)核：常因位于胸膜下的結(jié)核病灶或結(jié)核空洞壞死破入胸膜腔形成[7]。③肺癌：肺部腫瘤直接侵犯臟層胸膜或阻塞細(xì)支氣管，在遠(yuǎn)端形成局限性肺氣腫，并發(fā)肺部炎癥破入胸腔。此外，肺纖維化、肺炎、肺梗死等均可導(dǎo)致SP。

3治療

SP的基本治療原則是排出胸腔內(nèi)氣體，緩解癥狀，促進(jìn)肺復(fù)張，防止復(fù)發(fā)。臨床上主要依據(jù)患者癥狀的輕重、體格檢查、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果來評(píng)估患者病情，制訂治療方案。在2001年美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布的SP的診治共識(shí)中提出依據(jù)肺尖與胸頂之間的距離Y評(píng)估積氣量，當(dāng)Y<3 cm時(shí)為少量氣胸，當(dāng)Y≥3 cm時(shí)為大量氣胸[8]。而在2003年英國胸外科協(xié)會(huì)（The Britsh Thoracic Society，BTS）發(fā)布的SP診療指南中，提出依據(jù)肺門水平邊緣與胸壁之間的距離X來評(píng)估氣胸量，當(dāng)X<2 cm時(shí)為少量氣胸，當(dāng)X≥2 cm時(shí)為大量氣胸[9]。SP的治療方法包括一般治療、排氣治療、手術(shù)治療等。

3.1一般治療

一般治療適用于積氣量小、無明顯癥狀的PSP患者，BTS發(fā)布的指南強(qiáng)調(diào)對(duì)無癥狀PSP患者的治療僅依據(jù)癥狀輕重決定，無論積氣量的大小，如果患者無癥狀或癥狀輕微則可保守觀察；而ACCP則推薦對(duì)>20%肺壓縮的PSP患者無論有無癥狀均需置管引流。一般治療的內(nèi)容包括臥床休息、吸氧、定期復(fù)查胸片。值得提出的是，可以選擇高流量吸氧。有研究顯示，肺的毛細(xì)血管每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25%～2.20%，高流量吸氧通過提高血氧分壓，降低血中的氮?dú)夥謮?，促使胸膜腔?nèi)的氮?dú)庀蜓簜鬟f，最終使胸腔內(nèi)氣體的吸收速度加快3～4倍[10]，進(jìn)而快速改善患者的缺氧狀態(tài)。

3.2單純穿刺抽氣

常用的穿刺部位是鎖骨中線第2肋間或腋下第4、5、6肋間。各國指南對(duì)于胸膜穿刺抽氣的適應(yīng)證并不相同，BTS推薦大量氣胸患者使用胸膜腔穿刺抽氣，而ACCP指南則推薦此類患者應(yīng)行胸腔閉式引流，僅對(duì)需要進(jìn)一步外科治療的氣胸患者行穿刺抽氣，暫時(shí)緩解癥狀。我國2016年廣東省胸外科行業(yè)共識(shí)也推薦，對(duì)于初次發(fā)作的SP患者，視病情需要可直接行細(xì)管胸腔閉式引流[11]。

3.3胸腔閉式引流

胸腔閉式引流適用于氣胸量較大或吸氧對(duì)癥、穿刺抽氣治療無效者。①置管位置：鎖骨中線第2肋間或腋下第4、5、6肋間；②引流管的粗細(xì)：傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)采用36F的蘑菇頭橡皮軟管，置管過程需切開胸壁，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，近年來細(xì)管（俗稱豬尾巴管）引流的應(yīng)用逐漸廣泛起來，研究顯示細(xì)管引流術(shù)后平均住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間短，疼痛輕[12]。BTS（2010版）指南已明確推薦在胸腔閉式引流術(shù)中使用細(xì)管引流，我國胸外科共識(shí)亦推薦應(yīng)用穿刺法置入豬尾巴管或者深靜脈管引流。關(guān)于置管后是否需要負(fù)壓吸引尚有爭議，有國內(nèi)學(xué)者報(bào)道細(xì)管引流加持續(xù)負(fù)壓吸引治療SP安全有效[13]。但許多國內(nèi)外的治療指南并不推薦在胸腔閉式引流術(shù)后立即負(fù)壓吸引，僅推薦用于肺復(fù)張不理想者。關(guān)于置管后延長漏氣患者是否應(yīng)行胸膜固定并預(yù)防復(fù)發(fā)亦有爭議[14]。胸膜固定是指經(jīng)胸管注入粘連劑以及手術(shù)中摩擦壁層胸膜引起無菌性炎癥，促使臟層胸膜與壁層胸膜相互粘連而封閉胸膜腔的方法。常用的粘連劑有滑石粉、高糖、四環(huán)素等，有報(bào)道顯示，滑石粉導(dǎo)致患者呼吸功能減退并發(fā)癥的發(fā)生率增高[15]，因此我國的診治共識(shí)不推薦常規(guī)使用化學(xué)性粘連劑進(jìn)行胸膜固定。

3.4外科手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是切除占據(jù)空間的肺大泡，減少無效死腔，使受壓的肺組織膨脹，改善肺通氣及血液灌注。手術(shù)指征：①肺大泡占據(jù)1/3以上的肺野；②肺大泡并發(fā)氣胸、肺部感染及大咯血?；拘g(shù)式有肺大泡切除術(shù)、肺葉或肺段切除術(shù)、肺移植術(shù)，其中最常用的術(shù)式為肺大泡切除術(shù)，只有在肺大泡完全取代整個(gè)肺葉或更嚴(yán)重的情況下才考慮后兩種手術(shù)方式。肺大泡切除術(shù)的手術(shù)方法有標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸手術(shù)、腋下小切口手術(shù)以及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。后外側(cè)開胸創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，現(xiàn)已很少采用；腋下小切口手術(shù)具有切口小、不必切斷肋骨、傷口相對(duì)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院被廣泛采用；微創(chuàng)胸部外科手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，切口美觀，近年來隨著胸腔鏡手術(shù)器械以及鏡下切割縫合器的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已被廣泛采用[16]。

3.4.1電視胸腔鏡輔助小切口 手術(shù)取腋中線第6肋間長約1.5 cm作鏡孔，腋中線第4肋間長4～6 cm切口作操作孔，逐層切開，進(jìn)入胸腔，小胸廓牽開器牽開肋間進(jìn)行操作。該術(shù)式結(jié)合直視與電視屏幕進(jìn)行操作，保留了傳統(tǒng)手術(shù)的特點(diǎn)（能將肺葉牽出體外操作），又有切口小、出血少、視野清晰、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[17]。對(duì)于胸膜嚴(yán)重粘連的患者行該術(shù)式具有一定優(yōu)勢，如果需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，只需延長切口即可，總之，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡單、適應(yīng)范圍廣的特點(diǎn)。

3.4.2三孔胸腔鏡手術(shù) 取患側(cè)腋中線第7肋間長約1.5 cm切口為鏡孔，腋前線第4、5肋間2 cm切口為操作孔，肩胛下角線與腋后線相交處為牽引孔，鏡下發(fā)現(xiàn)肺大泡后，對(duì)于基底部較窄的肺大泡可直接用鈦夾夾畢，或鏡下縫扎、結(jié)扎。對(duì)于基底部較寬的肺大泡，可采用一次性內(nèi)鏡切割縫合器，這大大縮減了手術(shù)時(shí)間，減少了出血與滲血。有研究報(bào)道，術(shù)中可不常規(guī)留置胸腔閉式引流管，這減少了負(fù)壓引流管帶來的疼痛，同時(shí)未增加手術(shù)并發(fā)癥[18]，術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異。

3.4.3二孔胸腔鏡手術(shù) 即單操作孔胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，操作孔位于腋前線第3或第4肋間，長2～3cm。相比三孔胸腔鏡手術(shù)，其去除背側(cè)輔助操作口，相應(yīng)減少了術(shù)中出血，減輕了術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛，如需中轉(zhuǎn)開胸，僅需延長原有切口，如需中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔手術(shù)，只需增加1個(gè)牽引孔。該術(shù)式所有手術(shù)器械均經(jīng)1個(gè)操作孔進(jìn)出[19]，容易出現(xiàn)器械間的相互干擾，尤其對(duì)于初學(xué)者，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時(shí)間。

3.4.4單孔胸腔鏡手術(shù) 單孔在形式上與多孔腔鏡視頻操作相同，但操作理論與開胸手術(shù)相同，視野與器械在同一投射面上，視頻與操作在同一矢狀面上，且操作支點(diǎn)由胸壁轉(zhuǎn)移至胸腔內(nèi)，容易判斷出距離。單孔胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、出血少，切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快；缺點(diǎn)：容易出現(xiàn)器械間的相互干擾，初學(xué)者不易掌握，內(nèi)鏡切割閉合器難以張開[20]。

3.4.5 3D胸腔鏡手術(shù) 其呈現(xiàn)了術(shù)區(qū)的三維空間，提高了術(shù)者的視覺效果，使術(shù)中操作更精確安全，減少了術(shù)中副損傷[21]，可縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)者及參與者需佩戴3D眼鏡。期待裸眼3D屏幕的發(fā)展與普及。

3.4.6達(dá)芬奇手術(shù) 其可提供3D高清圖像，術(shù)中及助手操作機(jī)械臂完成精確、復(fù)雜手術(shù)，機(jī)械臂具有防抖功能，模仿人類手腕活動(dòng)，操作方便，但其缺乏觸覺感知系統(tǒng)，無法感知組織質(zhì)地等特性。

國內(nèi)外關(guān)于胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)之間的對(duì)比研究較多，且大部分研究的結(jié)論相近，即胸腔鏡手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，有研究顯示胸腔鏡治療SP的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高，胸腔鏡術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率為4.1%～11.5%[22-23]。Barker等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，胸腔鏡術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率為開胸手術(shù)的4倍；正是基于以上證據(jù)，英國和美國的指南都建議行開胸手術(shù)以減少復(fù)發(fā)。新近發(fā)表在《歐洲胸心外科雜志》上的一項(xiàng)研究顯示，胸腔鏡手術(shù)治療SP術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為2.2%[25]，與開胸手術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率并無明顯差別。分析其原因，與近年來胸腔鏡手術(shù)器械及設(shè)備的發(fā)展、外科醫(yī)師腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高有關(guān)。

4小結(jié)

綜上所述，SP的手術(shù)方法多樣，胸腔鏡手術(shù)綜合了出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，但費(fèi)用較高，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活水平的不斷提高，越來越多的患者傾向于接受微創(chuàng)手術(shù)，胸腔鏡肺大泡切除術(shù)還將進(jìn)一步普及；但傳統(tǒng)剖胸手術(shù)不能完全被取代，應(yīng)作為復(fù)雜病例及微創(chuàng)手術(shù)的后備手術(shù)方式。

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