林明婧 厲 萍 盧慶華
非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為是指?jìng)€(gè)體在無(wú)自殺動(dòng)機(jī)的情況下采取一系列反復(fù)、故意、直接地對(duì)自身組織造成輕到中度損傷的且不被社會(huì)接納、認(rèn)可的行為。大量研究表明青少年是非自殺性自傷的高發(fā)人群[1]。青少年非自殺性自傷與一系列的精神疾患有著密不可分的關(guān)系,嚴(yán)重影響青少年的社會(huì)功能,并顯著增加自殺的發(fā)生[2]。以前一直把NSSI看作是邊緣性人格障礙的一個(gè)癥狀,現(xiàn)在大部分研究者傾向于認(rèn)為NSSI是一個(gè)獨(dú)立的臨床障礙。目前美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)專(zhuān)家組已將 NSSI納入了 DSM-5的診斷草案當(dāng)中,說(shuō)明NSSI日漸成為一個(gè)嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問(wèn)題,嚴(yán)重影響著青少年的心理健康。本綜述旨在介紹目前關(guān)于青少年時(shí)期非自殺性自傷的流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和治療方法的研究進(jìn)展。
1.1 發(fā)生率 由于行為的定義界定、測(cè)量方法、樣本代表性的差異等問(wèn)題,不同的調(diào)查研究對(duì)非自殺性自傷的檢出率不盡相同。Taliaferro LA等[3]在美國(guó)最大的青少年流行病學(xué)研究之一(n=61 767),報(bào)告非自殺性自傷年檢出率約為7.3%。國(guó)內(nèi)大部分的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,我國(guó)青少年非自殺性自傷的發(fā)生率普遍高于西方。鄭鶯[4]對(duì)1 283名武漢市中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示非自殺性自傷的發(fā)生率高達(dá)57.4%。馮玉[5]采用整群抽樣方法抽取武漢市的3所普通中學(xué)的340名學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)自傷行為發(fā)生率為45.6%。大連一項(xiàng)對(duì)初中生的調(diào)查結(jié)果顯示,NSSI行為年檢出率為5.4%[6]。張芳[7]對(duì)上海市中心區(qū)2 402名初中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示NSSI行為年檢出率為21.7%。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)大學(xué)生非自殺性自傷檢出率的Mate分析,共納入23個(gè)研究,總樣本量73 677人,NSSI檢出率為16.6%(95%CI=10.7% ~24.7%)[8]。
1.2 行為特征 目前已有的研究顯示,有12種NSSI行為方式,如切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等。Saraff PD等[9]的研究表明:NSSI者選擇一種自傷方式比例約為42.3%,選擇兩種、三種自傷方式者各占28.8%、13.5%。不同的自傷方式所占比例為:最常見(jiàn)的自傷方式為用刀割(71.2%),其次為用力抓(32.7%),此后依次為擊打自己(26.9%),干擾傷口的愈合(19.2%),咬(15.4%),燒灼(13.5%),在粗糙的表面上摩擦皮膚(13.5%),在身體上雕刻(9.6%),用針扎(7.7%),吞咽危險(xiǎn)物品(7.7%),拽頭發(fā)(5.8%),擰(3.8%)等。關(guān)于NSSI行為的方式,普遍認(rèn)為具有性別差異,如Andover MS等[10]對(duì)大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查顯示,女性的NSSI首發(fā)年齡更早,女性更傾向采用割和刮的方式,男性則更多采用燙燒的方式。實(shí)施NSSI行為最主要?jiǎng)訖C(jī)是為了釋放和管理不良情緒(92.7%),其次是控制和影響他人(60.6%)[7]。80%初中生自傷者的自傷觀念來(lái)源于“自傷者內(nèi)心”,2.7%的學(xué)生通過(guò)自傷“釋放情感”,93.3%的初中生自傷是為了“調(diào)節(jié)情緒”[6]。
總結(jié)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道,與非自殺性自傷行為相關(guān)的因素主要有個(gè)體心理因素、環(huán)境因素和神經(jīng)生物學(xué)因素三個(gè)方面。自傷行為并不是某一個(gè)單一因素所能導(dǎo)致的,而是性格、情緒調(diào)節(jié)障礙、早期創(chuàng)傷經(jīng)歷、家庭教養(yǎng)方式、不良生活事件、同伴關(guān)系及學(xué)校環(huán)境等后天因素和與遺傳有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素綜合作用的結(jié)果。
2.1 個(gè)體因素 (1)人格:有研究表明,非自殺性自傷者具有較高的神經(jīng)性及開(kāi)放性,較低的宜人性及盡責(zé)性。早期具有抑郁、自卑、攻擊、沖動(dòng)等性格特征的青少年更易發(fā)生 NSSI[11]。(2)情緒因素:非自殺性自傷者面臨負(fù)性事件缺乏適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)策略。與NSSI相關(guān)的情緒變量主要有:高情緒強(qiáng)度、情緒表達(dá)不能、情緒調(diào)節(jié)困難。許多實(shí)證研究都表明:情緒調(diào)節(jié)困難與非自殺性自傷相關(guān),能有效地預(yù)測(cè)非自殺性自傷。有研究者直接檢驗(yàn)了情緒表達(dá)不能與自傷行為之間的關(guān)系。
2.2 環(huán)境因素 (1)家庭、學(xué)校環(huán)境和社會(huì)環(huán)境:家庭、學(xué)校環(huán)境和社會(huì)環(huán)境對(duì)個(gè)體NSSI的產(chǎn)生均有影響,其中家庭環(huán)境起主導(dǎo)作用[12]。以往許多研究表明:童年期性虐待和軀體虐待、童年期忽視和成年期的非自殺性自傷行為有著顯著的相關(guān)。然而,最近的研究提供了不一樣的發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)Thomassin K等[13]的研究中證實(shí)僅兒童期情緒虐待與NSSI顯著相關(guān)。這也與一項(xiàng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)童年期性虐待與非自殺性自傷行為只是中度相關(guān)的結(jié)果相符合。在另一項(xiàng)研究中,發(fā)現(xiàn)只有間接的童年期虐待(即目睹家庭暴力)與NSSI顯著相關(guān),而直接的虐待(身體或性虐待)與非自殺性自傷行為不相關(guān)。另外,父母過(guò)度的批評(píng)或冷漠與NSSI呈顯著相關(guān),這也是已反復(fù)證實(shí)的。(2)父母教養(yǎng)方式:一項(xiàng)對(duì)社區(qū)青少年及其父母的一個(gè)大樣本的前瞻性研究顯示:NSSI和教養(yǎng)行為之間存在相關(guān)性[14]。NSSI往往伴隨著不正常的家庭關(guān)系,家庭內(nèi)部問(wèn)題也會(huì)觸發(fā)NSSI。NSSI組青少年在母親溫暖和支持的得分低于非NSSI組。而NSSI組的母親顯示有較高的抑郁、壓力、焦慮特征和對(duì)子女較低的滿意度[15]。一項(xiàng)研究(n=1 439)探討了父母和家庭與青少年NSSI的關(guān)系,結(jié)果顯示有NSSI行為的青少年感知到較高的來(lái)自父母的心理和行為控制。在Logistic回歸中,將父母報(bào)告的養(yǎng)育行為作為協(xié)變量進(jìn)行控制后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母報(bào)告的支持和行為控制在預(yù)測(cè)NSSI行為中存在顯著的交互作用[16]。正確的家庭教養(yǎng)方式使個(gè)體形成成熟的人格,在面對(duì)生活挫折或其他負(fù)性事件時(shí)能夠以正性方式應(yīng)對(duì);而在極端的父母教養(yǎng)方式家庭中成長(zhǎng)的個(gè)體不能合理調(diào)節(jié)自己的情緒,面對(duì)負(fù)性情緒無(wú)法應(yīng)對(duì)時(shí)會(huì)采取極端的方式(如自傷)來(lái)回避[17]。(3)不良生活事件:不良生活事件是非自殺性自傷的一種應(yīng)激源,事件數(shù)目的多少與非自殺性自傷的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān),在NSSI的發(fā)生發(fā)展中扮演了一個(gè)重要的角色。(4)同伴關(guān)系:同伴關(guān)系對(duì)青少年的認(rèn)知、情緒、人格發(fā)展起著重要作用,對(duì)青少年的影響甚至?xí)^(guò)父母。不良的同伴關(guān)系會(huì)導(dǎo)致青少年心理健康問(wèn)題。有研究顯示NSSI行為與同伴孤立、欺負(fù)等存在相關(guān)性[18]。有研究者認(rèn)為NSSI行為可以緩解不良同伴關(guān)系帶來(lái)的負(fù)面情緒,而有些青少年實(shí)施NSSI是為了達(dá)到調(diào)節(jié)人際關(guān)系和控制他人的目的。有研究在1 701名中國(guó)中學(xué)生中調(diào)查了同伴群體的沖動(dòng)氛圍對(duì)NSSI的影響和同伴群體的沖動(dòng)性如何介導(dǎo)個(gè)體NSSI行為。結(jié)果顯示同伴群體的影響對(duì)NSSI有直接作用[19]。有研究顯示有一個(gè)自殘的同伴朋友是青少年非自殺性自傷的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。
2.3 神經(jīng)生物學(xué)因素 與自傷有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素有內(nèi)源性阿片肽、多巴胺、5-羥色胺、下丘腦-垂體-腎上腺軸等,其中對(duì)內(nèi)源性阿片肽的研究較多。Stanley B等[21]探討了內(nèi)源性阿片肽和單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在非自殺性自傷中的作用。比較了有反復(fù)非自殺性自殺史的患者與沒(méi)有非自殺性自殺史的對(duì)照組的腦脊液中內(nèi)源性阿片肽、5-羥色氨酸、高香草酸(HVA)的高低。發(fā)現(xiàn)與非NSSI組比較,NSSI組的腦脊液中β-內(nèi)啡肽、腦啡肽水平明顯降低。內(nèi)源性阿片肽和自傷者的病理性的無(wú)痛感體驗(yàn)相關(guān)。無(wú)痛感體驗(yàn)的自傷者較有痛感體驗(yàn)的自傷者有較高的抑郁、焦慮、憤怒、混亂、分離體驗(yàn)[22]。
總之,自傷行為并不是某一個(gè)單一因素的作用??偨Y(jié)目前的研究成果還不能證實(shí)哪些因素對(duì)非自殺性自傷自傷行為的發(fā)生起主導(dǎo)作用。
研究者對(duì)非自殺性自傷的研究經(jīng)歷了從早先的調(diào)查其發(fā)生率、描述其癥狀、行為特點(diǎn)到NSSI的功能、發(fā)生機(jī)制。理論模型的構(gòu)建也從單一的功能模型進(jìn)展到現(xiàn)在的整合性模型。其中比較經(jīng)典的模型列舉如下。3.1 二維模型該模型 分為“個(gè)體-人際”和“正強(qiáng)化-負(fù)強(qiáng)化”兩個(gè)維度,有個(gè)體正強(qiáng)化、個(gè)體負(fù)強(qiáng)化、人際正強(qiáng)化和人際負(fù)強(qiáng)化4個(gè)功能。該模型清晰地表述了自傷行為并且得到了很多實(shí)證研究的支持,但是其概括性高,只能提供有限的自傷行為的信息,所以模型適用性和預(yù)測(cè)性都不高[23]。
3.2 發(fā)展病理模型 是Yates TM[24]利用發(fā)展心理病理學(xué)理論提出的兒童期創(chuàng)傷引起的自傷行為的發(fā)展過(guò)程。該模型認(rèn)為個(gè)體在其心理發(fā)展的過(guò)程中需要情緒、態(tài)度、工具、動(dòng)機(jī)、人際5種心理能力,早期創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)影響這5種心理能力的發(fā)展,個(gè)體在其以后的成長(zhǎng)過(guò)程中無(wú)法應(yīng)對(duì)遇到的困難,會(huì)選擇自傷行為來(lái)應(yīng)對(duì)心理能力不足。從而自傷行為是個(gè)體由于兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷導(dǎo)致的、后天形成的一種心理能力補(bǔ)償性管理措施。
3.3 體驗(yàn)回避模型 Chapman AL等[25]提出了體驗(yàn)回避模型,外部刺激引起了個(gè)體的一些如憤怒、自責(zé)、低落、挫敗等負(fù)性情緒,個(gè)體在具有情緒表達(dá)不能、情緒調(diào)節(jié)困難和高情緒強(qiáng)度、缺乏情緒控制策略等情緒管理障礙的情況下無(wú)法調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,會(huì)采取自傷行為去回避或緩解不愉快、厭惡的情緒體驗(yàn)。自傷行為可以暫時(shí)緩解不愉快情緒體驗(yàn),這種結(jié)果強(qiáng)化了負(fù)性情緒體驗(yàn)和自傷行為之間的聯(lián)結(jié),當(dāng)個(gè)體再次無(wú)法應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒時(shí),就會(huì)選擇自傷行為來(lái)逃避。而大量研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。
3.4 整合模型 Nock MK等[26]的整合模型從自傷的功能、風(fēng)險(xiǎn)因子及作用機(jī)制、誘發(fā)因子三個(gè)方面來(lái)解釋自傷行為。首先自傷不是心理疾病的一種癥狀,而是一種應(yīng)對(duì)機(jī)制,自傷者通過(guò)自傷行為對(duì)自己的情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能進(jìn)行管理;也是一種溝通方式,NSSI者借助自傷行為達(dá)到影響、控制他人的目的。遺傳生物學(xué)因素、早期創(chuàng)傷經(jīng)歷、家庭教養(yǎng)方式等致病因素共同作用,導(dǎo)致情緒管理和人際溝通障礙,從而進(jìn)一步導(dǎo)致自傷行為。Nock MK提出了自我懲罰理論、實(shí)用主義理論、痛感缺失等6個(gè)假說(shuō)解釋了個(gè)體最終選擇自傷的原因,闡明了自傷的易感因子。該模型涵蓋內(nèi)容最為豐富,涉及遺傳生物學(xué)、心理、社會(huì)三個(gè)層面,為人們?nèi)绾卫斫庾詡袨樘峁┝艘环N整體思路。
3.5 內(nèi)平衡模型 Stanley B等[21]認(rèn)為早期的創(chuàng)傷和遺傳因素使得個(gè)體體內(nèi)源性阿片肽長(zhǎng)期低于正常水平,阿片肽會(huì)降低個(gè)體對(duì)痛知覺(jué)的感受性,使個(gè)體對(duì)痛覺(jué)變得遲鈍,而自傷行為能夠促使機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片肽,提高血液中阿片肽的濃度,從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)內(nèi)源性阿片肽的平衡。而有研究顯示自傷者體內(nèi)的內(nèi)源性阿片肽低于非自傷者,在自傷過(guò)程中感受到的疼痛較小或者沒(méi)有,這也驗(yàn)證了該模型。
目前關(guān)于非自殺性自傷的研究尚處于起步階段,與其流行病學(xué)、癥狀學(xué)的研究相比,治療方面的文獻(xiàn)是相對(duì)缺乏的。由于其確切的病理生理以及病理心理機(jī)制尚不明確,針對(duì)其病因有效的治療策略尚處于研究階段。關(guān)于非自殺性自傷行為的干預(yù)和治療主要包括:
4.1 心理治療 主要包括認(rèn)知行為療法、辯證行為療法、針對(duì)情緒調(diào)節(jié)的團(tuán)隊(duì)治療、手冊(cè)輔助的認(rèn)知治療、聲音運(yùn)動(dòng)治療、動(dòng)力解構(gòu)心理治療、移情焦點(diǎn)治療等。最近的一個(gè)系統(tǒng)回顧中證實(shí)辯證行為療法、認(rèn)知行為療法和心理化基礎(chǔ)療法對(duì)青少年的NSSI治療有效[27]。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)一年的認(rèn)知行為療法治療后試驗(yàn)組的NSSI發(fā)生率降低大于控制條件下的對(duì)照組[28]。在一項(xiàng)關(guān)于認(rèn)知行為療法的初步研究中證實(shí)經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為治療NSSI行為顯著減少。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的心理化基礎(chǔ)療法的自我傷害行為明顯減少[29]??偟膩?lái)說(shuō),沒(méi)有具體的治療顯示優(yōu)于其他治療,或者可以建議作為本階段的主要選擇,因?yàn)橐寻l(fā)表的相關(guān)研究成果非常少[27]。
4.2 藥物治療 目前關(guān)于治療青少年非自殺性自傷的有效的精神科藥物的證據(jù)依然不足[30]。因此,沒(méi)有這樣的治療可以推薦。
4.3 物理治療 主要有電休克治療、電針治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦組織刺激等治療。
流行病學(xué)研究表明,NSSI是危害青少年健康的重要的精神衛(wèi)生問(wèn)題。盡管大部分在成年早期后停止,但長(zhǎng)期反復(fù)的NSSI行為會(huì)導(dǎo)致的一系列的心理健康問(wèn)題如:自殺、從事危害社會(huì)行為等。一些研究表明欺凌,不良社會(huì)交往,兒童期情感虐待是NSSI的危險(xiǎn)因素,兒童期性虐待和軀體虐待表現(xiàn)出較弱的證據(jù)。神經(jīng)生物學(xué)研究表明HPA軸和內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的改變,以及情緒刺激的神經(jīng)加工改變與NSSI有關(guān)。盡管認(rèn)知行為療法、辯證行為療法、心理化基礎(chǔ)療法對(duì)NSSI的治療表現(xiàn)出良好的有效性,但更多的研究去驗(yàn)證其結(jié)果是十分必要的??傊m然到目前為止,關(guān)于青少年NSSI的流行病學(xué)和功能學(xué)研究方面結(jié)果豐碩,但是在病因?qū)W(尤其是神經(jīng)生物學(xué)等方面)和治療方面需要更深入的研究。
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