張遠(yuǎn)達(dá)，董青偉，張少輝，張瑜，桑艷梅，丁召路

糖原累積?。╣lycogen storage disease，GSD）是一種以糖原代謝異常為主要特征的常染色體隱性遺傳病，主要臨床表現(xiàn)為肝臟增大、高乳酸血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、低糖血癥、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、中性粒細(xì)胞功能損傷及炎癥性腸病等［1］；根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)體或酶缺陷類型可將GSD分為12種亞型，其中糖原累積病Ⅰ型（glycogen storage disease type Ⅰ，GSDⅠ）最為常見(jiàn)，主要由葡萄糖-6-磷酸酶α（G6P-α）/葡萄糖-6-磷酸酶轉(zhuǎn)移酶（G6PT）復(fù)合物活性缺陷引起。GSDⅠ主要分為GSDⅠa型和GSDⅠb型兩種類型，其中GSDⅠa型約占80%，GSDⅠb型約占20%［2］。研究表明，GSDⅠb型主要由編碼G6PT的SLC37A4基因突變所致［3］，目前我國(guó)已報(bào)道32例SLC37A4基因突變患者，但大部分患者僅進(jìn)行了基因測(cè)序，并未進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查。本文報(bào)道了GSDⅠb型一家系，分析了其臨床特征、肝臟穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果及SLC37A4基因測(cè)序結(jié)果，并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)GSDⅠb型的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 先證者 女，6歲5個(gè)月，因“間斷鼻出血5年”于2017年5月入住保定市兒童醫(yī)院血液科?；純河?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷鼻出血，發(fā)作頻率為1次/1～3個(gè)月。患兒為足月順產(chǎn)，第1胎，智力發(fā)育正常，患兒父母非近親結(jié)婚，母親第2胎為雙胞胎男孩。查體：體質(zhì)量為19 kg（＜參考范圍P3），身高為106.0 cm（＜參考范圍P3），娃娃臉面容，輕度貧血貌，皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，腹部膨隆，肝臟肋下8 cm、劍突下10 cm可觸及且質(zhì)地中等，脾臟肋下未觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4×109/L〔參考范圍（4～10）×109/L〕，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.7×1012/L〔參考范圍（3.5～5.5）×1012/L〕，血小板計(jì)數(shù)為275×109/L〔參考范圍（100～400）×109/L〕，血紅蛋白為96 g/L（參考范圍110～160 g/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.3×109/L〔參考范圍（1.4～6.5）×109/L〕，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為32 U/L（參考范圍5～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為42 U/L（參考范圍5～40 U/L），三酰甘油為2.70 mmoL/L（參考范圍0.40～1.70 mmol/L），尿酸為654 μmol/L（參考范圍119～416 μmol/L），乳酸為11 μmol/L（參考范圍0～2 μmol/L），空腹血糖為3.4 mmol/L（參考范圍3.9～6.1 mmol/L）；嗜肝病毒及肝炎病毒陰性；骨髓穿刺結(jié)果未見(jiàn)異常；腹部彩超檢查結(jié)果示肝右肋下8.0 cm、劍突下9.5 cm、左肋下6.0 cm，脾未探及腫大；腹部CT檢查結(jié)果示肝臟輪廓增大，密度稍增高，左腎稍大。

1.2 先證者大弟 男，2歲11個(gè)月，2年前出現(xiàn)間斷鼻出血。查體：體質(zhì)量為14 kg（介于參考范圍P10～P25），身高為95.0 cm（介于參考范圍P10～P25），中度貧血貌，娃娃臉面容，腹部膨隆，肝臟肋下8 cm、劍突下9 cm可觸及且質(zhì)地中等，脾臟肋下3 cm可觸及；余查體未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.9×1012/L，血小板計(jì)數(shù)為339×109/L，血紅蛋白為71 g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.05×109/L〔參考范圍（0.72～4.60）×109/L〕，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為101 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶為105 U/L，三酰甘油為2.59 mmol/L，尿酸為657 μmol/L，乳酸為11 mmol/L，空腹血糖為4.3 mmol/L；骨髓穿刺結(jié)果未見(jiàn)異常；腹部彩超檢查結(jié)果示肝右肋下8.0 cm、劍突下9.0 cm并可見(jiàn)一枚內(nèi)部小強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)（提示肝腺瘤），脾左肋下2.7 cm。

1.3 先證者二弟 男，2歲11個(gè)月，2年前出現(xiàn)間斷鼻出血并于1年前因貧血而進(jìn)行輸血治療，輸血量不詳。查體：體質(zhì)量為14 kg（介于參考范圍P10～P25），身高為94.5 cm（介于參考范圍P10～P25），中度貧血貌，娃娃臉面容，腹部膨隆，肝臟肋下12 cm、劍突下7 cm可觸及且質(zhì)地中等，脾臟肋下未觸及；余查體未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.6×1012/L，血小板計(jì)數(shù)為212×109/L，血紅蛋白為89 g/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.97×109/L〔參考范圍（0.72～4.60）×109/L〕，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶為73 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶為104 U/L，三酰甘油為2.54 mmol/L，尿酸為636 μmol/L，乳酸為10 mmol/L，空腹血糖為4.2 mmol/L；骨髓穿刺結(jié)果提示三系增生骨髓象；腹部彩超檢查結(jié)果示肝右肋下12.6 cm、劍突下6.7 cm、左肋下3.6 cm且回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)（最大者為0.9 cm×0.6 cm，提示肝腺瘤），脾左肋下1.7 cm且實(shí)質(zhì)回聲均勻。

1.4 先證者母親 女，28歲，既往體健，孕2產(chǎn)3，其中孕1產(chǎn)1為先證者，孕2產(chǎn)2為先證者大弟，孕2產(chǎn)3為先證者二弟；查體未見(jiàn)異常，血常規(guī)、肝功能、空腹血糖、血脂指標(biāo)、尿酸、乳酸等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常；腹部彩超檢查結(jié)果示肝脾大小、結(jié)構(gòu)均正常。

1.5 先證者父親 男，30歲，既往體健；查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及腹部B超均未見(jiàn)異常。

1.6 家系基因分析 征得患兒父母知情同意后采集先證者、先證者兩個(gè)雙胞胎弟弟及先證者父母血標(biāo)本并送北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行基因檢測(cè)，結(jié)果示先證者、先證者兩個(gè)雙胞胎弟弟及先證者母親SLC37A4基因c.273C＞A（p.N91K）突變（雜合突變），即c.273位點(diǎn)胞嘧啶被腺嘌呤所取代，而由其編碼的第91個(gè)氨基酸由天冬酰胺變?yōu)橘嚢彼?，為新發(fā)突變，而先證者父親基因型未發(fā)現(xiàn)異常（見(jiàn)圖1～2）；經(jīng)二代測(cè)序法及多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)含子突變、大片段缺失或插入，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的基因突變類型不同。

1.7 肝臟穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果由于先證者母親檢出相同突變基因而先證者父親未檢出，因此依據(jù)基因測(cè)序結(jié)果無(wú)法確診，征得先證者父母知情同意后進(jìn)一步對(duì)先證者進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查，其中光鏡檢查結(jié)果示肝細(xì)胞腫脹、細(xì)胞核增大并可見(jiàn)糖原核，肝細(xì)胞鑲嵌排列，匯管區(qū)纖維組織增生，散在淋巴細(xì)胞，少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，PAS 染色陽(yáng)性（見(jiàn)圖3）；電鏡檢查結(jié)果示肝板排列略有不整，肝細(xì)胞高度腫脹，核圓形且其內(nèi)無(wú)糖原顆粒沉積，胞質(zhì)內(nèi)電子密度低，可見(jiàn)片狀空區(qū)，其間散在糖原顆粒，線粒體大小較一致，多分布于核周及胞膜下，脂肪變性明顯，可見(jiàn)較多大小不一的脂滴，毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)纖維化改變（見(jiàn)圖4）。結(jié)合光鏡檢查結(jié)果及PAS染色結(jié)果，先證者肝臟穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果符合GSD超微結(jié)構(gòu)改變。

1.8 診斷及治療 根據(jù)患兒臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及肝臟穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果確診為GSD，結(jié)合基因測(cè)序結(jié)果考慮為GSDⅠb型；給予生玉米淀粉口服并囑患兒父母保證患兒碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的均衡攝入。截至發(fā)稿，患兒病情平穩(wěn)，繼續(xù)隨訪中。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

圖1 GSDⅠb型患者家系圖Figure 1 Family tree of GSDⅠtype b

圖2 GSDⅠb型一家系SLC37A4基因測(cè)序結(jié)果Figure 2 Gene sequencing results of the family with GSDⅠtype b

圖3 先證者肝臟穿刺光鏡檢查結(jié)果（PAS 染色，×100）Figure 3 Light microscopy results of liver biopsy of the proband

以“糖原累積?、馼型”“glycogen storage disease typeⅠb”“SLC37A4”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年10月，共檢索到138例GSDⅠb型病例，其中臨床資料較完整者105例。

圖4 先證者肝臟穿刺電鏡檢查結(jié)果（×10 000）Figure 4 Result of liver puncture electron microscopy of proband

2.1 臨床表現(xiàn) 105例臨床資料較完整者中肝大105例（占100.0%），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低101例（占96.2%），低糖血癥88例（占83.8%），高乳酸血癥64例（占60.9%），高三酰甘油血癥39例（占37.1%），高尿酸血癥33例（占31.4%），炎癥性腸病9例（占8.6%）。

2.2 基因突變類型 結(jié)合人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD），共檢索到110種SLC37A4基因突變類型，其中錯(cuò)義突變60種，小片段缺失19種，剪切突變17種，無(wú)義突變12種，小片段插入8種，大片段缺失2種，小片段插入缺失2種。

2.3 來(lái)自中國(guó)的病例 中國(guó)地區(qū)報(bào)道了32例SLC37A4基因突變病例，其中臨床資料較完整者31例。31例臨床資料較完整的SLC37A4基因突變病例中男19例，女12例；30例采用基因診斷，1例經(jīng)肝臟穿刺病理學(xué)檢查明確診斷；臨床表現(xiàn)：肝大31例（占100.0%），低糖血癥30例（占96.8%），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低30例（占96.8%），高乳酸血癥30例（占96.8%），高尿酸血癥30例（占96.8%），高三酰甘油血癥30例（占96.8%），肝功能異常29例（占93.5%），反復(fù)感染18例（占58.1%），口腔潰瘍9例（占29.0%），關(guān)節(jié)癥狀5例（占16.1%），炎癥性腸病2例（占6.5%）；涉及16種基因突變類型：錯(cuò)義突變（包括p.Pro191Leu、p.Leu23Arg、p.Gly281Val、p.Gly115Arg、p.Tyr24His、 p.Gly149Glu、p.Trp246Arg、p.Arg415Gly）8種，缺失突變（包括c.1042_1043 del CT、c.1014_1120del107、IVS8+1_4delGTAA、c.354_355insC）4種，剪切突變（c.870+5G＞A、c.784+1G＞A）2種，移碼突變（c.959～960 insT）1 種，無(wú)義突變（p.Arg415X）1 種［4～12］。

3 討論

目前，臨床主要通過(guò)基因檢測(cè)和/或肝臟穿刺病理學(xué)檢查診斷GSDⅠ，其中基因檢測(cè)因具有無(wú)創(chuàng)性而成為診斷GSDⅠ的首選［3］，而由于GSDⅠa型和GSDⅠb型患者臨床表現(xiàn)相似，因此二者的鑒別診斷亦主要依據(jù)基因檢測(cè)。GSDⅠa型主要由G6PC基因突變導(dǎo)致葡萄糖-6-磷酸酶（G6P）缺乏而引發(fā)，典型臨床表現(xiàn)為肝腎腫大、低糖血癥、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、血小板功能障礙、高乳酸血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、肝臟腺瘤、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松及腎功能不全等［13］。GSDⅠb型主要由編碼G6PT的SLC37A4基因突變導(dǎo)致G6PT缺乏而引發(fā)［14］，患者除具有GSDⅠa型臨床表現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞功能損傷及慢性中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，表現(xiàn)為反復(fù)的細(xì)菌感染及口腔、腸道黏膜潰瘍等［3］。本文中先證者及其雙胞胎弟弟均以鼻出血為首發(fā)癥狀，查體可見(jiàn)娃娃臉、腹部膨隆，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)乳酸性酸中毒、高尿酸血癥、高三酰甘油血癥，其中先證者還存在低糖血癥、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、身材矮小等，符合GSDⅠ臨床表現(xiàn)。

SLC37A4基因定位于常染色體11q23，包含9個(gè)外顯子，在肝臟、腎臟、血液、骨骼肌、腸道廣泛表達(dá)［15］。SLC37A4基因突變可引起其所編碼的G6PT缺乏，導(dǎo)致葡萄糖-6-磷酸（G6P）轉(zhuǎn)化為葡萄糖出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀，因此臨床常對(duì)SLC37A4基因進(jìn)行測(cè)序而診斷GSDⅠb型［1］。目前研究認(rèn)為，GSD是一種常染色體隱性遺傳病，有關(guān)于GSDⅠa型患者僅攜帶有1個(gè)基因雜合突變位點(diǎn)的報(bào)道［3］，但尚未見(jiàn)GSDⅠb型患者僅攜帶有1個(gè)基因雜合突變位點(diǎn)（GSDⅠb型常染色體顯性遺傳）的報(bào)道。王艷等［13］曾報(bào)道1例GSDⅠa型患兒及其母親G6PC基因同位點(diǎn)雜合突變，但患兒父親及姐姐未檢出該位點(diǎn)突變，因此考慮為雜合突變所致GSDⅠa表型的特例。本文中先證者、先證者兩個(gè)雙胞胎弟弟及先證者母親經(jīng)基因測(cè)序證實(shí)SLC37A4基因雜合突變，但先證者父親未檢出該位點(diǎn)突變，且本家系未發(fā)現(xiàn)內(nèi)含子突變、大片段缺失或插入，這與目前已知的GSDⅠ常染色體隱性遺傳方式不同，但尚不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為該突變位點(diǎn)單純由先證者母親遺傳而來(lái)，可能與先證者父親突變位于啟動(dòng)子區(qū)域或引物上等而未被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。此外，筆者采用“SLC37A4”在HGMD進(jìn)行檢索后共檢索到110種基因突變類型，但c.273C＞A（p.N91K）未檢出，證實(shí)為新發(fā)突變。

值得強(qiáng)調(diào)的是，基因檢測(cè)不能明確診斷GSD時(shí)應(yīng)積極行肝臟穿刺病理學(xué)檢查以明確診斷［1］。本家系經(jīng)基因檢測(cè)不能明確診斷，遂對(duì)先證者進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查，最終確診為GSD，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果考慮本家系先證者及其兩個(gè)弟弟均為GSDⅠb型。需要指出的是，目前研究認(rèn)為GSDⅠb型患者基因型與表型之間并無(wú)明顯相關(guān)性，本文中先證者及其兩個(gè)雙胞胎弟弟具有相同基因型及典型GSDⅠ臨床表現(xiàn)，而具有相同基因型的先證者母親卻無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，同時(shí)先證者存在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低但肝臟彩超檢查結(jié)果無(wú)異常，而先證者兩個(gè)雙胞胎弟弟中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯下降但肝臟彩超檢查結(jié)果均提示肝腺瘤，證實(shí)GSDⅠb型患者基因型與表型之間無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，GSDⅠb型較罕見(jiàn)，本文報(bào)道的GSDⅠb型一家系由SLC37A4基因c.273C＞A（p.N91K）突變（雜合突變）導(dǎo)致，為新發(fā)突變；臨床發(fā)現(xiàn)具有典型GSD臨床表現(xiàn)而疑診GSD者應(yīng)首選基因檢測(cè)，基因檢測(cè)不能明確診斷者應(yīng)積極行肝臟穿刺病理學(xué)檢查以明確診斷。