陳 芬

（中山大學(xué)南方學(xué)院，廣東 廣州 510970）

一、緣起

近年來，醫(yī)患事件一直是輿論的焦點(diǎn)。據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委員會統(tǒng)計(jì)，2013年全國醫(yī)療糾紛總量為7萬件左右；2014年全國醫(yī)療糾紛總量為10.8萬余件；2015年全國醫(yī)療糾紛總量為10.79萬余件；2016年全國醫(yī)療糾紛總量為10.07萬余件。在各種輿論場中，話語權(quán)的爭奪也是此起彼伏，有的是涉及醫(yī)方利益，有的是涉及患方權(quán)益的。?？聦⒃捳Z和權(quán)力結(jié)合起來，提出了完整的話語霸權(quán)理論，他認(rèn)為話語其實(shí)就是權(quán)力的產(chǎn)物，話語表達(dá)和話語實(shí)踐中都暗含和潛藏著權(quán)力的力量，話語的爭奪其實(shí)就是權(quán)力的爭奪，誰擁有和掌握了話語權(quán)誰就在爭奪和博弈中實(shí)現(xiàn)了其權(quán)力。[1]新媒體背景下，醫(yī)患關(guān)系中的話語權(quán)如何變化，本文對新媒體背景下醫(yī)患話語博弈的內(nèi)在邏輯進(jìn)行探討，以期為正確認(rèn)識和解決醫(yī)患關(guān)系提供參考

二、醫(yī)患話語權(quán)的傳統(tǒng)博弈

在醫(yī)療就診和醫(yī)患溝通中，醫(yī)生和患者的信息會存在不對稱的情況。醫(yī)療知識的專業(yè)性，使得醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療診斷和判斷時(shí)會根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識作出分析；但患者一般對醫(yī)療知識尤其是一些大病醫(yī)療知識知之甚少，并沒有專業(yè)的知識和能力對病情作出分析和判斷，患者對病理的認(rèn)知基本是通過醫(yī)生的解釋來形成的。在這個(gè)過程中，醫(yī)生掌握了醫(yī)療資源的主動權(quán)和解釋權(quán)。在傳播溝通中，兩者是一種雙向不對稱式的溝通。一般都是醫(yī)生詢問，主導(dǎo)問題的方向，患者根據(jù)醫(yī)生的詢問來作回答，話語表達(dá)一般為指令式的表達(dá)，諸如“去做檢查”“不要抬頭”等等；而患者一般根據(jù)醫(yī)生的指令來操作，這類指令性的話語從話語形式上也說明了醫(yī)生掌握了話語的主導(dǎo)權(quán)和控制權(quán)。

由于醫(yī)療知識專業(yè)化程度較高，醫(yī)患溝通中醫(yī)生的話語表達(dá)和話語實(shí)踐實(shí)際上都暗含著醫(yī)療知識專業(yè)性所帶來的權(quán)力的力量。在這種話語權(quán)力的力量較量過程中，天賦性的資源不平等導(dǎo)致患者在醫(yī)患話語溝通中處于較為弱勢的地位，在醫(yī)生和患者的傳統(tǒng)博弈中，醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性導(dǎo)致話語權(quán)失衡，醫(yī)患話語博弈事實(shí)上是資源嚴(yán)重不對等的一場博弈。

另外，在傳統(tǒng)媒體環(huán)境下，患者自己通過媒體來發(fā)聲的力量是非常有限的，一般公眾相對于醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)來說，由于醫(yī)院具有組織化的特點(diǎn)，醫(yī)院與傳統(tǒng)媒體接觸的渠道相對于公眾個(gè)體力量來說更多，更能通過傳統(tǒng)媒體來發(fā)聲，或者通過傳統(tǒng)媒體來發(fā)布有利于自己的信息。所以從傳播渠道來看，傳統(tǒng)媒體環(huán)境下，患者個(gè)體的發(fā)聲渠道更加受限，而醫(yī)院可以運(yùn)用自己的組織資源和組織策略發(fā)聲，獲得了更多的傳播渠道，從某種意義上來說，醫(yī)院也擁有了更多的傳播話語權(quán)。

三、新媒體背景下醫(yī)患雙方話語博弈的內(nèi)在邏輯

（一）新媒體的傳播特點(diǎn)改變了傳統(tǒng)的議程設(shè)置方式

議程設(shè)置是指大眾傳播媒介在特定時(shí)期對某個(gè)事件和社會問題的突出報(bào)道從而引起公眾的普遍關(guān)心和重視，進(jìn)而成為社會輿論討論的中心議題。[2]傳統(tǒng)媒體背景下，議程設(shè)置具有明顯的單向度特征，大眾傳播媒介根據(jù)自身的報(bào)道需求和焦點(diǎn)關(guān)注進(jìn)行有選擇性的報(bào)道，從而引導(dǎo)受眾關(guān)注報(bào)道內(nèi)容，使其成為公眾議事日程，是典型的媒介議程——公眾議程的議程設(shè)置方式。如在華商報(bào)2014年1月1日—8月31日前三個(gè)季度涉及醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道中提到的內(nèi)容：“他不斷地咳嗽著，努力想站起來，但都未能成功……”“4歲女兒治療17天后離世”“孩子走了，他爸也被抓了，感覺這個(gè)家一下子散了……”“本來右腿腫脹不適的王先生是去按摩治療的，可按摩過程中，按摩師卻將他的腿弄骨折了”。[3]這類報(bào)道明顯將關(guān)注點(diǎn)更多地集中在患者身上，且報(bào)道的傾向性較為明顯，把患者作為弱者來看待，將輿論焦點(diǎn)聚集到對患者的關(guān)注和同情上，從而影響公眾的看法，形成公眾議程，是典型的媒介議程到公眾議程的過程。

網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，新媒體傳播的即時(shí)性、交互性等特點(diǎn)，使得傳播方式呈現(xiàn)多元化狀態(tài)，也改變了傳統(tǒng)的議程設(shè)置方式。傳統(tǒng)媒體的議程設(shè)置仍然在發(fā)揮作用，但與此同時(shí)，更多的公眾開始接觸和使用新媒體，公眾開始學(xué)會運(yùn)用新媒體來設(shè)置自己的議程。相對于傳統(tǒng)媒體而言，公眾對新媒體的運(yùn)用更加有媒介接近使用權(quán)，改變了過去在信息傳播過程中比較被動的地位，在網(wǎng)絡(luò)空間真正擁有了自己的話語權(quán)。

“受眾也可以把握機(jī)會，通過網(wǎng)絡(luò)和其他方法建立他們自己的一系列議程。如果大眾媒體不具有像幾十年前那樣的力量設(shè)置議程的話，那么其他媒介就會變得更重要。”[4]公眾可以運(yùn)用微博等新媒體設(shè)置自己的議程，并通過一定的方法制造輿論和傳播焦點(diǎn)，引起媒體和社會的關(guān)注，形成公眾議程，從而影響媒介議程，議程設(shè)置方式成為“媒介議程—公眾議程”和“公眾議程—媒介議程”同時(shí)交互存在的方式。

傳統(tǒng)媒體背景下，在醫(yī)患事件中，患者及其相關(guān)主體由于缺乏醫(yī)學(xué)知識和接近媒體的渠道，在醫(yī)患事件溝通中，大多處于較為被動的局面，醫(yī)生為了維護(hù)自己權(quán)益，在一些醫(yī)患矛盾事件中可能會隱瞞某些不利于自己的信息，而患者救濟(jì)的渠道卻非常有限。新媒體背景下，患者及其利益相關(guān)主體可以自主地通過新媒體平臺來發(fā)布與自己相關(guān)的信息。由于新媒體發(fā)布和傳播少了傳統(tǒng)的把關(guān)人的限制，這對于患者及其利益相關(guān)主體來說是一種非常方便快捷的渠道。受眾有了自主的話語權(quán)，也是普通公眾話語權(quán)解放的重要體現(xiàn)。事件通過新媒體快速傳播并引起輿論關(guān)注，制造輿論關(guān)注焦點(diǎn)，引發(fā)社會關(guān)注，影響媒介議程，最終可能影響事件的發(fā)展和結(jié)果。如“北醫(yī)三院產(chǎn)婦事件”發(fā)生后立即經(jīng)微博傳開，達(dá)到了高熱度的話題討論量，后期死者丈夫以微博名為“冰冰的老公”在微博上發(fā)布了一篇長微博。而從事發(fā)后緊隨的輿論關(guān)注度走勢也可以看出，與其相關(guān)的微博和微信的篇數(shù)比新聞的篇數(shù)多得多，公眾在微博、微信等社交媒體中非?；钴S，新媒體在此事件中傳播的影響力得以體現(xiàn)?！氨贬t(yī)三院產(chǎn)婦事件”發(fā)生后經(jīng)微博傳播發(fā)酵，引發(fā)大量公眾關(guān)注和討論，形成了公眾議程，進(jìn)而進(jìn)一步影響了媒介議程和其他相關(guān)部門的決策，是典型的公眾議程到媒介議程的過程。議程設(shè)置方式的改變也意味著傳播形態(tài)的改變，公眾自主設(shè)置議程也改變了傳統(tǒng)的權(quán)力生產(chǎn)方式。

（二）新媒體帶來的知識賦權(quán)

美國學(xué)者德弗勒和鮑爾·洛基奇在20世紀(jì)70年代提出了“媒介依賴”理論，該理論的核心觀點(diǎn)是：“社會環(huán)境存在的變動和沖突越多，個(gè)人所面臨的不確定性也越多。不確定性促使人們搜尋多種信息，來了解社會生活正在發(fā)生些什么，而大眾媒介系統(tǒng)擁有豐富的資訊，正是信息搜集活動的一種必要資源。”與傳統(tǒng)大眾媒介不同，新媒體擁有海量的信息資源，信息的即時(shí)性、豐富性更強(qiáng)。通過新媒體，個(gè)體獲取知識的渠道日益拓寬，了解的內(nèi)容也更趨向于多元化。通過新媒體各種平臺獲取信息和知識來源，來幫助自己拓寬知識是新媒體工具性作用的體現(xiàn)。賦權(quán)最本質(zhì)的特點(diǎn)就是賦予社會成員管理自我，通過相關(guān)知識的汲取來獲得溝通的前提和資本。

Quist N在探討社交媒體消解公眾和私人、個(gè)人與專業(yè)、友情以及社會關(guān)系的障礙的同時(shí)，也談?wù)摿诉@些發(fā)展如何影響專業(yè)主義、醫(yī)患關(guān)系等問題?；颊吣軌驈纳缃幻襟w上找到可靠的醫(yī)療信息，和過去的情況不同，當(dāng)他們面對醫(yī)生時(shí)會有更多的知識與信息交流，從而影響醫(yī)患關(guān)系的變化。[5]

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，患者可以借助各種新媒體手段和平臺來了解相關(guān)的疾病信息，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，患者的大多數(shù)信息都是被動地接受醫(yī)生的建議和信息的狀況。患者通過各種新媒體手段獲取相關(guān)的醫(yī)療知識，可以平衡與醫(yī)生進(jìn)行溝通的前提，避免出現(xiàn)與醫(yī)生溝通中的嚴(yán)重不對稱現(xiàn)象。另外，患者也可以通過新媒體平臺直接網(wǎng)上問診，實(shí)現(xiàn)線上互動。

患者在了解相關(guān)的醫(yī)療知識后，在某些疾病領(lǐng)域會形成和醫(yī)生相對平等式的溝通，從以前的單純接受到開始質(zhì)疑醫(yī)生的權(quán)威性，本身就是知識力量所賦予患者的話語權(quán)力量，讓患者開始有意識、有針對性地聽取醫(yī)生建議，拒絕傳統(tǒng)的被動式的接受。甚至一些醫(yī)患沖突性事件中，也是起源于患者對醫(yī)生專業(yè)的不信任和質(zhì)疑。例如，2011年9月7日，一個(gè)出生僅6天的嬰兒無法正常排便，深圳市兒童醫(yī)院建議做造瘺手術(shù)，全部費(fèi)用需10萬元；而學(xué)醫(yī)的父親陳先生拒絕了手術(shù)，到另外一所醫(yī)院僅開了0.8元的石蠟油，即緩解了孩子癥狀。10萬元手術(shù)費(fèi)與8毛錢間的巨大反差，引起公眾對此事的極大關(guān)注。“八毛門”事件的后遺癥——深圳兒童醫(yī)院深陷信任危機(jī)，多名患兒家長明確表示拒絕手術(shù)，表示出對醫(yī)院昂貴治療費(fèi)以及醫(yī)生專業(yè)性的質(zhì)疑?；颊呒凹覍匍_始有選擇性地甄別醫(yī)療資源，包括選擇醫(yī)生、醫(yī)院等，都可以在了解相關(guān)醫(yī)療知識后通過其他各方比較和推薦，作出更具有針對性的選擇，這都是知識賦權(quán)的體現(xiàn)，患者及家屬也逐漸掌握了話語。在話語博弈中，博弈雙方更多的是一種基于各自資源的較量。

四、新媒體背景下醫(yī)患事件中的話語溝通

（一）借力新媒體平臺，消除醫(yī)患話語屏障

在醫(yī)患話語權(quán)博弈中，新媒體無疑是把雙刃劍。無論從患者還是醫(yī)生來說，新媒體作為互動性社會表達(dá)的通道，為醫(yī)患雙方提供了發(fā)聲的平臺和平等的表達(dá)權(quán)。醫(yī)院應(yīng)充分利用新媒體技術(shù)加強(qiáng)與患者之間的溝通平臺建設(shè)，提高就醫(yī)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境，提供更方便快捷的服務(wù)，從基礎(chǔ)建設(shè)上給患者塑造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境；另外，可以借助新媒體開通官方微博等，及時(shí)更新動態(tài)信息；一些有威望的醫(yī)生可以嘗試開通醫(yī)生個(gè)人微博，加強(qiáng)與患者的互動和交流，其中以“急診科女超人于鶯”“協(xié)和王曉軍”“協(xié)和章蓉婭”等組成的協(xié)和醫(yī)院微群具有顯著的代表性，具有一定的粉絲基礎(chǔ)，在微博空間的輿論導(dǎo)向力極強(qiáng)。

（二）轉(zhuǎn)變醫(yī)方話語形態(tài)

美國醫(yī)學(xué)社會學(xué)家Brauastein在《行為科學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用》一書中提出醫(yī)患關(guān)系的“人道模式”概念，強(qiáng)調(diào)對患者的幫助不僅僅依靠技術(shù)措施，而且依靠醫(yī)生的同情心和負(fù)責(zé)的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)患者的參與，以及醫(yī)生和患者的互動性，不再是單純的或單向的醫(yī)生對患者的溝通。[6]醫(yī)生和患者的互動性，一是建立在擁有互動平臺的基礎(chǔ)上，二是建立在話語形態(tài)上。醫(yī)生作為機(jī)構(gòu)化和專業(yè)化的傳播主體，傳播話語形態(tài)免不了專業(yè)、刻板；新媒體由于自身的社會化、草根化特點(diǎn)，構(gòu)建和傳播的話題具有一定的趣味性，能在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)共鳴，形成輿論；而患者作為傳播的個(gè)體，在傳播內(nèi)容上更具有平民化、娛樂化、日?；奶攸c(diǎn)。所以醫(yī)生如何借助新媒體的傳播特點(diǎn)轉(zhuǎn)變話語形態(tài)，形成和患者溝通的對稱性、互通性顯得尤為重要。

2018年1月，《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》發(fā)布，調(diào)查顯示，38%的受訪醫(yī)師認(rèn)為，提高自身溝通能力是減少醫(yī)患糾紛的有效途徑，位居所有選項(xiàng)之首，其次是重視自身業(yè)務(wù)水平的提升。醫(yī)療術(shù)語本身具體很強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)生在和患者溝通的過程中，大多基于其專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，而患者在溝通中大多基于自身直觀感受，所以在醫(yī)患溝通中存在一種先天性的隔閡。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生要盡量用患者聽得懂的語言告訴患者，臨床帶教中注重對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，在診治患者的過程中用心溝通，在日常的服務(wù)中透過細(xì)節(jié)展示關(guān)愛和尊重，另外，在運(yùn)用新媒體平臺與患者溝通時(shí)也要注意網(wǎng)絡(luò)用語的特質(zhì)，因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)用語擁有時(shí)代性和群體性特點(diǎn)，在運(yùn)用新媒體溝通時(shí)，要注意溝通對象的特點(diǎn)和所處的時(shí)代特點(diǎn)。

（三）理性使用網(wǎng)絡(luò)話語權(quán)，構(gòu)建合理的話語渠道

在發(fā)生醫(yī)療事件后，患方個(gè)體或者其家庭力圖通過某種渠道去維護(hù)或?qū)崿F(xiàn)自身的利益，但相比于醫(yī)院這種組織機(jī)構(gòu)來說，患方本身處于資源弱勢方。在發(fā)生醫(yī)療事件后，大多數(shù)患者不知道能從哪些機(jī)構(gòu)獲得救濟(jì)或幫助，為了維護(hù)和實(shí)現(xiàn)自己的權(quán)益，他們常常運(yùn)用方便快捷的新媒體平臺，在短時(shí)間內(nèi)制造輿論焦點(diǎn)，讓事件進(jìn)入公眾視野，通過發(fā)布有利于自身的言論來獲得輿論支持和強(qiáng)大的話語權(quán)，甚至導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)群體性事件的發(fā)生。醫(yī)患矛盾的雙方都有對彼此的不理解，患者在維權(quán)的過程中，有些甚至帶有典型的負(fù)面情緒，通過新媒體發(fā)布信息時(shí)，更多地站在自己的立場上，甚至帶有非理性式、沖動式的表達(dá)。而這種非理性的尋求救濟(jì)的方式迅速形成示范，給其他發(fā)生類似情況的患者提供了一種可以模仿的方式。目前我國醫(yī)鬧事件頻發(fā)，而采取的一些非理性甚至暴力的方式更多的是模仿了其他一些醫(yī)患事件中的做法。

目前在醫(yī)療事件中患者救濟(jì)渠道的不完善并不是由醫(yī)院造成的，應(yīng)該看到目前我國在醫(yī)療體制方面還需要不斷改革和完善，患者方應(yīng)積極尋求合理的救濟(jì)渠道。從根本上來說，政府應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)療體制的改革，推動多元化的制度來解決目前醫(yī)療事件中存在的醫(yī)患問題。

[1]董志強(qiáng).話語權(quán)力與權(quán)力話語[J].人文雜志，1999（4）：76.

[2]甘惜分.新聞學(xué)大辭典[M].鄭州：河南人民出版社，1993：41.

[3]鞏航瑾.傳統(tǒng)媒體醫(yī)患關(guān)系報(bào)道分析——以《華商報(bào)》為例[J].視聽，2015（03）：123-124.

[4]唐納德·肖.議程設(shè)置理論與后大眾時(shí)代的民意研究[J].國際新聞界，2004（4）：5-9.

[5]Quist N . Social Media and Interpersonal Relationships：For Better or Worse[J]. Journal of Clinical Ethics，2011，22（2）：191-193.

[6]杜治政，許志偉.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典[M].鄭州大學(xué)出版社，2002：236.