倪彩霞，葉玉娥（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510260）

近年來(lái)，醫(yī)療護(hù)理技術(shù)在不斷發(fā)展，各大醫(yī)院也開(kāi)始引進(jìn)新型醫(yī)療設(shè)備，有效提升了重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的監(jiān)護(hù)水平及救治水平。機(jī)械通氣在ICU是常用的治療措施，受到多種風(fēng)險(xiǎn)因素影響，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，幫助患者降低VAP發(fā)生率則是ICU護(hù)理工作需要予以重視的環(huán)節(jié)[1]。本文分析了ICU VAP預(yù)防中護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年1月至2010年12月本院收治并接受呼吸機(jī)輔助治療的126例患者為對(duì)照組，選取2016年1—12月本院收治并接受呼吸機(jī)輔助治療的132例患者為觀察組。觀察組中男74例，女58例；年齡 37～64 歲，平均（58.8±3.6）歲。對(duì)照組中男 73例，女 53例；年齡 35～65歲，平均（60.5±4.2）歲。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組則針對(duì)VAP實(shí)施更加有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。首先，對(duì)ICU誘發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，掌握VAP發(fā)生后病原菌分布狀況，對(duì)既往出現(xiàn)失誤的案例進(jìn)行總結(jié)與分析，將護(hù)理過(guò)程需要注意的重點(diǎn)明確；翻閱VAP治療、預(yù)防方面最新進(jìn)展，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)員醫(yī)生、護(hù)理人員共同參與，根據(jù)多方面調(diào)查、分析結(jié)果，設(shè)計(jì)護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)的護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善。同時(shí)組織ICU參與護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和針對(duì)性的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容、VAP相關(guān)知識(shí)及一系列干預(yù)技巧，要求護(hù)理人員充分理解、靈活運(yùn)用，并掌握一定的循證知識(shí)，對(duì)容易引發(fā)VAP的高危因素有一定認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)與主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。

護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略內(nèi)容：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生，接觸患者前后要洗手或使用快速手消毒液洗手，這是一種簡(jiǎn)單而有效的預(yù)防感染措施。（2）采用自制床頭抬高指示卡，將床頭抬高至30°～45°，可有效防止消化道內(nèi)容物反流引起誤吸而導(dǎo)致VAP發(fā)生。為使患者舒適，同時(shí)為避免患者在抬高時(shí)出現(xiàn)滑動(dòng)，需要抬高患者膝部支架，同時(shí)定時(shí)、交替給予患者翻身、拍背護(hù)理。每班觀察督導(dǎo)納入交接班內(nèi)容。（3）密閉性吸痰，以減低飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)，密閉性吸痰管無(wú)污染每3天更換1次。每次實(shí)施吸痰操作前應(yīng)將氧氣濃度適當(dāng)提高，而在實(shí)施操作的過(guò)程無(wú)須將呼吸機(jī)的管道分離；將痰液吸出后，要求護(hù)理人員對(duì)痰液狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。（4）每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力保持于25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），這樣可有效地防止聲門(mén)下分泌物流入到下呼吸道[2]。（5）聲門(mén)下分泌物吸引，對(duì)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間大于72 h的患者常規(guī)進(jìn)行聲門(mén)下吸引，有利于VAP的預(yù)防和感染控制[3]。（6）呼吸機(jī)管道的管理：呼吸機(jī)管道是微生物積聚的重要部位，頻繁更換呼吸機(jī)管道不僅不能減少污染，反而會(huì)提高VAP的發(fā)生率，有關(guān)報(bào)道認(rèn)為7 d更換1次為宜，可見(jiàn)污染時(shí)及時(shí)更換，采用加濕、加熱導(dǎo)絲的一次性呼吸機(jī)管道，定期檢查呼吸機(jī)的集水杯和冷凝水，保持集水杯處于最低位置，冷凝水及時(shí)傾倒；呼氣閥定期環(huán)氧乙烷消毒。（7）口腔護(hù)理[3]：牙菌斑定植菌是VAP的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)口腔護(hù)理予以重視和優(yōu)化是該類患者護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員使用口泰（復(fù)方氯己定含漱液）或依信漱口液（西吡氯銨含漱液）及帶負(fù)壓可沖洗式牙刷為患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，每天4次，將細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)降低。洗必泰（醋酸氯己定）溶液也能夠?qū)颊叩目谇贿M(jìn)行有效護(hù)理，其屬于光譜有效的殺菌劑之一，能夠?qū)⒀谰呱系亩ㄖ布?xì)菌進(jìn)行有效且快速地消除，減少口腔病原菌量，從而有效降低VAP的發(fā)生率。（8）每天喚醒計(jì)劃，早上7：00多在醫(yī)生巡視患者時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，8：00多查房是觀察患者的呼吸狀況，正確評(píng)估是否可以撤除呼吸機(jī)的使用和拔除氣管插管，從而盡可能縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間。（9）營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化策略，在鼻飼前護(hù)理人員要對(duì)患者胃內(nèi)潴留狀況進(jìn)行觀察與記錄，并將痰液吸除，防止誤吸；監(jiān)測(cè)胃殘余量，每隔4 h用注食器回抽胃內(nèi)容物，當(dāng)胃內(nèi)殘余量大于200 mL時(shí)，表示有胃潴留存在。遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，如甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、枸櫞酸莫沙必利分散片（新絡(luò)納）、快力（枸櫞酸莫沙必利片）等。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)胃潴留的患者，給予鼻腸管進(jìn)行鼻飼。應(yīng)用鼻腸管的不良反應(yīng)明顯低于鼻胃管，對(duì)于高齡需長(zhǎng)期鼻飼患者，鼻腸管更為安全有效。若患者無(wú)異?？梢詫?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)加溫輸注，盡量控制營(yíng)養(yǎng)液溫度在 37～40℃。（10）深靜脈栓塞（DVT）的預(yù)防，DVT是長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少的患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)，則是致死的并發(fā)癥，因此臥床患者的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)顯得非常重要。如無(wú)禁忌者可進(jìn)行氣壓治療，增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組VAP發(fā)生率[3.03%（4/132）]明顯低于對(duì)照組[11.11%（14/126）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.382，P＜0.05）。

3 討 論

有創(chuàng)氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣治療目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院對(duì)危重患者搶救中，但VAP的發(fā)生是使用機(jī)械通氣患者最常出現(xiàn)且重要的并發(fā)癥之一。VAP指的是患者應(yīng)用呼吸機(jī)48 h以上或撤機(jī)的48 h內(nèi)發(fā)生在肺部的實(shí)質(zhì)性炎癥，VAP發(fā)生后容易造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦和費(fèi)用，也是導(dǎo)致患者死亡重要原因[4]。本研究通過(guò)對(duì)既往ICU VAP發(fā)生情況的分析，將常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)：（1）入住ICU患有的基礎(chǔ)疾病相對(duì)嚴(yán)重，其耐受能力、免疫能力也很不理想，尤其年齡偏大或長(zhǎng)期住院的患者，誘發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。（2）治療期間，往往需要對(duì)氣道進(jìn)行侵入性操作，更容易造成機(jī)體損傷，使得感染風(fēng)險(xiǎn)增加，誘發(fā)肺部感染。（3）治療期間，患者常常需要應(yīng)用大量不同種類抗生素，容易使病原菌出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)與治療難度上升。關(guān)于VAP的治療，有效的預(yù)防是重點(diǎn)，而高效的護(hù)理配合是重中之重[6]。在護(hù)理過(guò)程中，如患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助治療，需要將患者的床頭抬高，避免消化道內(nèi)容物出現(xiàn)反流，如因治療及護(hù)理需要降低床頭時(shí)，也需在治療結(jié)束后第一時(shí)間將床頭抬高[7-9]。相關(guān)學(xué)者研究證實(shí)，半坐臥位時(shí)，患者的視野范圍會(huì)更為廣闊，在床上也更容易活動(dòng)，患者的治療及護(hù)理依從性也會(huì)有所提升。從護(hù)理角度分析，此種護(hù)理方案不會(huì)增加工作人員的工作量，可行性較高，但會(huì)有一定的摩擦力及剪切力產(chǎn)生，需要醫(yī)務(wù)人員給予一定重視，特別注意對(duì)壓瘡進(jìn)行護(hù)理[10-12]。本研究通過(guò)分析風(fēng)險(xiǎn)因素、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將針對(duì)性更強(qiáng)的護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略運(yùn)用于VAP患者，根據(jù)患者特點(diǎn)制定護(hù)理計(jì)劃，做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，在口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理方面予以優(yōu)化，靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略[13-14]。本研究結(jié)果提示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，充分證明了優(yōu)化干預(yù)策略的效果及優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在預(yù)防ICU VAP中實(shí)施護(hù)理優(yōu)化干預(yù)策略，可提高ICU護(hù)理質(zhì)量與安全性，減少VAP發(fā)生，利于患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

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