田帥，朱斌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

近年來，慢性腎臟病(CKD)患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達14.3%。我國橫斷面流行病學(xué)研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%[1～2]。辨證，是在認識疾病的過程中確立證候的思維和實踐過程。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步，各種檢驗檢查設(shè)備為醫(yī)生提供了更為直觀的視角認識疾病，這也為中醫(yī)辨證論治帶來了新的挑戰(zhàn)和機遇。沈自尹教授等學(xué)者提出“微觀辨證”的概念[3]，即在臨床收集辨證素材的過程中，依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進技術(shù)，從微觀角度微觀認識人體結(jié)構(gòu)、代謝及功能的特點，更為精準、細致地認識“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)的宏觀辨證相互補充。

微觀辨證的引入，在腎臟病早期就能在實驗室結(jié)果的幫助下，發(fā)現(xiàn)患者蛋白尿、紅細胞尿、血肌酐升高等異常指標，腎穿刺活檢的病理結(jié)果更是能在患者自身未發(fā)覺異常的情況下最準確地反映腎臟病變情況，這些實驗室的病理及檢驗檢查結(jié)果，作為人體的“內(nèi)景”，可視為中醫(yī)四診的延伸，也是中醫(yī)微觀辨證論治的重要依據(jù)。本文就腎臟病的中醫(yī)微觀辨證論治研究進展作一概述。

1 從微觀辨證認識腎臟疾病病理改變

1.1 腎臟病基本病理改變的中醫(yī)學(xué)屬性 腎臟病理結(jié)果中的系膜細胞及系膜基質(zhì)增生、炎細胞浸潤、壁層上皮細胞增生形成新月體等改變，以中醫(yī)八綱辨證，可視為陽證、實證；另外，腎臟病發(fā)病迅速、傳變較快，又與中醫(yī)學(xué)六淫之邪中“風(fēng)邪”致病特點相似；而濕為陰邪，其性凝滯，故侵入人體后纏綿難愈[4]；若善行數(shù)變的風(fēng)邪與纏綿難愈的濕邪相合，則病情往往在慢性過程中隱伏著活動性變數(shù)，使病情容易在缺乏警覺的狀態(tài)下進展[5]。腎臟病遷延不愈，又與中醫(yī)學(xué)百病多由痰作祟、久病多痰理論相符；發(fā)展到慢性腎臟病終末期則出現(xiàn)虛實夾雜、本虛標實的癥狀，此如《景岳全書》所言：“若病此者，陽自陽而陽中無陰，陰自陰而陰中無陽，上下痞隔，兩顧勿能，補之不可，瀉之又不可，是亦關(guān)格之證也，有死而已。”

1.2 從腎藏精的角度認識腎臟病實驗室檢驗異常蛋白可視為人體精微物質(zhì)，由脾胃吸收運化，由腎臟收攝封藏?！秲?nèi)經(jīng)》認為“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，而五臟六腑又有賴于腎精的濡養(yǎng)而發(fā)揮生理功能。脾有升清別濁的功能，太陰虛則不能升清，谷氣下流，精微下注，出現(xiàn)蛋白尿；腎主封藏，少陰虛則封藏失司，腎氣不固，又不能排泄?jié)駶?，清不升而濁不降，則有尿素氮、肌酐等物質(zhì)在血液中積累；腎氣虧虛，氣血運化失常，瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)血尿；若患者腎臟病基礎(chǔ)上感受外邪，則如《諸病源候論》所載：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”；風(fēng)為百病之長，外感風(fēng)濕之邪干擾腎主水、司開闔的功能，又會出現(xiàn)尿少、水腫，即《靈樞·水脹》所云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀”；腎性糖尿、尿比重下降、腎小管酸中毒等腎小管間質(zhì)損害，同樣與腎藏精、固澀功能失調(diào)有關(guān)[6]。

1.3 從經(jīng)絡(luò)學(xué)說認識腎單位結(jié)構(gòu)損傷 腎臟由于其特殊的功能特點，擁有極為豐富的血管網(wǎng)，一個腎單位由腎小球和其下屬的近段小管、髓袢和遠端小管組成，通過濾過形成原尿。腎小球由中央的毛細血管球和包繞其外面的腎小囊組成，入球小動脈反復(fù)分支形成毛細血管球，再匯集成出球小動脈[7]，這與中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，其從經(jīng)脈支橫別出，逐層細分，漸至絡(luò)體細窄迂曲的結(jié)構(gòu)特點相似；出球小動脈在腎小管周圍又逐層細分，形成管周毛細血管網(wǎng)即管周絡(luò)脈網(wǎng)，從而構(gòu)成腎臟獨特的雙重絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

劉玉寧[8]認為腎小球疾病以絡(luò)虛失榮為發(fā)病基礎(chǔ)，邪乘虛入而出現(xiàn)絡(luò)弛、絡(luò)急、絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)積之病理變化，臨床上從中醫(yī)宏觀辨證入手，再結(jié)合腎臟病理上的微觀特征進行辨證，如免疫復(fù)合物和補體的沉積、腎臟固有細胞增殖、炎癥細胞滯留或侵潤等與絡(luò)中毒滯極為相關(guān)，而腎小球入球小動脈及毛細血管壁的玻璃樣變，內(nèi)皮細胞和(或)上皮細胞的腫脹、肥大則與絡(luò)中痰阻較為契合；毛細血管腔狹窄或閉塞、管腔內(nèi)微血栓形成則與絡(luò)脈瘀阻比較一致；腎小球的節(jié)段性或球性硬化、纖維化的新月體形成則可歸于絡(luò)息成積證。

1.4 從毒邪、痰濕認識腎小球免疫復(fù)合物沉積 多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，體循環(huán)免疫復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物以及自身抗體在腎炎發(fā)病機制中的作用已得到公認。免疫復(fù)合物形成和沉積在腎組織后，激活補體，形成C5b-9補體膜攻擊復(fù)合物，致使所在部位的細胞受損，受損的上皮細胞、系膜細胞和內(nèi)皮細胞可進一步釋放出大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細胞因子(如TGF-β等)、生長因子、血管活性分子、細胞外基質(zhì)等，可加重腎小球相對應(yīng)的局部結(jié)構(gòu)和功能的破壞。

毒邪可分為外毒及內(nèi)毒，外毒即體外異常氣候變化及對人體有害的藥物、毒物等，內(nèi)毒即人體氣血陰陽失衡所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、溺毒等。葉傳蕙認為免疫復(fù)合物、補體、細胞因子及炎性介質(zhì)均與中醫(yī)學(xué)毒邪有密切關(guān)系，如由感染起病的腎小球腎炎，從既往感染病史到臨床出現(xiàn)血尿，與風(fēng)熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡(luò)，迫血妄行的中醫(yī)病因病機極為相似[9]。

痰濕之邪，既包括外感六淫之一的濕邪，又包括臟腑氣化功能失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。無論是外感痰濕還是內(nèi)生痰濕，均可阻礙氣機流通，阻滯氣血運行，即《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰?！錇槲?，則流動不測，故其為害，……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也?！崩顫萚10]認為免疫復(fù)合物可視作伏于腎臟之痰濕，善行數(shù)變的風(fēng)邪一旦與纏綿難愈的濕邪相合，內(nèi)擾于至陰、至深的腎臟，則發(fā)為“腎風(fēng)”之疾。

1.5 從風(fēng)濕致病認識腎臟病發(fā)展不同階段的病理變化 俞東容等[11]認為腎臟病總體演變規(guī)律可概括為“腎風(fēng)→腎虛→腎痹→腎勞”四個階段。以我國最常見的腎臟病類型-IgA腎病為例，其證候演變規(guī)律如下：風(fēng)濕之邪干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能導(dǎo)致腎氣虧乏(腎風(fēng)、腎虛)→久病入絡(luò)，久閉成痹，致腎絡(luò)瘀痹及腎內(nèi)微積形成(腎痹)→由體及用，腎氣化功能進一步衰減和喪失，積虛而成勞(腎勞)→病情進展，終致溺毒，甚而累及腎外及全身多個臟腑[12]。其中表現(xiàn)為腎小球毛細血管狹窄或擴張，毛細血管袢皺縮、塌陷以及腎小球毛細血管壁斷裂等可視為“腎絡(luò)不和”；腎小球毛細血管內(nèi)微血栓形成，毛細血管內(nèi)血栓樣物質(zhì)沉積，腎小靜脈血栓，以及毛細血管閉塞、瘀血者可視為“死血凝著”；細胞外基質(zhì)積聚，球囊黏連，疤痕形成，腎小球局灶、節(jié)段硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化，纖維性新月體，球周纖維化者，可視為“腎內(nèi)微型癥積”。合并高血壓癥狀的腎臟患者，腎病理表現(xiàn)則可見腎細動脈硬化、玻璃樣變、腎小動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄等，患者常感頭暈?zāi)X脹、肢體震顫、視物模糊，依據(jù)中醫(yī)辨證腎陰虛不能制陽，肝陽浮動不潛，升而無制，當(dāng)辨為肝風(fēng)證。腎臟病發(fā)展到最后，由體及用，腎臟氣化功能嚴重衰退，則可見上關(guān)下格，虛實夾雜，陰陽錯亂等溺毒內(nèi)留證，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腎臟病(CKD)4～5期[13]。

2 基于微觀辨證確立腎臟病的治則治法

有了微觀辨證，則隨之就有相應(yīng)的治則治法。陳以平[14～15]認為，腎臟病的中醫(yī)藥治療，在微觀辨證的基礎(chǔ)上，提倡辨病論治，重視病證合參；提出膜性腎病有虛、濕、瘀、熱四大病機，早期治療以清熱利濕、益氣活血為主，中后期以健脾補腎、益氣活血為主；對于中重型IgA腎病各階段的治療，根據(jù)患者的不同證型，以斡旋三焦為總則，細分調(diào)暢氣機、和解少陽、清熱化濕等不同治法；而新月體性腎炎早期、急性發(fā)作階段、病理表現(xiàn)以細胞性新月體為主者，治以清熱解毒，活血化瘀；新月體性腎炎中晚期、以纖維性新月體為主者，采取滋陰補腎，活血化瘀法，這些辨病結(jié)合辨證的治療，為腎臟病的治療提供了新的思路。

劉玉寧[8]則認為，腎小球疾病屬絡(luò)脈病變，從絡(luò)辨治本病，提出腎絡(luò)病有“易虛易實、易弛易急、易滯易瘀、易入難出、易息成積”五種病理特點。治療當(dāng)從虛證著眼，再結(jié)合實證進行標本兼治；提出腎小球疾病在進展期，大多是邪氣鴟張，實證突出之邪盛正虛證，當(dāng)急則治其標或以治標為主的標本兼治；而疾病在休止期，則表現(xiàn)為本虛為主，邪氣留滯之正虛邪戀證，當(dāng)以緩則治其本為主的本標兼治。并在治療中大膽使用蟲類藥物，以蟲類藥物入絡(luò)搜剔之性，廣泛用于各種難治性腎臟病的治療，以深搜細剔腎絡(luò)中的伏邪，清除絡(luò)中痰濁、瘀血，逐邪拔根，力克頑疾。

王永鈞[13]從風(fēng)濕擾腎立論，認為腎臟病主要證型有風(fēng)濕擾腎(風(fēng)濕證)、腎氣陰(血)兩虛(腎虛證)、腎絡(luò)瘀痹(瘀痹證)、肝風(fēng)內(nèi)動(肝風(fēng)證)、溺毒內(nèi)留(溺毒證)5項。治療上注意祛風(fēng)除濕中藥的使用，并結(jié)合西藥抗風(fēng)濕藥物，如糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，而且通過“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“氣為血帥”及“引經(jīng)入腎”等中醫(yī)理論研究，在臨證中，注意補益氣血、固護腎元，常用當(dāng)歸補血湯、黃芪金櫻子合劑等方；又根據(jù)肝腎同源理論，使用腎素-血管緊張素抑制劑，如ACEI和ARB，此類藥物增加腎臟血流量的同時又能降血壓降蛋白尿，契合了中醫(yī)學(xué)“滋腎水以涵肝木”的理論依據(jù)；同時，把活血化瘀貫穿于腎臟病治療的始終，根據(jù)不同階段臨床特點，或活血涼血、或益氣活血、或活血軟堅消癥，結(jié)合西藥抗凝藥、抗血小板藥，取得了良好的療效。

3 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合治療腎臟病

微觀辨證的提出，并不是摒棄了中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證，相反，兩者是相互依存，密不可分的整體。以微觀的實驗室指標作為對傳統(tǒng)宏觀辨證的補充，既豐富了腎臟病辨證的內(nèi)涵，又提高了腎臟病中醫(yī)辨證的準確性和客觀性。在治療中，不可拘泥于實驗室結(jié)果，否則無異于拋棄了中醫(yī)學(xué)最大的優(yōu)勢，即整體觀念。以整體觀原則，結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所觀察到的各項結(jié)果，所獲得的辨證依據(jù)越豐富、越深刻，對疾病的認識就越全面，辨證的準確度就越高，療效也就越好[16]。很多腎臟病患者后期因為長期服用各種藥物，出現(xiàn)各種西醫(yī)束手無策的癥狀和體征，這時依據(jù)中醫(yī)宏觀辨證論治，在改善患者的癥狀、體征及延緩患者病情發(fā)展等方面，有著顯著的療效，并且能顯著提高患者的生活質(zhì)量。另外，腎臟病病理分型有限，而患者的個體差異是多種多樣的，因此，依靠微觀辨證把患者大眾化的分為若干類固定的分型，然后據(jù)此治療很可能是無效的。依據(jù)患者自覺癥狀和舌脈表現(xiàn)，結(jié)合微觀辨證實施治療，往往能取得更加顯著的療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)辨證根據(jù)比類取象和司外揣內(nèi)等方法認識人體和疾病的關(guān)系，微觀辨證同樣以這種思維去認識和運用微觀指標，這雖是發(fā)展腎小球疾病微觀辨證必不可少的一步，但若限于此則難免步入困境，樸素的比類取象法依據(jù)不同事物之間的相同點來進行邏輯推理，但事物本質(zhì)之間還存在差異，事物之間差異性又限制了比類取象的正確性。所以中西醫(yī)結(jié)合的微觀辨證若要繼續(xù)發(fā)展，必須引入現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)和實驗研究方法，對建立在比類取象和司外揣內(nèi)思維基礎(chǔ)上或源于個例的微觀辨證假說進行驗證，從而逐步積累證據(jù)，最終形成完備的腎小球疾病微觀辨證體系。在各位醫(yī)家的共同努力以及多個腎臟病研究中心的相互配合下，這個目標值得期待。

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