潘鋒

老年人是高血壓主要患病人群，我國(guó)60歲以上老年人高血壓患病率約60%，老年高血壓的特殊性給臨床治療和管理帶來諸多挑戰(zhàn)。在2018年10月11日第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議舉行的“老年心臟病論壇”上，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科趙洛沙教授介紹了當(dāng)前老年高血壓的發(fā)病特點(diǎn)和治療研究進(jìn)展。趙洛沙教授強(qiáng)調(diào)，老年人具有更多的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和多種并存疾病，管理難度更大。老年高血壓防治應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則。

老年人是高血壓主要患病人群

趙洛沙教授說，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于老齡化與健康全球報(bào)告2016顯示，近年來世界各地老年人口所占比例及絕對(duì)數(shù)量都在急劇增加，而中國(guó)是世界人口大國(guó)，據(jù)預(yù)測(cè)，2010年至2050年中國(guó)60歲以上人口老年人比例和數(shù)量都將顯著增加。

趙洛沙教授接著介紹說，多項(xiàng)研究證實(shí)，隨著年齡增加，高血壓發(fā)生率也呈現(xiàn)持續(xù)升高狀態(tài)。2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上老年人高血壓患病率為49.1%，部分城市超過60%。2012年我國(guó)60歲以上老年高血壓患病率上升到58.9%，10年間上升幅度近20%，由此推測(cè)，老年高血壓患者約1.3億人。高血壓是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療可使老年患者獲益，但我國(guó)老年高血壓患病率高，治療率及控制率均較低。我國(guó)老年人高血壓知曉率和治療率雖有所增加，但控制率仍然較低，70歲以上老年人高血壓知曉率和治療率分別為40%和34%，控制率只有11%。

趙洛沙教授介紹說，10年來中國(guó)老年高血壓的專家共識(shí)不斷更新。2008年發(fā)布《中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)》，2011年發(fā)布《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，2014年發(fā)布《老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診療流程專家建議》，2015年出臺(tái)《高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》，2017年2月發(fā)布《老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》，2017年11月發(fā)布《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》。目前，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并參照國(guó)外一些研究，我國(guó)老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是年齡大于等于60歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓大于等于140 mmHg和（或）舒張壓大于等于90 mmHg。

2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）將大于等于130/80 mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一推薦將診斷切點(diǎn)前移，血壓目標(biāo)更低。2018年ESC/ESH發(fā)布診室血壓分類和高血壓分級(jí)定義，將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1級(jí)至3級(jí)高血壓。其中正常血壓為收縮壓120 mmHg至129 mmHg和（或）舒張壓80 mmHg至84 mmHg，1級(jí)高血壓為收縮壓140 mmHg至159 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg至99 mmHg。

老年高血壓臨床特點(diǎn)

趙洛沙教授說，與中青年高血壓患者相比，老年人由于具有更多的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和多種并存疾病，不僅老年人高血壓人群龐大，而且也非常不容易控制。隨后，趙洛沙教授介紹了老年高血壓的主要臨床特點(diǎn)。

一是由于老年人動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，壓力感受器敏感性下降，總外周血管阻力升高，老年高血壓常常表現(xiàn)為收縮壓增高和脈壓增大。單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓的常見類型，65%的60歲以上老年高血壓是ISH，70歲以上ISH占90%，ISH的特點(diǎn)是收縮壓大于等于140 mmHg，舒張壓小于90 mmHg甚至更低。當(dāng)脈壓差大于40 mmHg時(shí)被視為脈壓增大，老年人脈壓差可達(dá)50 mmHg至100 mmHg，而脈壓差大與心血管事件和病死率呈正相關(guān)。

二是季節(jié)、情緒、運(yùn)動(dòng)因素導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)明顯，晨峰現(xiàn)象明顯，而清晨正是容易發(fā)生心腦血管事件的窗口期。同時(shí)，老年人更容易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓，主要與機(jī)體自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退、低血容量、激素分泌失調(diào)以及使用利尿劑和擴(kuò)血管藥等有關(guān)。

三是老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常，如非杓型、超杓型及反杓型，非杓型發(fā)生率可高達(dá)60%，與動(dòng)脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)，血壓晝夜節(jié)律異常所致靶器官損害危險(xiǎn)更高。同時(shí)，老年高血壓常合并ASCVD、冠心病、外周血管病、缺血性腎病、糖尿病、老年癡呆等多種疾病，并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，這些都給臨床治療帶來諸多挑戰(zhàn)。

四是存在診室白大衣高血壓現(xiàn)象，這與患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強(qiáng)及存在基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，診室白大衣高血壓現(xiàn)象容易導(dǎo)致過度降壓治療。另外，老年高血壓還可表現(xiàn)為隱匿性高血壓，即診室測(cè)量血壓正常但動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高；老年高血壓還可表現(xiàn)為假性高血壓，多見于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化患者。

趙洛沙教授強(qiáng)調(diào)，老年高血壓診斷要關(guān)注繼發(fā)性高血壓?jiǎn)栴}。鑒別繼發(fā)性高血壓應(yīng)注意以下線索：腎實(shí)質(zhì)性高血壓伴有血尿、蛋白尿、血肌酐增高等；嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為發(fā)作性高血壓伴出汗、心悸、臉紅等；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)常表現(xiàn)為高血壓伴甲狀腺腫大、消瘦、手細(xì)顫動(dòng)、心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)；肥胖、打鼾、晨起高血壓及睡眠呼吸暫停應(yīng)考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥；原發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀；高血壓伴向心性肥胖、多毛、滿月臉等應(yīng)考慮庫辛綜合征；主動(dòng)脈縮窄則表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓并伴血管雜音。

老年高血壓治療目標(biāo)

趙洛沙教授介紹，目前普遍認(rèn)為起始降壓藥治療的血壓值是大于等于150/90 mmHg，降壓目標(biāo)值是，65歲以上老年高血壓血壓應(yīng)降至150/90 mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下。AHA2017指南則建議60歲以上老人，起始治療和降壓的目標(biāo)值都是收縮壓大于等于130 mmHg。2018ESC/ ESH建議根據(jù)診室血壓?jiǎn)?dòng)降壓治療。對(duì)于有任何CV風(fēng)險(xiǎn)水平的2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，推薦立即啟動(dòng)降壓藥物治療，同時(shí)要進(jìn)行生活方式干預(yù)。對(duì)于1級(jí)高血壓患者，推薦進(jìn)行生活方式干預(yù)，以確定能否使血壓恢復(fù)正常。對(duì)于低中危、無MHOD證據(jù)的1級(jí)高血壓患者，經(jīng)過一段時(shí)間生活方式干預(yù)后仍為高血壓，則推薦進(jìn)行降壓藥物治療。對(duì)于高危、有MHOD證據(jù)的1級(jí)高血壓患者，推薦立即啟動(dòng)降壓藥物治療和生活方式干預(yù)。。

2018ESC/ESH建議，健康狀況較好的老年高血壓患者即使年齡超過80歲，當(dāng)收縮壓大于等于160 mmHg時(shí)，推薦進(jìn)行降壓藥物治療和生活方式干預(yù)。65歲至80歲健康狀況較好的老年高血壓患者，當(dāng)收縮壓在140 mmHg至159 mmHg時(shí)，如對(duì)治療耐受性較好則推薦進(jìn)行降壓藥物治療和生活方式干預(yù)。對(duì)于虛弱老年患者，如能耐受則可考慮進(jìn)行降壓藥物治療。如患者對(duì)治療耐受性好則不推薦根據(jù)年齡來停藥。對(duì)于血壓為正常高值的人群，即收縮壓130 mmHg至139 mmHg，舒張壓85 mmHg至89 mmHg，推薦進(jìn)行生活方式干預(yù)，當(dāng)存在明確CVD尤其是CAD而導(dǎo)致CV風(fēng)險(xiǎn)很高時(shí)，應(yīng)考慮藥物干預(yù)。

趙洛沙教授介紹，2018ESC/ESH對(duì)不同年齡段和不同合并癥的高血壓患者，分別推薦了收縮壓和舒張壓診室血壓治療目標(biāo)范圍。舒張壓治療目標(biāo)范圍均為70 mmHg至79 mmHg。收縮壓治療目標(biāo)范圍分別是：18歲至65歲高血壓患者血壓目標(biāo)降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血壓合并糖尿病患者血壓目標(biāo)降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血壓合并CKD血壓目標(biāo)降至130 mmHg至140 mmHg；高血壓合并CAD血壓目標(biāo)降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血壓合并卒中血壓目標(biāo)降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg。65歲至79歲和80歲以上老年高血壓患者，如可耐受血壓目標(biāo)可降至130 mmHg至139 mmHg；老年高血壓患者高血壓合并糖尿病，如可耐受血壓目標(biāo)可降至130 mmHg至139 mmHg；合并CKD如可耐受血壓目標(biāo)可降至130 mmHg至139 mmHg；合并卒中如可耐受血壓目標(biāo)可降至130 mmHg至139 mmHg。

高血壓的個(gè)體化治療策略

趙洛沙教授說，由于老年高血壓患者常合并心、腦、腎等靶器官損害，并同時(shí)存在多種疾病，因此建議采用個(gè)體化、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略。80歲以上患者首先將血壓降至150/90 mmHg以下，耐受性良好可降低至140/90 mmHg，但80歲以上的老齡患者一般血壓不宜低于130/60 mmHg。美國(guó)ACC/AHA指南2017建議，對(duì)于一般健康狀況良好的65歲以上老年人，收縮壓控制目標(biāo)值為小于130 mmHg。加拿大指南2018建議，對(duì)于年齡大于等于50歲且收縮壓大于等于130 mmHg的高?；颊?，應(yīng)考慮進(jìn)行目標(biāo)收縮壓小于等于120 mmHg的強(qiáng)化治療并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

趙洛沙教授說，目前臨床常用的降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。α受體阻滯劑也可用于伴良性前列腺增生患者和難治性高血壓輔助用藥。理想的降壓藥物應(yīng)符合以下條件，平穩(wěn)降壓，安全有效，不良反應(yīng)少，服藥簡(jiǎn)單，依從性好，對(duì)于80歲以上老年人要特別注意降壓的平穩(wěn)性。老年高血壓一般先單藥起始治療，對(duì)于血壓大于160/100 mmHg的2級(jí)以上高血壓患者，或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊呖梢钥紤]小劑量起始聯(lián)合治療。治療要遵循個(gè)體化治療原則，從小劑量開始，嚴(yán)密觀察，逐步達(dá)標(biāo)，監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓。

趙洛沙教授介紹了幾種老年高血壓常見的治療原則。

多個(gè)研究證實(shí)，收縮壓增高對(duì)心、腦、腎損害強(qiáng)于舒張壓增高，ISH的形成機(jī)制是動(dòng)脈僵硬度增加，大血管彈性下降，因此ISH靶器官損害和心血管事件發(fā)生率更高。老年ISH治療難點(diǎn)在于收縮壓高舒張壓低，因此如果舒張壓在60～90 mmHg，治療方案與一般老年高血壓基本相同，但如果舒張壓小于60 mmHg則要特別謹(jǐn)慎。指南建議，收縮壓在140 ～159 mmHg時(shí)可先觀察不急于用藥；收縮壓達(dá)到159～179 mmHg的2級(jí)高血壓范圍時(shí)，可單藥小劑量開始用藥并嚴(yán)密觀察；對(duì)于收縮壓超過180 mmHg的3級(jí)高血壓，單藥小劑量開始治療并嚴(yán)密觀察降壓效果。

老年清晨高血壓重點(diǎn)是要給予長(zhǎng)效降壓藥，使用作用較強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥，或使用藥物定時(shí)釋放制劑，目的是避免清晨血壓處于持續(xù)的過高狀態(tài)。

老年高血壓約50%合并心力衰竭，如無禁忌癥可選用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和醛固酮拮抗劑，盡量避免使用CCB。合并冠心病，應(yīng)首選β受體阻滯劑和ACEI，舒張壓低于60mm Hg時(shí)降壓應(yīng)慎重。合并糖尿病優(yōu)先選用ACEI或ARB。合并腎功能不全，ACEI或ARB有助降低尿蛋白，可作為首選。合并心房顫動(dòng)，ACEI或ARB可作為首選。

對(duì)于高血壓合并腦卒中患者，急性腦卒中降壓要平穩(wěn)，慢性期腦血管病變的老年高血壓關(guān)鍵是維持腦血流量。急性缺血性腦卒中發(fā)病1周內(nèi)謹(jǐn)慎降壓，一般先處理患者焦慮、顱壓增高等情況；患者病情平穩(wěn)，血壓持續(xù)大于140/90 mmHg，可以在卒中發(fā)病數(shù)周后恢復(fù)或啟動(dòng)降壓治療；當(dāng)顱壓增高血壓大于等于180/100 mmHg時(shí)給予降壓治療，降壓目標(biāo)160/90 mmHg，長(zhǎng)期控制目標(biāo)為血壓小于130/80 mmHg，可優(yōu)選長(zhǎng)效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。

難治性高血壓在各年齡段都存在，但老年人群更為普遍。高BMI、高收縮壓、糖尿病、尿微量白蛋白是老年難治性高血壓獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。難治性高血壓還有真假之分，假性難治性高血壓患者血壓其實(shí)并不高，或由于治療不合理引起血壓不達(dá)標(biāo)。真性難治性高血壓患者血壓經(jīng)過規(guī)范治療后，仍然不能降至目標(biāo)水平。難治性高血壓標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案推薦初始A+C+D聯(lián)合方案，經(jīng)過上述治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮加用螺內(nèi)酯和可樂定等中樞神經(jīng)抑制劑。

趙洛沙教授還介紹了不同血壓晝夜節(jié)律異常處理原則。老年人非杓型血壓、超杓型血壓、反杓型血壓較為多見。夜間血壓下降小于10%的晚間應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，首選長(zhǎng)效降壓藥，夜間血壓控制不理想可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用。對(duì)于夜間血壓下降超過20%，在非藥物治療基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥。

趙洛沙教授強(qiáng)調(diào)，應(yīng)重視老年高血壓綜合管理。高齡高血壓患者常并存多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)老年病，對(duì)所有患者均須詳細(xì)詢問病史、體檢、完善相應(yīng)的輔助檢查。除確定合理的血壓目標(biāo)外，還應(yīng)注重血脂、血糖控制，使用降糖藥不要出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，合理使用抗栓藥物，穩(wěn)定控制血壓。高齡衰弱老人降壓是當(dāng)前臨床面臨的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，老年高血壓降壓治療要特別注意衰弱評(píng)估，同時(shí)要警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免潛在不良反應(yīng)，堅(jiān)持隨訪，及時(shí)調(diào)整用藥。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量和家庭自測(cè)血壓對(duì)診室血壓是很好的補(bǔ)充，應(yīng)重視動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量和家庭自測(cè)血壓。

趙洛沙教授最后指出，應(yīng)重視高血壓非藥物治療，主要包括戒煙限酒；限鹽與總熱量攝入、適當(dāng)增加鉀鹽攝入；增加運(yùn)動(dòng)；控制體重，緩解精神壓力等。對(duì)于輕度高血壓患者，通過有效生活方式干預(yù)有可能使血壓恢復(fù)正常。對(duì)于需要藥物治療的中重度高血壓患者，生活方式干預(yù)也有助于改善治療效果。對(duì)于高齡患者，不可過度強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格膳食控制和限制食鹽攝取，生活方式干預(yù)需采取個(gè)體化原則并密切隨訪。

專家簡(jiǎn)介

趙洛沙，女，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。河南省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓防治分會(huì)主任委員，國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心專家委員會(huì)委員。長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，在冠心病、高血壓等心血管疾病診療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。主持和承擔(dān)省部級(jí)科研項(xiàng)目多項(xiàng)，曾獲河南省高等教育教學(xué)成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)4項(xiàng)等。