余茂強，詹玉聰，藍(lán)麗莉 指導(dǎo)：劉小菊

1.麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

慢性腎功能衰竭指各種因素導(dǎo)致慢性腎臟病持續(xù)惡化，造成不可逆地腎單位和腎功能的喪失，以代謝產(chǎn)物蓄積、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、各系統(tǒng)受累為特征[1]，是各種慢性腎臟病進展的終末階段。據(jù)調(diào)查，我國慢性腎臟病患病率為10.8%，其持續(xù)惡化可發(fā)展為慢性腎衰竭[2]。可見，尋找能延緩慢性腎衰竭進展的防治方法是當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理過程，本病可歸屬于中醫(yī)關(guān)格、癃閉、水腫、溺毒、腎勞、虛勞等范疇[3]，本虛標(biāo)實是其主要病機。近些年，中醫(yī)藥在慢性腎衰竭防治中取得了較好的療效，尤其在改善癥狀、保護腎單位、延緩腎功能惡化、提高病人生活質(zhì)量等方面，具有一定優(yōu)勢。劉小菊主任是全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會腎病分會理事，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會康復(fù)養(yǎng)生分會常務(wù)委員，師從陳以平、王永鈞、陳湘君等多名國家級名老中醫(yī)，從事腎臟病臨床與科研工作28年，接診了大量的慢性腎衰竭患者，積累了豐富的慢性腎衰竭中醫(yī)藥防治經(jīng)驗，造詣頗深，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨劉主任學(xué)習(xí)，聆聽教誨，茲將劉主任治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗作一剖析，擷取一隅以與同道共享。

1 扶正氣重補益脾腎

劉主任在慢性腎衰診治中十分重視補益脾腎，認(rèn)為慢性腎衰患者尿中多長期丟失白蛋白，導(dǎo)致人體正氣日漸耗損，脾氣逐漸虛弱，所謂久病及腎，日久腎氣也隨之耗傷，出現(xiàn)脾腎兩虛的表現(xiàn)。劉主任常說脾腎兩虛是慢性腎衰竭發(fā)病之本，貫穿于整個疾病發(fā)生發(fā)展的始終。慢性腎衰患者腎氣匱乏，蒸化無權(quán)，水液代謝失衡，遂致濕濁內(nèi)停，困遏脾胃，脾失健運，出現(xiàn)納差、倦怠乏力、少氣懶言、惡心、腰膝酸軟、頭暈等脾腎兩虛的表現(xiàn)。古人云“腎如薪火，脾為鼎釜”、“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故劉主任在臨證中常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等健脾益氣，選用淫羊藿、制黃精、山萸肉、巴戟天、菟絲子、鹽杜仲、女貞子、牛膝、金蟬花等補腎之陰陽，調(diào)補先后天之本，同時調(diào)和機體陰陽平衡。另外，劉主任在臨證中，又明滋補易礙脾胃之運化，阻滯氣機，助邪濁，故常加陽春砂、陳皮、甘松、木香、炒薏苡仁等行氣化濕醒脾之藥，以防滋膩礙脾、留邪之弊。

2 祛邪氣重化濁解毒

劉主任認(rèn)為濕濁溺毒內(nèi)蘊是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，各種原因?qū)е路纹⒛I三臟受損，肺失宣降，脾失運化，腎失蒸騰氣化，水液代謝紊亂，致濕濁內(nèi)停，郁久化熱成毒，終成熱毒、濕毒。另有三焦及小腸的功能受損，二便失司，穢濁、溺污留存體內(nèi)，久釀成濁毒、溺毒。脾腎衰敗致濁毒內(nèi)蘊，濁毒內(nèi)蘊更損脾腎，使得病情纏綿，惡性循環(huán)。若濁毒不去，日久勢必會累及他臟，致使全身上下同時發(fā)病，各種癥候交并出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)陰竭陽脫、內(nèi)閉外脫之危候。因此，劉主任在臨證中十分重視清熱利濕，解毒化濁，一方面常選用車前草、澤瀉、虎杖、豬苓、白茅根等利水滲濕，藿香、砂仁、白蔻仁、厚樸等化濁除濕，另一方面有熱毒、濁毒征象，常選用黃連、黃芩、六月雪、土茯苓、半枝蓮、山臘梅、積雪草、白花蛇舌草等清熱解毒利濕。另外，對于大便不通者，劉主任常選用郁李仁、火麻仁、大黃、生白術(shù)等通腑泄?jié)?，尤其對生白術(shù)通腑有著獨道的見解，認(rèn)為大劑量的生白術(shù)既可益氣健脾，還可通便泄?jié)幔芍^通腑不傷正的良藥，在臨床中常用30～50 g，甚至更大劑量，每獲良效。

3 化瘀通絡(luò)貫穿始終

慢性腎衰竭是由各種腎臟病遷延日久發(fā)展而來，往往病程較長，正所謂久病入絡(luò)、久病必瘀，故劉主任認(rèn)為瘀血是本病重要的病理因素，瘀血內(nèi)停貫穿疾病發(fā)展的始終。另外，劉主任認(rèn)為慢性腎衰竭患者臟腑功能衰敗，氣血虧虛，古人云氣為血之帥，故氣虛無力運血，致瘀血內(nèi)停，加上瘀血不去，新血不生，瘀血可進一步導(dǎo)致氣血虧虛，如此反復(fù)，導(dǎo)致病情的加重。劉主任在臨床中對于面色黧黑，口唇紫紺，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲粗大，肌膚甲錯，月經(jīng)暗且夾有血塊等病證時，常加當(dāng)歸、川芎、益母草、牛膝、丹參、雞血藤、熟地黃、白芍等養(yǎng)血活血之品。

4 重辨證擇時用大黃

大黃用于慢性腎衰竭的治療已有70余年的歷史，是治療本病的一味專藥，現(xiàn)代研究證實，大黃能調(diào)節(jié)氮質(zhì)代謝，降低尿素氮、血肌酐，調(diào)節(jié)機體免疫，減輕腎臟免疫損傷，促進脂質(zhì)代謝平衡，減少自由基生成，抑制殘余腎代償性肥大及系膜細(xì)胞異常增殖[4]。同樣，劉主任亦擅用大黃，但不是每位患者都用大黃，而是在辨證的基礎(chǔ)上擇時選用，若大便稀溏，則不用，用之反傷正氣，易使病情惡化；體質(zhì)虛弱者，多用酒大黃，體壯者多用生大黃，用時主張因人隨證加減，從小劑量開始，隨時調(diào)整劑量，以大便每天2～3次為度，勿致水樣便，強調(diào)中病即止，切勿攻伐太過，還主張間歇使用，或與番瀉葉、虎杖等交替使用，以免產(chǎn)生耐藥性，防止腸道黑變。另外，還主張用大黃應(yīng)盡早使用，慢性腎衰竭終末期不用或慎用，認(rèn)為晚期五臟衰敗，元氣匱乏，用大黃恐攻伐太過而致病情加重。

5 中西醫(yī)理藥理互參

劉主任認(rèn)為辨治本病應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，衷中參西，取長補短，才能獲取更好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，慢性腎衰竭存在腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、血液黏滯、微血栓形成等病變[5～8]。劉主任從微觀理論認(rèn)為慢性腎衰竭患者腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、血液黏滯、微血栓形成等可歸屬于中醫(yī)學(xué)血瘀范疇，臨證時宏觀與微觀辨證相結(jié)合，在傳統(tǒng)辨證用藥的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥，臨證中發(fā)現(xiàn)加用活血藥的確可獲良效。另外，在用藥上還常參照腎組織病理或?qū)嶒灆z查結(jié)果及借鑒中藥現(xiàn)代藥理，在辨治的基礎(chǔ)上靈活加減，如血肌酐高、尿蛋白陽性者，加用大黃、蟬蛻、積雪草、土茯苓、雷公藤、芡實等；白蛋白低者加用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、黨參、金禪花等；血脂高者加絞股藍(lán)、荷葉、生山楂、丹參、澤瀉等；血尿者加小薊、白茅根、石韋、茜草、仙鶴草等；尿白細(xì)胞陽性者加白花蛇舌草、車前子、忍冬藤等；尿酸高者，加澤瀉、蒼術(shù)、黃柏等；貧血者，加當(dāng)歸、雞血藤、白芍等。另外，劉主任還辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)不同的病因選用不同的藥物，比如糖尿病腎病多加用天花粉、生地黃、石斛、黃精、枸杞子等滋陰養(yǎng)血藥；慢性腎盂腎炎引起者多加用白花蛇舌草、鳳尾草、魚腥草、蒲公英等清熱解毒利濕藥；高血壓腎病多加用天麻、夏枯草、鉤藤、龍骨、牡蠣等清肝平肝藥。通過中西醫(yī)理藥理互參，取長補短，確實能明顯提高臨床療效。

6 病案舉例

張某，男，66歲，2015年11月6日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6年余，伴雙下肢浮腫1月。病史：6年前患者單位體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐偏高(具體值不詳)。曾在多家醫(yī)院就診，診斷為慢性腎衰竭、高血壓腎病，服用過開同片、百令膠囊等藥，血肌酐一直高于正常值上限。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，到麗水市人民醫(yī)院就診，服用速尿片、百令膠囊、代文等治療后雙下肢水腫較前消退。今為尋中醫(yī)治療，前來就診。現(xiàn)癥見：雙下肢浮腫，面色萎黃，偶有惡心欲嘔，感胸悶，倦怠疲乏，腰膝酸軟，胃納差，入睡困難，容易驚醒，小便量少，大便干結(jié)不暢，舌淡紅、邊有齒痕、苔黃厚膩，脈細(xì)滑無力。平素嗜食辛辣厚味，有高血壓病史15年余，現(xiàn)服用代文及苯磺酸氨氯地平片控制血壓，血壓控制可。輔助檢查：血肌酐(Cr)231μmol/L，尿素氮(BUN)14.1mmol/L，尿酸(UA)482 μmol/L，膽固醇(TC)5.21 mmol/L，白蛋白42 g/L，血紅蛋白88 g/L，尿蛋白(++)。測血壓136/82 mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭；高血壓腎??；中醫(yī)診斷：腎勞(脾腎兩虛，濁毒內(nèi)蘊)。治法：補脾益腎，化濁解毒。處方：生白術(shù)、積雪草、白花蛇舌草、煅龍骨各30 g，黃芪、山藥、鹽杜仲、生山楂各15 g，當(dāng)歸、蒸萸肉、澤瀉、制黃精、菟絲子、廣藿香各10 g，甘松5 g，酒大黃3 g。14劑，每天1劑，水煎服。囑：適勞逸，避風(fēng)寒，低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，忌生冷辛辣刺激之品。

2015年11月20日二診：雙下肢浮腫較前消退，面色較前稍有光澤，惡心欲嘔消失，胸悶減輕，腰膝酸軟較前改善，胃納稍改善，睡眠仍差，小便量多，大便溏稀，舌淡紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈細(xì)滑無力。原方去酒大黃、廣藿香，生山楂改焦山楂，加黃柏、炒蒼術(shù)各10 g，首烏藤30 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2015年12月4日三診：雙下肢浮腫基本消退，小便量多，面色有光澤，胸悶癥狀消失，腰膝酸軟無力已明顯改善，胃納改善，睡眠可，大便溏軟，每天2次，舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白稍膩，脈細(xì)滑。復(fù)查：Cr 164 μmol/L，BUN7.4 mmol/L，UA376 μmol/L，TC 4.81 mmol/L，白蛋白45 g/L，血紅蛋白101 g/L，尿蛋白(+-)。繼續(xù)按上方加減調(diào)理至2016年12月31日。經(jīng)多次復(fù)查，肌酐維持在102～138 μmol/L之間，尿素氮、尿酸、白蛋白、血紅蛋白、血脂均在正常范圍內(nèi)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)自覺癥狀基本消失，已能正常生活工作。

按：患者系久病脾腎虧虛，脾失運化，腎失蒸騰氣化，水液代謝紊亂，致濕濁內(nèi)停，郁久化熱成毒，終成熱毒、濕毒，加上平素嗜食辛辣厚味，久則內(nèi)生濕熱，而濁毒內(nèi)蘊更損脾腎，使得病情纏綿，惡性循環(huán)，屬本虛標(biāo)實之證。脾腎虧虛為本，濁毒內(nèi)蘊為標(biāo)，治以補脾益腎、化濁解毒為法。故劉主任選用黃芪、白術(shù)益氣健脾行水，山藥補脾固精，鹽杜仲、菟絲子益腎氣，制黃精、蒸萸肉填腎精，以上各藥共達(dá)補脾益腎之功，同時加用甘松理氣醒脾，使補而不滯；選用積雪草、白花蛇舌草解毒利濕，澤瀉清熱利水滲濕，酒大黃通腑泄?jié)穸荆節(jié)岫緩亩愠?，廣藿香芳香化濕，五藥合用從“化濁、利濁、泄?jié)帷比齻€角度使?jié)岫救ィ恢嗅t(yī)有“久病必虛、久病必瘀”“氣能生血、氣能行血”的說法，故選用黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血活血，在上述基礎(chǔ)上還加煅龍骨鎮(zhèn)靜安神，生山楂消食和胃?，F(xiàn)代研究表明，積雪草能夠降肌酐、降尿蛋白，生山楂可以降血脂，澤瀉能夠降尿酸、降血脂、抗炎等[9～12]，選用上述藥物，可謂是中西醫(yī)理藥理互參。故經(jīng)過上方加減調(diào)理，患者諸癥消失，各項指標(biāo)基本正常。

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