黎常利，李正勝，謝娟，盧晶晶，張雄峰，楊一楠，王志會

1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550003

動靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous Fistula，AVF)是通過血管外科手術(shù)的方式把人體相近的位置表淺的動脈和靜脈在體內(nèi)進(jìn)行吻合，使得動脈血液流至淺表靜脈，以保證血液透析所需要的血流量、并便于血管穿刺，從而建立血液透析的體外循環(huán)。目前我國專家建議透析患者使用自體AVF的比例應(yīng)＞80%[1]，但AVF遠(yuǎn)期通暢率低。有調(diào)查顯示，自體AVF的2年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[2]。有文獻(xiàn)報道通路失敗患者約80%～85%有血栓形成，而其中超過80%由內(nèi)瘺血管狹窄所致[3]。血管狹窄或者血栓形成是AVF最常見的并發(fā)癥，常直接導(dǎo)致AVF喪失功能[4]。當(dāng)出現(xiàn)血管狹窄或者血栓形成時，應(yīng)及時干預(yù)。對此中醫(yī)外治法操作簡單、方便、不良反應(yīng)少，近年來不斷應(yīng)用于AVF并發(fā)癥的防治中，并取得較好療效。筆者就中醫(yī)外治法治療AVF并發(fā)癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥形成的認(rèn)識

“血管”與中醫(yī)學(xué)“脈”相對應(yīng)。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為血即血液，是人體內(nèi)循行流動于脈管中的富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)?！端貑枴っ}要精微論》說：“夫脈者，血之府也?！泵}，又稱“血府”，是人體內(nèi)血液循環(huán)的管道?！鹅`樞·血絡(luò)論》提到：“血出而射者，何也？血少黑而濁者，何也？……?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》已經(jīng)認(rèn)識到脈分為“動脈”和另外一種不同的脈管，血出而射是指動脈血，久留不瀉顏色黑濁則是指靜脈血而言。中醫(yī)學(xué)無AVF失功的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)惡脈、脈痹等范疇。《素問·痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流?！薄夺t(yī)碥·痹》曰：“血脈不流而色變?！薄妒?jì)總錄》曰：“脈痹血道壅澀。”以上均是對脈痹病機(jī)的闡述，認(rèn)為脈痹的病機(jī)在于瘀阻不通。尿毒癥患者多虛、多濕、多瘀，尿毒癥患者久病正虛，在AVF建立過程中，手術(shù)對機(jī)體血管的損傷加重正虛，正氣虛弱，運血無力，血液運行不暢，容易瘀滯于體內(nèi)。AVF術(shù)后透析過程中反復(fù)穿刺，損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致皮下瘀血，局部氣血運行不暢，瘀血痹阻[5]?！秱浼鼻Ы鹨健诽岬剑骸皻庋鰷t痛，脈道阻塞則腫?！标U述了脈痹的臨床特征，與AVF并發(fā)癥中“皮下血腫、通路相關(guān)性竊血綜合征、血栓形成”相對應(yīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脈為營……脈道以通，血氣乃行?！惫拭}痹治療以通為原則，應(yīng)從瘀論治。有學(xué)者研究采取活血化瘀的方法治療 AVF并發(fā)癥，療效肯定[6～7]。

2 常用中醫(yī)外治法

2.1 中藥外敷 中藥外敷法是中醫(yī)特色療法之一，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將中藥外敷于體表皮膚，通過局部皮膚將藥物滲透到深層組織，達(dá)到一定的藥物濃度，從而起到治療目的。早在《周禮·天官篇》中就中藥外敷治療外科疾病的記載。中藥外敷法的作用機(jī)理在清代徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中有“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠里，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥大為有力”的專門論述。中藥外敷法在AVF皮下血腫方面運用較廣泛。有學(xué)者認(rèn)為中藥外敷法使中草藥藥力與熱力共同作用于內(nèi)瘺血腫部位，改善局部血液循環(huán)，局部血流加速，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎癥消散和吸收，加速組織的再生，并運用中藥外敷改善AVF皮下血腫，取得較好療效[8]。

2.2 中藥熏洗 中藥熏洗法是將中藥煎液趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、熏洗，而達(dá)到治療目的的中醫(yī)外治法。溻漬法是中藥熏洗療法的一種，溻漬是溻療和漬療的組合，溻是將飽含藥液的紗布或棉絮濕敷患處，漬是將患處浸泡在藥液中，兩法往往同時進(jìn)行[9]。中藥熏蒸、洗浴主要通過熱力熨燙和藥力滲透作用于造瘺部位，既可以緩解血管平滑肌的痙攣，又能降低因術(shù)后炎癥和損傷導(dǎo)致的局部水腫和高凝狀態(tài)，從而降低血栓形成的風(fēng)險[10]。該法在促進(jìn)AVF成熟方面應(yīng)用廣泛。

2.3 推拿按摩 推拿按摩作為預(yù)防、保健、醫(yī)療與康復(fù)的重要手段，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它能有效改善患者的氣血不和、脈絡(luò)不暢癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面看，推拿按摩能夠使粘連的組織得以分離，促進(jìn)血液循環(huán)[11]。推拿按摩主要用于防治AVF血栓形成，在該領(lǐng)域常使用揉法、捏法、推法、按法等按摩手法。

2.4 艾灸療法 艾灸療法是以艾絨為主要原料，點燃后放置腧穴或病變部位，進(jìn)行燒灼和熏熨，通過其溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔脕矸乐渭膊〉囊环N外治方法[12]，其具有溫通經(jīng)脈、行氣活血、消腫散結(jié)、化瘀止痛功效。相關(guān)臨床研究表明，艾灸療法可改善AVF血流量，促進(jìn) AVF成熟[13～14]。

3 中醫(yī)外治法在防治動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥中的應(yīng)用

3.1 皮下血腫 穿刺部位皮下血腫在AVF術(shù)后較常見，多與穿刺技術(shù)不熟練、穿刺后壓迫不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。皮下血腫會不同程度損傷血管，嚴(yán)重血腫可導(dǎo)致血管硬化、周圍組織纖維化及血栓形成，造成內(nèi)瘺血管阻塞[15]。謝可等[16]認(rèn)為穿刺部位皮下血腫乃“離經(jīng)之血”，依據(jù)“瘀血不去，新血不生”的原理，采取活血消腫、散結(jié)止痛之法，予大黃僵蠶蠶砂方外敷于患處，對促進(jìn)皮下血腫吸收、緩解局部疼痛，總有效率達(dá)93%。李香娥等[17]在透析結(jié)束24 h后在熱敷的基礎(chǔ)上聯(lián)合紅花酒精濕敷在內(nèi)瘺血腫處，結(jié)果證實紅花酒精可改善內(nèi)瘺處皮下血腫。邊紅萍等[18]應(yīng)用活血通脈方濕敷于血管病變局部，與50%硫酸鎂濕敷相對比，結(jié)果顯示表明活血通脈方濕敷可顯著緩解AVF血管炎，總有效率達(dá)90.0%，臨床療效優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷治療。臨床上還有應(yīng)用如意膏與三七粉[19]、四黃膏[20]、復(fù)方黃連液[21]外敷改善AVF皮下血腫的報道。以上研究證實中藥外敷可改善AVF皮下血腫。

3.2 血管狹窄、血栓形成 AVF血栓形成或內(nèi)瘺血管狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺失用的主要原因[22]。對此，西醫(yī)多采取介入、手術(shù)等方式，但是容易浪費患者血管資源，且費用昂貴。而采取保守療法預(yù)防AVF血管栓塞，可減少內(nèi)瘺失功能的發(fā)生率。卓少賢等[23]運用木瓜酒沿血管走向外敷于距內(nèi)瘺口5 cm處，結(jié)果表明AVF血管閉塞、血管硬化、血流量不足的發(fā)生率比對照組均顯著減少。解新霞等[24]采用如意金黃散外敷聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射內(nèi)瘺穿刺部位周圍，結(jié)果在減少內(nèi)瘺栓塞、狹窄、血管硬化發(fā)生方面療效顯著，同時可以預(yù)防內(nèi)瘺動脈瘤形成。李清萍等[25]對AVF術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)口服雙嘧達(dá)莫治療的基礎(chǔ)上，在患者內(nèi)瘺吻合口近心端10 cm處及勞宮穴進(jìn)行溫和灸，可防治AVF早期栓塞。對于內(nèi)瘺栓塞形成后再通也有相關(guān)研究，如魯華等[26]在AVF術(shù)后血栓形成后采用在內(nèi)瘺靜脈段血栓近心端依次采用揉法、捏法、叩法、推法四種按摩手法進(jìn)行按摩，每種手法按摩20～30 s，每個手法間隔30 s，并配合尿激酶溶栓，可促進(jìn)栓塞血管再通，提高了栓塞治療成功率?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R》也提到用手法按摩干預(yù)AVF血栓形成[1]。還有相關(guān)文獻(xiàn)報道在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后及內(nèi)瘺使用后至術(shù)后1年，于患者內(nèi)瘺吻合口近心端10 cm處進(jìn)行溫和灸，結(jié)果顯示長期艾灸可改善內(nèi)瘺通暢性、提高內(nèi)瘺血流量[27]。中藥外敷、艾灸、推拿按摩等中醫(yī)外治法可防治AVF栓塞，尤其是內(nèi)瘺栓塞后再通的研究，值得臨床借鑒。

3.3 內(nèi)瘺成熟不良 AVF成熟不良會影響內(nèi)瘺使用?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R》提出AVF成熟不良是指AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足[1]。目前，中醫(yī)治療在促進(jìn)內(nèi)瘺成熟方面應(yīng)用廣泛。有學(xué)者應(yīng)用中藥外敷，提高內(nèi)瘺血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。如應(yīng)靈妹等[28]在AVF術(shù)后運用活血消腫中藥外敷于內(nèi)瘺口上，觀察結(jié)果顯示該治療方法可延長APTT、降低血小板計數(shù)、增加內(nèi)瘺靜脈血流量及內(nèi)徑，通過改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。趙化南等[29]則在AVF術(shù)前5天、術(shù)后2周分別用益氣活血通絡(luò)、清熱解毒活血通絡(luò)中藥熱敷，結(jié)果顯示內(nèi)瘺初次使用時間、內(nèi)瘺血液量均優(yōu)于對照組。邱麗蓉等[30]將AVF成形術(shù)患者100例隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組采用單純功能鍛煉，治療組采用中藥熏洗并配合握力球等功能鍛煉，結(jié)果顯示治療組患者首次穿刺成功率、內(nèi)瘺使用時血流量明顯高于對照組，首次使用時間早于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。曲正平等[31]在AVF術(shù)后采用三七、紅花中藥塌漬促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，收到較好臨床療效。還有文獻(xiàn)報道于AVF術(shù)后第15天開始運用指推法、彈撥法交替在術(shù)側(cè)靜脈前端3 cm至肘窩按摩，結(jié)果顯示內(nèi)瘺彩超成熟率及物理成熟率均高于對照組[32]。內(nèi)瘺成熟需要4～8周，對于需要盡早透析患者，可采用中醫(yī)外治法促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，以滿足血液透析需要。

4 結(jié)語

中醫(yī)外治法不斷應(yīng)用于AVF并發(fā)癥的防治中，干預(yù)措施較多，且以中藥外敷法應(yīng)用最為廣泛。中醫(yī)外治法在改善AVF皮下血腫、血栓形成及促進(jìn)內(nèi)瘺成熟方面效果顯著。但筆者通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)部分臨床研究存在以下問題：①中藥外敷、中藥熏洗等中醫(yī)外治法無統(tǒng)一定義；②樣本量少、觀察時間短、沒有隨訪；③探討作用機(jī)理的文獻(xiàn)較少，難以揭示中醫(yī)外治法起效的確切機(jī)制；④中醫(yī)外治法的療效評價主要通過物理檢查、患者癥狀改善情況、彩超檢查等手段評估，缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，沒發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)從血管病理上觀察、探討中醫(yī)藥對AVF血管內(nèi)膜的干預(yù)作用。目前中醫(yī)外治法在AVF并發(fā)癥應(yīng)用中主要觀察中醫(yī)藥對于AVF術(shù)后血流量、內(nèi)瘺成熟時間、皮下血腫、動脈瘤、血管狹窄以及血栓形成的影響，療效肯定。但是截止筆者發(fā)文止未查新到中醫(yī)外治法在腫脹手綜合征、通路相關(guān)缺血綜合征、起效作用機(jī)理等方面的研究內(nèi)容，值得進(jìn)一步研究。

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