劉 超 錢麗菊 曹中昌

抑郁障礙是最常見的精神障礙之一，是由多種原因引起的以持久而顯著的心境低落為主要癥狀的一類心境障礙。至今國內(nèi)外對于抑郁障礙的病因尚不明確，發(fā)病危險因素涉及生物、心理、社會等多方面，目前對于抑郁障礙形成的病因?qū)W解釋有多種，包括心理病理解釋，其中影響和實(shí)證研究較多的解釋是抑郁障礙的認(rèn)知理論。認(rèn)知是指認(rèn)識外界事物的過程，它由感知覺、記憶、思維、想象、信念等認(rèn)知要素組成。認(rèn)知過程包括三部分：接受和評價信息、產(chǎn)生應(yīng)對和處理問題、預(yù)測和評估結(jié)果。認(rèn)知理論對于抑郁障礙的基本解釋是：個體的認(rèn)知和思維特點(diǎn)對抑郁情緒產(chǎn)生影響，抑郁情緒是由不良的認(rèn)知導(dǎo)致的。在此我們著重介紹貝克認(rèn)知理論、Abramson的無望理論、反應(yīng)風(fēng)格理論等幾種常見的抑郁障礙認(rèn)知理論及其研究進(jìn)展，為抑郁癥的心理病因?qū)W研究及臨床心理干預(yù)進(jìn)一步提供思路及理論。

1 Beck的認(rèn)知理論

Beck于20世紀(jì)60年代提出抑郁的認(rèn)知理論，該理論認(rèn)為個體童年不幸的生活事件以及挫折是導(dǎo)致功能失調(diào)性態(tài)度形成的關(guān)鍵，它影響著信息的編碼、理解以及檢索。在以后的生活中，當(dāng)個體遭遇負(fù)性生活事件時，會激活功能失調(diào)性態(tài)度，產(chǎn)生認(rèn)知歪曲，以歪曲和消極的方式解釋外界信息，產(chǎn)生負(fù)性自動思維（負(fù)性自我、負(fù)性世界、負(fù)性未來），直接導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生，并使消極的觀念進(jìn)一步增多，逐漸形成一種惡性循環(huán)，呈螺旋式上升［1，2］。該認(rèn)知理論主要包含兩個重要的層次：較淺層的是負(fù)性自動想法，即自動思維；較深層的是功能失調(diào)性態(tài)度。自動思維是在功能失調(diào)性態(tài)度的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。

1.1 功能失調(diào)性態(tài)度和自動思維對抑郁的作用研究

Beck認(rèn)知理論認(rèn)為功能失調(diào)性態(tài)度是抑郁障礙的一個易感因素，隨后眾多學(xué)者對其進(jìn)行驗(yàn)證［3，4］，證實(shí)了該理論的可行性。近年來，Wang CEA等［5］、van Rijsbergen GD等［6］的研究結(jié)果也表明，抑郁癥患者相對于正常人群具有更多的功能失調(diào)性態(tài)度，功能失調(diào)性態(tài)度與抑郁癥狀呈顯著相關(guān)性，能夠預(yù)測抑郁癥狀。但也有研究不支持上訴觀點(diǎn)［8］。

貝克認(rèn)為功能失調(diào)性態(tài)度具有相對穩(wěn)定性，必須被相關(guān)壓力所激活，并在西方抑郁癥樣本中對其進(jìn)行了驗(yàn)證，之后其他學(xué)者也對其進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果表明，功能失調(diào)性態(tài)度在抑郁和負(fù)性生活事件之間起著中介作用，功能失調(diào)性態(tài)度往往出現(xiàn)在負(fù)性生活事件之后，其與負(fù)性生活事件相互作用，能夠預(yù)測抑郁癥狀［9，10］。雖然Beck在認(rèn)知理論中強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生抑郁的主要原因是功能失調(diào)性態(tài)度，且這種功能失調(diào)性態(tài)度必須被負(fù)性生活事件激活，但也有研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的抑郁都伴隨重大的生活應(yīng)激產(chǎn)生，有時即使沒有生活應(yīng)激或者很小的生活應(yīng)激也會產(chǎn)生抑郁癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，這可能與大腦的生物學(xué)功能有關(guān)，其主要涉及5-HTTLPR、FKBP5、SIRT1、杏仁核、HAP軸、皮質(zhì)醇、炎性因子、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等［12～15，58～60］。其中與早期生活經(jīng)歷（如：父母缺失、虐待）有關(guān)的是5-HTTLPR、FKBP5、杏仁核、HAP軸、皮質(zhì)醇?；谏显V研究，Beck進(jìn)一步對該理論圖式進(jìn)行完善［11］，認(rèn)為遺傳因素（5-HTTLPR短變體，F(xiàn)KBP5小變體等）和早期的生活經(jīng)歷（父母缺失，虐待等）都會使個體產(chǎn)生認(rèn)知歪曲（記憶、注意、歸因等）以及生物性應(yīng)激反應(yīng)（杏仁核、HPA軸、皮質(zhì)醇等），進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁的形成（負(fù)性認(rèn)知三聯(lián)征），同時這種負(fù)性認(rèn)知進(jìn)一步加劇了認(rèn)知歪曲和應(yīng)激反應(yīng)。且早期生活經(jīng)歷和遺傳因素以及認(rèn)知歪曲和生物性應(yīng)激反應(yīng)之間也呈相互作用。同時該圖式還認(rèn)為早期的創(chuàng)傷也可直接導(dǎo)致抑郁的形成。

Beck指出功能失調(diào)性態(tài)度來源于童年經(jīng)歷，成年后被生活事件激活后出現(xiàn)各種形式的自動思維，誘發(fā)抑郁發(fā)生。有研究表明，自動思維與應(yīng)激性事件存在顯著相關(guān)性，應(yīng)激性事件促進(jìn)自動思維的產(chǎn)生，自動思維與抑郁呈顯著正相關(guān)［16］。自動思維在抑郁癥狀和功能失調(diào)性態(tài)度之間起著中介作用，是抑郁障礙患者的重要特征［2］。Eaves G等［17］應(yīng)用自動思維問卷將抑郁障礙患者與普通人進(jìn)行分開，其正確率達(dá)到了97%。Leung SS等［18］的研究也發(fā)現(xiàn)，負(fù)性自動思維與抑郁的嚴(yán)重程度一致，抑郁障礙患者有更多的負(fù)性思維；楊印杭［19］的研究也證實(shí)自動思維對抑郁癥狀有較高的預(yù)測性，抑郁癥狀越嚴(yán)重，負(fù)性自動思維出現(xiàn)的頻率越高，隨抑郁癥狀的緩解，患者負(fù)性自動思維減少。

1.2 不足與展望 Beck認(rèn)知理論經(jīng)歷了較長的發(fā)展階段，雖然目前對于該理論的研究已傾向于成熟，但仍有一些問題需要作出進(jìn)一步的驗(yàn)證。首先，關(guān)于Beck提出的最新的認(rèn)知理論，該理論是基于國外群體的研究中提出，在國內(nèi)群體的適用性還有待進(jìn)一步研究認(rèn)證。其次，在Beck認(rèn)知理論模型中，仍有兩個問題需做出進(jìn)一步的澄清。第一，該理論認(rèn)為負(fù)性生活事件對功能失調(diào)性態(tài)度起到了激活作用，但仍缺乏縱向研究驗(yàn)證認(rèn)知和情感的先后關(guān)系；第二，雖然已經(jīng)有研究表明負(fù)性自動思維直接導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生，但對二者之間的具體作用仍少有研究進(jìn)行區(qū)分，在抑郁的發(fā)展過程中，功能失調(diào)性態(tài)度與自動思維所起的具體作用究竟是什么也沒有明確。雖然Kwon SM等［20］針對Beck認(rèn)知理論的這兩個問題提出了有關(guān)抑郁的四種模型：綜合認(rèn)知模型、線性中介模型、病理替代模型及癥狀模型，但對其的驗(yàn)證大多集中在國外群體，在國內(nèi)僅有崔麗霞等［21］對青少年綜合認(rèn)知模型進(jìn)行了驗(yàn)證，在抑郁障礙患者群體及成人樣本中是否適用還需進(jìn)一步的確定。

2 Abramson的無望理論

無望理論認(rèn)為無望感是抑郁產(chǎn)生的最直接原因，而負(fù)性生活事件和負(fù)性推斷是產(chǎn)生抑郁的間接原因，一旦發(fā)生消極的生活事件，具有負(fù)性推斷（認(rèn)知易感性）的個體會對負(fù)性生活事件進(jìn)行消極的解釋和歸因，進(jìn)而產(chǎn)生無望感，最終導(dǎo)致抑郁，甚至產(chǎn)生自殺觀念和行為。無望感主要產(chǎn)生無望抑郁，無望抑郁是由于兩個因素決定的：（1）認(rèn)知易感性；（2）負(fù)性生活事件［22］。無望抑郁作為抑郁障礙的一個亞型，主要表現(xiàn)為缺乏主動性、悲哀、活力缺乏、自殺傾向、冷漠、睡眠障礙、注意力不集中、精神運(yùn)動缺乏、自暴自棄、心境性的消極認(rèn)知、低自尊、依賴等。

2.1 無望感的中介作用 無望理論假設(shè)無望感為無望抑郁的核心成分，無望感既是抑郁產(chǎn)生的直接因素，同時也對其他因素發(fā)揮作用起到了中介作用，即無望感的中介作用假設(shè)。易紅等［29］以某高校269名學(xué)生為研究對象，進(jìn)行為期6個月的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)具有無望抑郁的個體多采用消極的歸因方式，無望感對無望抑郁起到了中介作用，即一旦產(chǎn)生無望感，無望抑郁不可避免。這與 Johnson JG等［23］、Panzarella C等［24］的研究結(jié)果一致。Iacoviello BM等［25］在一項(xiàng)對169例抑郁癥患者長達(dá)2.5年的縱向研究中也發(fā)現(xiàn)，無望感是無望抑郁的核心癥狀，其他伴隨癥狀往往出現(xiàn)在這種核心癥狀之后，再一次驗(yàn)證了無望感的中介作用。另外，在一項(xiàng)分別對無望歸因風(fēng)格和樂觀歸因風(fēng)格的大學(xué)生長達(dá)兩年半的追蹤研究中也發(fā)現(xiàn)，在沒有抑郁病史的群體中，具有無望歸因風(fēng)格的學(xué)生更容易產(chǎn)生抑郁，在有抑郁病史的群體中，具有無望歸因風(fēng)格的個體更容易復(fù)發(fā)。因此無望歸因風(fēng)格既能預(yù)測抑郁的首次發(fā)作，也能預(yù)測抑郁的復(fù)發(fā)［26］。但 Abela JRZ等［27］在2007年以三年級和七年級兒童作為被試對象的研究則不支持無望感的中介作用，這可能與兒童的認(rèn)知易感性有關(guān)。Carmer D等［28］的研究也不支持無望感的中介作用，其認(rèn)為抑郁的發(fā)生是一個累計的過程。

2.2 “最脆弱連接”假設(shè) Abela JRZ等［30］發(fā)現(xiàn)個體許多消極的認(rèn)知與抑郁之間有一定的聯(lián)系，但這種連接是不均衡的、脆弱的。在經(jīng)歷負(fù)性生活事件后，分別對原因、后果以及個體自身進(jìn)行消極的歸因和解釋，大多數(shù)研究只對個體的歸因方式進(jìn)行研究，忽略了三種認(rèn)知方式之間的關(guān)系，因而可能對于絕望理論的檢驗(yàn)缺乏準(zhǔn)確性，因?yàn)閭€體可能在某一認(rèn)知傾向方面對于抑郁癥狀的產(chǎn)生起到了重要作用，個體這種最容易影響抑郁發(fā)生的認(rèn)知因素決定了個體抑郁易患的程度，基于這種易患抑郁的脆弱因素，提出了“最脆弱連接”假設(shè)。其在隨后的多項(xiàng)研究中Abela JRZ再次證實(shí)了該假設(shè)［27，31］。最近的一項(xiàng) Meta分析中［32］也發(fā)現(xiàn) 24項(xiàng)研究中的23項(xiàng)支持認(rèn)知脆弱-壓力假說，肖晶等［33］的研究也支持該假設(shè)。但吳文峰等［34］對中國2～6年級學(xué)生為樣本的研究中沒有得到該假設(shè)的依據(jù)。

2.3 適用人群 無望理論提出時，對其適用人群并沒有做出特殊的限定。Hankin BL等［35］應(yīng)用兒童歸因類型問卷、青少年生活事件量表、Beck抑郁量表、修訂的無望抑郁癥狀量表對270名9～12年級的學(xué)生進(jìn)行評估，證實(shí)了無望理論在青少年階段的適用性。近年來，周青靜等［36］通過對抑郁癥、焦慮癥及強(qiáng)迫癥患者在無望感-自尊理論適應(yīng)性的研究中發(fā)現(xiàn)，該理論適用于抑郁癥患者，而不適用與焦慮癥和強(qiáng)迫癥，這可能與三種疾病患者的歸因方式不同有關(guān)。Gerald JH等［37］通過對青少年囚犯組（有效的社會問題解決訓(xùn)練）、美國退伍軍人（認(rèn)知行為治療組）、美國退伍軍人（行為激活治療組）進(jìn)行研究，結(jié)果表明認(rèn)知脆弱性理論的認(rèn)知建構(gòu)在臨床中的適用性，并且有可能預(yù)測臨床的治療結(jié)果。

2.4 不足與展望 盡管無望理論在國內(nèi)外研究中已取得了較多的進(jìn)展，但仍有著一定的缺陷。首先，無望感抑郁研究的群體仍有一定的局限性，目前的研究大多局限于學(xué)生群體，對其他群體的研究仍較缺乏。其次，在年齡階段，大多是針對青少年進(jìn)行研究，忽略了無望感是存在于各個年齡階段人群這一特點(diǎn)。再次，“最脆弱連接”假設(shè)作為無望理論的一個重要假設(shè)，在國內(nèi)的研究仍較少，且目前國內(nèi)的研究結(jié)果與國外也有不一致性，這可能與不同的文化背景所造成的認(rèn)知差異不同有一定的關(guān)系，同時所使用的調(diào)查問卷大多也是針對西方人群設(shè)計，在我國群體中可能存在一定的不適用性。因此在以后的研究中，應(yīng)針對我國群體的獨(dú)特性進(jìn)行相關(guān)設(shè)計研究。最后，對于無望理論在臨床當(dāng)中的適用性仍有待做出進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3 反應(yīng)風(fēng)格理論

反應(yīng)風(fēng)格是指個體應(yīng)對負(fù)性情緒的認(rèn)知策略［38，39］，Nolen-Hoeksema S提出了三種反應(yīng)風(fēng)格：（1）沉思；（2）分散注意；（3）解決問題。在三種反應(yīng)風(fēng)格中，沉思是消極的反應(yīng)風(fēng)格，會加重抑郁癥狀；而分散注意和解決問題是積極的反應(yīng)風(fēng)格，能夠?qū)σ钟舻木徑馄鸬揭欢ㄗ饔谩?/p>

3.1 三種反應(yīng)風(fēng)格與抑郁的相關(guān)研究 Nolen-Hoeksema S提出的三種反應(yīng)風(fēng)格中，認(rèn)為沉思可能是導(dǎo)致抑郁的主要原因，沉思使個體過多的沉溺于負(fù)性情緒，通過對思想和信息的加工，產(chǎn)生更多抑郁情緒，導(dǎo)致對行為產(chǎn)生更多消極的解釋，延長和加劇抑郁癥狀，同時干擾有效的解決問題的方式［39］。沉思反應(yīng)風(fēng)格更關(guān)注的是思考的過程，而非事件本身，即思考的過程是導(dǎo)致抑郁發(fā)生的原因，采用沉思反應(yīng)風(fēng)格的人更容易患抑郁［40］。分散注意力是指個體將注意力從抑郁情緒中轉(zhuǎn)移出來，加強(qiáng)具有積極強(qiáng)化作用的思想活動以減輕抑郁癥狀，但抑郁者基本的注意和記憶過程中更多表現(xiàn)出對消極思維的偏好［41］，比非抑郁者更多的停留在負(fù)性刺激之上，并且很難將這種負(fù)性的刺激轉(zhuǎn)移［42］，使抑郁者更消極地去看待世界。問題解決是指嘗試改變目前不利的狀況，解決引起抑郁的問題，但這對抑郁者來說是很難的，他們的抑郁癥狀會對其解決問題的策略形成阻礙［43］。

Nolen-Hoeksema S等［47］的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，沉思使抑郁水平顯著增高等；在其后的研究中也表明，沉思會增加抑郁的易感性，使個體更易產(chǎn)生抑郁［40］。Senormanc? 等［48］、Hilt LM 等［44］、Wilkinson PO等［49］、Thomas J等［7］、Shimazu N等［50］的研究再次證實(shí)沉思與抑郁癥狀呈正相關(guān)，可以預(yù)測抑郁的癥狀。反應(yīng)風(fēng)格理論最早是用來解釋為什么女性較男性更容易患抑郁癥，Nolen-Hoeksema S認(rèn)為抑郁情緒出現(xiàn)時，男性更多的采取分散注意力的方式來緩解抑郁，而女性則更多的陷入沉思［39］。Hilt LM 等［44］、Michl LC等［45］的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，然而 Hong W等［46］在中國青少年樣本中的研究則發(fā)現(xiàn)沉思與抑郁癥狀的性別差異不顯著，這可能是由于個體所處的文化背景不同所造成的。

分散注意力和解決問題的研究則相對較少，得出的結(jié)論也不一致。Nolen-Hoeksema S等［47］研究表明，分散注意力可以降低抑郁個體的抑郁水平。Hilt LM等［44］、Li CE等［51］、Abela JR等［52］的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與分散注意力呈負(fù)相關(guān)。Roelofs J等［53］的研究則表明分散注意與抑郁之間沒有相關(guān)性。Abela JR等［52］、Hilt LM等［44］的研究發(fā)現(xiàn)，解決問題與抑郁呈負(fù)相關(guān)，Abela JR等［54］發(fā)現(xiàn)解決問題與抑郁沒有相關(guān)性。

Hilt LM等［44］發(fā)現(xiàn)，三種反應(yīng)風(fēng)格之間是呈正相關(guān)的，當(dāng)抑郁癥狀出現(xiàn)時，這三種反應(yīng)風(fēng)格都持續(xù)顯著存在，盡管他們對于抑郁的作用不同，但三種風(fēng)格之間是相互關(guān)聯(lián)的，較低的解決問題的方式、更多的沉思以及更少的分散注意力三者相互作用加劇了抑郁癥狀。

3.2 比率的研究 反應(yīng)風(fēng)格理論是假設(shè)個體只使用一種反應(yīng)風(fēng)格應(yīng)對抑郁癥狀，然而沉思在加重抑郁癥狀的同時，勢必會抑制解決問題與分散注意力，在使用分散注意力和解決問題的應(yīng)對方式時，也會對沉思產(chǎn)生一定的影響。在實(shí)際生活中，個體往往采用多種反應(yīng)風(fēng)格。因此Abela JR等［52］提出了比率分?jǐn)?shù)的概念，即比率分?jǐn)?shù)＝沉思／（分散注意＋解決問題）。用比率分?jǐn)?shù)的高低來預(yù)測抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高越會加重抑郁水平。Abela JR等［52］的研究表明比率分?jǐn)?shù)與抑郁水平呈正相關(guān)，與抑郁的相關(guān)程度及對抑郁的解釋高于其他三種反應(yīng)風(fēng)格，且女性的得分率高于男性。Roelof J等［53］、Hilt LM等［44］的研究證實(shí)了上訴觀點(diǎn)。在國內(nèi)，杜嘉嘉等［55］也得出了相同的觀點(diǎn)。

3.3 不足與展望 反應(yīng)風(fēng)格理論的研究為臨床工作提供了重要思路，得到了許多證據(jù)的支持，但仍有一些方面應(yīng)作為未來研究的重點(diǎn)。首先，目前大多數(shù)主要針對沉思與抑郁之間的關(guān)系進(jìn)行研究，關(guān)于分散注意及解決問題與抑郁之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步探討。其次，大多數(shù)的研究證實(shí)，女性較男性具有更多的沉思，但其他反應(yīng)風(fēng)格與抑郁癥狀的性別差異仍缺乏證據(jù)支持。再次，有研究者認(rèn)為沉思包括兩個方面：強(qiáng)迫性思考和反思。目前對于沉思反應(yīng)風(fēng)格研究大多是強(qiáng)迫性思考的研究，缺乏對反思的研究。有研究發(fā)現(xiàn)反思在抑郁的緩解中起到積極作用，而強(qiáng)迫性思考則加重抑郁癥狀［56］，然而也有研究表明，強(qiáng)迫性思考和反思均會加重抑郁癥狀［57］。最后，比率分?jǐn)?shù)似乎能夠更好的解釋反應(yīng)風(fēng)格與抑郁的關(guān)系，但目前對于比率分?jǐn)?shù)的研究仍較少。

4 小結(jié)

綜上所述，盡管各種認(rèn)知理論對于思維和認(rèn)知的看法不大相同，但有一個共同點(diǎn)：抑郁形成的關(guān)鍵和基礎(chǔ)是不良的認(rèn)知和錯誤的思維。每種理論都存在其合理的一方面，但仍有一些不足之處。我們期待，在未來對抑郁障礙認(rèn)知理論的研究做出進(jìn)一步完善和調(diào)整，為臨床工作及抑郁者的康復(fù)提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

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