簡蔚泓 廖學勤 葉棟

[摘要]目的 探討復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)中手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇對手術(shù)療效的影響。方法 選擇2015年1月～2017年6月我院收治的69例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組各23例。A組患者采用膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，B組患者采用膝前正中切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，C組患者采用膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，比較三組患者不同手術(shù)方式的骨折愈合時間，內(nèi)固定失敗率，術(shù)中出血量及三組患者不同手術(shù)時機并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 C組患者的骨折愈合時間短于A組和B組，內(nèi)固定失敗率低于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者的骨折愈合時間短于A組，內(nèi)固定失敗率低于A組，術(shù)中出血量多于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；手術(shù)時機選擇6～8 d患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于其他時機，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)方式采用膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)為主，根據(jù)患者的情況靈活選擇內(nèi)固定方法。在患者骨折后6～8 d進行手術(shù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜脛骨平臺骨折；手術(shù)時機；手術(shù)方式；療效

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0099-03

[Abstract] Objective To explore the effect of surgical timing and method for the surgical outcome of complex tibial plateau fractures. Methods Sixty-nine patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects， they were divided into group A， B and C by random number table method， with 23 cases in each group. Group A was treated with anterolateral single incision single plate internal fixation， group B was treated with anterolateral median incision double plate internal fixation， and group C was treated with anterolateral combined approach double plate internal fixation， the fracture healing time， failure rate of internal fixation， intraoperative bleeding volume and the total incidence of complications in three groups were compared. Results The fracture healing time of group C was shorter than that of group A and group B， the failure rate of internal fixation was lower than that of group A and group B， and the amount of bleeding during operation was more than that of group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing time of fracture in group B was shorter than that in group A， the failure rate of internal fixation was lower than that in group A， and the amount of bleeding during operation was more than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications was significantly lower in patients with 6-8 days of operation timing than in patients with other timing， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Complex tibial plateau fractures are mainly treated with anterior and posterior knee joint approach and double plate internal fixation， the method of internal fixation should be flexibly selected according to the patient′s condition. Surgery 6 to 8 days after fracture can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Timing of surgery； Operative method； Efficacy

脛骨平臺骨折是臨床上一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于脛骨平臺多韌帶、軟組織、血管等，導(dǎo)致患者發(fā)生骨折時易牽連周圍組織受到損傷，使治療的難度增加[1-2]。有研究顯示[3]，脛骨平臺骨折在40～60歲的人群中發(fā)生率最高，脛骨平臺骨折大約占全身骨折的2%，由于該處位置較為特殊，一旦發(fā)生骨折會影響到患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和支撐，若未能及時送醫(yī)，會嚴重影響到患者的行走[4-5]。本研究選擇我院收治的69例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，探討復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)中手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇對手術(shù)療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2017年6月我院收治的69例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組各23例。 A組患者采用膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，B組患者采用膝前正中切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，C組患者采用膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。其中A組中，女8例，男15例；年齡17～69歲，平均（43.6±7.1）歲；致傷原因：高空墜落6例，車禍17例；Schatzker分型：Ⅴ型16例，Ⅵ型7例。B組中，女7例，男16例；年齡18～71歲，平均（42.5±6.7）歲；致傷原因：高空墜落5例，車禍18例；Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型9例。C組中，女7例，男16例；年齡18～71歲，平均（41.9±7.2）歲；致傷原因：高空墜落7例，車禍16例；Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。三組患者中共出現(xiàn)開放性損傷7例，合并半月板損傷7例，合并側(cè)副韌帶損傷8例，脛骨髁間棘及平臺粉碎性骨折9例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、Schatzker分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。納入標準：①骨折發(fā)生時間均在兩周內(nèi)者；②經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位CT檢查、X線片檢查，確診為脛骨平臺骨折者。排除標準：①出現(xiàn)嚴重的精神障礙者；②嚴重血管神經(jīng)損傷者；③其他系統(tǒng)嚴重疾病者；④凝血功能障礙者。

1.2方法

1.2.1膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù) A組患者取平臥位，行插管全麻，扎止血帶于大腿上段。于患者脛骨結(jié)節(jié)下方至脛骨外側(cè)切口，將脛骨前肌肉以及脛骨內(nèi)骨折位置暴露；使用C臂X線透視后采用克氏針復(fù)位并固定；使用L型鎖定鋼板對患者的脛骨外側(cè)進行固定。

1.2.2膝前正中切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù) B組患者取平臥位，行插管全麻，扎止血帶于大腿上段。于患者脛骨中上段前脊處至膝蓋前外側(cè)的髕上切口，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)骨折位置暴露，對患者的骨折部位進行復(fù)位，并使用L型鎖定鋼板對患者的脛骨外側(cè)進行固定。

1.2.3膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù) C組患者取俯臥位，行插管全麻，扎止血帶于大腿上段。于患者膝后側(cè)入路，外側(cè)入路切口鈍性分離骨膜與組織，使用重建鋼板對其進行固定；內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊后對骨膜進行剝離，使脛骨后內(nèi)平臺暴露，安置鋼板進行固定。后取平臥位，行膝前正中切口入路，具體操作與B組相同。

1.3觀察指標

記錄并比較三組患者的骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率、術(shù)中出血量及不同手術(shù)時機并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括深部感染、淺層感染、皮膚缺血性壞死。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率及術(shù)中出血量的比較

C組患者的骨折愈合時間短于A組和B組，內(nèi)固定失敗率低于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者的骨折愈合時間短于A組，內(nèi)固定失敗率低于A組，術(shù)中出血量多于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者不同手術(shù)時機并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

手術(shù)時機選擇發(fā)生骨折后6～8 d進行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.9%）最低（P<0.05）（表2）。

3討論

脛骨骨折大多由于患者從高處墜落、被高處墜落的物體砸傷或車禍所致，屬于高能量性的破壞性骨折，該類骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)面受損，同時患者常伴有韌帶、半月板損傷、關(guān)節(jié)面的塌陷等[6-8]。脛骨的肌肉以及皮下組織相對薄弱，受到外力損傷時，常常導(dǎo)致斷骨位移。脛骨解剖學結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性導(dǎo)致其骨折治療的難度增加，不同的手術(shù)時機及手術(shù)方式在治療效果方面存在較大的差異[9]。若手術(shù)時機選擇不當，患者術(shù)后容易發(fā)生深部感染、淺層感染、皮膚缺血性壞死等并發(fā)癥，影響患者的恢復(fù)[10-11]。

手術(shù)前需根據(jù)患者的全身情況及骨折部位等合理的選擇手術(shù)方式和手術(shù)時機，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率[12]。軟組織損傷使患者在術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮膚缺血性壞死、內(nèi)固定物外露及切口愈合不良等情況，因此，如何處理嚴重的軟組織損傷是手術(shù)時機選擇的一個重要方面[13-14]。本研究結(jié)果顯示，患者在發(fā)生骨折后的6～8 d進行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.9%）最低（P<0.05）。這是由于患者骨折后6～8 d，皮膚會出現(xiàn)褶皺、局部軟組織的腫脹發(fā)生消退，此時進行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最低，是手術(shù)的最佳時機[15]。

本研究選取了復(fù)雜脛骨平臺骨折中最為常見的3種手術(shù)方式，結(jié)果顯示，膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床效果最佳，患者的骨折愈合時間顯著短于另外兩種手術(shù)方式，內(nèi)固定的失敗率顯著低于另外兩種手術(shù)方式（P<0.05），但存在術(shù)中出血量較高的缺點（P<0.05）。采用膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定和膝前正中切口雙鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但由于手術(shù)時患者脛骨后側(cè)平臺顯露不完全，影響術(shù)后愈合和內(nèi)固定的成功率。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)方式應(yīng)以膝前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)為主，根據(jù)患者的情況靈活選擇內(nèi)固定方法，在患者骨折后6～8 d進行手術(shù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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