楊 琦，劉蘭林，郭錦晨，劉永尚，高 兵

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于面部、胸背等皮脂腺豐富的部位，主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損［1］。痤瘡是一種常見的損容性皮膚病，患者常訴皮損造成日常生活和工作中的困擾，甚至產(chǎn)生自卑心理等［2］。流行病學(xué)研究表明，80%～90%的青少年患過痤瘡。其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、易留瘢痕，影響患者的身心健康。中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”或“風(fēng)刺”。安徽中醫(yī)藥大學(xué)劉蘭林教授從事溫病學(xué)教學(xué)、臨床及科研30余年，善于溫病學(xué)理法方藥臨床實踐，并對痤瘡有著獨特的辨證思路、處方用藥，治病多驗。本文主要通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)⑻m林教授治療痤瘡的組方規(guī)律、用藥特色進(jìn)行探討分析，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

1.1.1 一般資料 收集整理劉蘭林教授于2015-2016年在門診期間符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的100張?zhí)幏絾巫鳛橘Y料來源。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 患者病案信息齊全，包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、舌苔脈象、處方用藥；符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除患者信息不全、處方方藥模糊、不符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的處方。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)外科學(xué)》［3］對痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：好發(fā)于顏面、頸、胸背等處。皮損初起為針頭大小的毛囊性丘疹，或為白頭粉刺、黑頭粉刺，可擠出白色或淡黃色脂栓，因感染而成紅色小丘疹，頂端可出現(xiàn)小膿皰。愈合可留暫時性色素沉著或輕度凹陷性疤痕。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

根據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》［4］和全國高等中醫(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［5］統(tǒng)一中藥藥名。如粉丹皮統(tǒng)一改為牡丹皮，京玄參統(tǒng)一改為玄參，炒苡仁統(tǒng)一改為薏苡仁等；由于劉蘭林教授的處方書寫習(xí)慣，有些中藥常以復(fù)合中藥形式出現(xiàn)，如香藿佩、蒼白術(shù)、豬茯苓等，現(xiàn)將其拆解，分開錄入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

①將符合標(biāo)準(zhǔn)的處方數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2010中，建立數(shù)據(jù)庫。通過計算，得出每位中藥的使用頻率以及藥物的性味、歸經(jīng)、藥物種類頻數(shù)分析。②應(yīng)用SPSS 22.0軟件，對于使用頻數(shù)排名在前21位的藥物進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析

在選取的100張?zhí)幏絾沃?，共用中?03味，使用藥次1 601次，用藥頻數(shù)在25次及以上的中藥共21味，累積頻率為75.6%。其中，夏枯草、連翹、敗醬草、瓜蔞、皂角刺使用頻率最高。結(jié)果見表1。

表1 劉教授治療痤瘡藥物頻數(shù)統(tǒng)計表

2.2 藥性、藥味及歸經(jīng)頻數(shù)分析

對劉教授治療痤瘡時所使用的103味單味中藥，進(jìn)行藥性、藥味及歸經(jīng)的頻數(shù)統(tǒng)計，涉及4種藥性，7種藥味，歸屬11經(jīng)。從藥性來看，以寒、平、溫的藥物為主；從藥味來看，以苦、甘、辛的藥物為主；藥物性味總以苦寒藥物為主，辛甘平藥物為輔。從藥物歸經(jīng)來看，主要入脾（胃）、肺（大腸）、心（小腸）、肝（膽）經(jīng)。結(jié)果見表2～表4。

表2 劉蘭林教授治療痤瘡藥性頻數(shù)分析

表3 劉蘭林教授治療痤瘡藥味頻數(shù)分析

表4 劉蘭林教授治療痤瘡藥物歸經(jīng)頻數(shù)分析

2.3 藥物種類頻數(shù)分析

結(jié)合全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》對劉教授治療痤瘡時所使用的藥物進(jìn)行分類，最后分為17個大類，選擇前10類進(jìn)行分析。其中，由于清熱藥所占比例最多，具有臨床意義，故單獨對其進(jìn)行分類。使用頻率最高的五類藥分別是清熱藥、化痰藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥。結(jié)果見表5、表6。

表5 劉蘭林教授治療痤瘡的藥物類別

表6 劉蘭林教授治療痤瘡的清熱藥類別

2.4 藥物聚類分析結(jié)果

聚類樹狀圖可以直觀地顯示出不同藥物的聚類情況。根據(jù)上述頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果，選取使用頻數(shù)在25次及以上的21種藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類情況見圖1，聚類結(jié)果見表7。

圖1 聚類情況

表7 聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 藥物種類頻數(shù)分析

劉教授治療痤瘡時，使用頻數(shù)在25次及以上的中藥共21味，主要為清熱藥，其次是化痰藥、利水滲濕藥。其中，清熱藥中又以清熱解毒、清熱涼血、清熱瀉火藥為主。這與劉教授主張治療痤瘡主要從“濕熱”“血熱”著手是一致的。劉教授認(rèn)為“濕熱”致病多屬于氣分證，“血熱”致病多屬于營分證和血分證?！稖?zé)嵴摗吩疲骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”濕熱之邪上干頭面肌表，濕聚熱蒸，壅塞毛竅，熱盛肉腐，發(fā)為痤瘡?！靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，“營分受熱，則血液受劫”，熱入營血，血熱化瘀，熱瘀交結(jié)，阻塞肌膚而致病?！锻饪普凇吩疲骸胺鄞虒俜危暠菍倨?，總皆血熱郁滯不散”?？梢姡皾駸帷焙汀把獰帷痹陴畀彴l(fā)病過程中的重要意義。而臨床中濕熱和血熱往往相兼為病，表現(xiàn)為氣血同病，因此劉教授治療痤瘡時主要祛其濕熱，散其血熱，使氣血兩清，痤瘡得愈［6］。在藥物類別頻數(shù)分析中，清熱藥居首，化痰藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥次之，與頻數(shù)在25次以上的21味中藥相比，活血化瘀藥所占比例較多?！稖?zé)嵴摗吩疲骸叭胙涂趾难獎友毙铔鲅⒀??！睙嵝熬镁?，煎熬血液，化為血瘀，瘀不散而熱不能清。同時，由于熱邪內(nèi)盛，煉津為痰，痰瘀互結(jié)，故患者多表現(xiàn)為面多膿頭、硬結(jié)，紅腫疼痛。因此對于皮損較重的患者，劉教授在清血熱的同時亦兼顧活血化瘀，除痰散結(jié)。

3.2 藥物性味歸經(jīng)頻數(shù)分析

對于藥物性味綜合分析，劉教授治療痤瘡時以苦寒藥物為主，辛甘平藥物為輔。劉教授認(rèn)為痤瘡總體離不開一個“熱”字，或為外感“風(fēng)熱”，或為內(nèi)生“郁熱”?！盁嵝啊笔丘畀彴l(fā)病過程中的基本因素。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”?！吨T病源候論》云“面皶者，謂面上有風(fēng)熱氣生”。故根據(jù)“熱者寒之”“結(jié)者散之”之意，用苦寒之藥直清其熱，佐以甘平，使其不致涼遏，同時用辛味藥物透其風(fēng)熱、散其郁結(jié)。

在藥物歸經(jīng)方面，主要入脾（胃）、肺（大腸）、心（小腸）、肝（膽）經(jīng)。脾主運化、胃主受納，脾胃納化相得，水谷精微方能正常布散。痤瘡患者常常過食辛辣刺激、肥甘厚味、生冷甜食之品，損傷脾胃，則濕聚痰凝，郁而化熱，濕熱上熏頭面，誘發(fā)痤瘡。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說“高粱之變，足生大丁，受如持虛”。因此劉教授在治療痤瘡患者時，特別強(qiáng)調(diào)飲食禁忌，以期達(dá)到更好的治療和預(yù)后效果。《溫?zé)嵴摗吩啤皽匦吧鲜?，首先犯肺”。肺者，其華在毛，其充在皮，故外邪襲表，首先犯肺。青春期青年本為陽盛之體，肺經(jīng)蘊熱，復(fù)受風(fēng)邪，熏蒸于上，則發(fā)為痤瘡。而肺的宣降功能失調(diào)，又易導(dǎo)致大便不通，郁久熱甚，結(jié)為熱實。故痤瘡患者除了面部皮損以外，多有“大便難”之表現(xiàn)。因此，劉教授善用入肺經(jīng)之藥，疏散在表之風(fēng)熱，同時少加通便之品，使上焦得通，津液得下，郁熱得散?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”。由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作學(xué)習(xí)壓力大，一方面，易造成心肝火旺，情緒急躁，火熱上炎肌膚；另一方面，又導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，多愁善感，郁熱上蒸肌膚［7］。因此劉教授治療痤瘡時，亦喜用疏肝解郁、清心利水之品。

3.3 藥物聚類分析

根據(jù)聚類分析結(jié)果，聚一類時，蒲公英和枇杷葉配伍，功能清熱解毒、散結(jié)利尿?！侗静菡x》中說：“蒲公英，其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證?！逼压⒅魅敫?、胃二經(jīng)，枇杷葉主入肺、胃二經(jīng)，合用共清肝、肺、胃三經(jīng)之熱，且能散結(jié)利尿。聚二類時，大青葉、陳皮、澤瀉、白花蛇舌草配伍。大青葉和白花蛇舌草味苦性寒，功能清熱解毒，涼血散結(jié)。陳皮、澤瀉功能健脾燥濕、滲濕，合白花蛇舌草，使熱從小便而解。聚三類時，連翹、敗醬草合用，連翹有“瘡家圣藥”之稱，擅能消腫散結(jié)，味苦性寒，長于清心經(jīng)之火。本品辛寒入肺，清熱散結(jié)之余，亦能透散肺經(jīng)風(fēng)熱。敗醬草辛苦微寒，入肝、胃、大腸經(jīng)，長于祛瘀排膿，能治痤瘡膿頭已成者。聚五類時，瓜蔞、浙貝母相伍，有貝母瓜蔞散之意。劉教授認(rèn)為，邪熱熾盛，煉津為痰，痰熱互結(jié)是痤瘡形成過程中的重要因素。故用貝母、瓜蔞清熱化痰、滋陰潤肺。聚六類時，夏枯草與皂角刺相配，功能消腫散結(jié)、托毒排膿。夏枯草長于清泄肝經(jīng)郁火而有消腫散結(jié)之功，皂角刺功能消腫排膿，兩者共用擅祛痤瘡之膿頭。聚七類時，玄參、金銀花同用，有四妙勇安湯之意。金銀花長于清熱解毒、疏散風(fēng)熱，玄參長于清熱涼血、解毒散結(jié)，兩者合用，氣血之熱雙解，且能消腫散結(jié)［8］。聚八類時，薏苡仁、茯苓、豬苓、淡竹葉同用，共奏利水泄熱之功。

由此看出，劉教授治療痤瘡之時，主要圍繞熱邪，或清熱，或透熱，或泄熱，使熱從表里內(nèi)外而解；既清氣分之熱，亦清血分之熱，氣血雙解；擅用夏枯草、敗醬草、白花蛇舌草、皂角刺等消腫排膿之品，共祛痤瘡之膿頭。

通過對劉蘭林教授用藥規(guī)律的挖掘、分析，可以直觀地理解劉教授治療痤瘡的組方原則、用藥特色。劉教授認(rèn)為痤瘡的形成與飲食、情志、風(fēng)熱之邪關(guān)系密切，故多用歸屬脾（胃）、肺（大腸）、心（小腸）、肝（膽）經(jīng)之藥；“熱邪”是痤瘡形成過程中的基礎(chǔ)因素，故用透熱、清熱、泄熱之法給邪熱出路，從內(nèi)外上下而解；而劉教授治療痤瘡主要運用溫病學(xué)理論，從“濕熱”和“血熱”著手，以達(dá)執(zhí)簡馭繁之效。臨床上，痤瘡常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，給患者帶來極大的困擾，整理研究劉蘭林教授治療痤瘡的用藥規(guī)律，希望給臨床治療痤瘡提供新思路。