章浩軍，劉啟華

福建省龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證[1]。腹痛之癥在《傷寒論》可見“腹中痛”“繞臍痛”“少腹?jié)M、按之痛”“腹?jié)M痛”“時(shí)腹自痛”等16條條文中描述，其在太陽篇有4條、陽明篇3條、太陰篇2條、少陰篇4條、厥陰篇3條。筆者通過對《傷寒論》腹痛相關(guān)條文進(jìn)行歸納分析，探討仲景論腹痛證治規(guī)律，并結(jié)合自身三十余年臨證實(shí)踐，將腹痛證簡化分為陽明熱結(jié)證、三陰寒結(jié)證二大證，進(jìn)行辨治。現(xiàn)作分析如下。

1 《傷寒論》腹痛六經(jīng)辨證之機(jī)理探微

《傷寒論》腹痛之內(nèi)容遍及六經(jīng)各病，究其病性三陽腹痛以熱證居多；而三陰腹痛則以寒證較為常見。

1.1 太陽腹痛證 典型太陽病本無腹痛之癥，但邪在太陽，若影響在里脾胃陽氣之運(yùn)行，仍可見“腹中急痛”；或太陽病誤治正傷邪陷，邪熱與水互結(jié)，亦可見有“少腹硬滿而痛不可近者”。

1.1.1 太陽外邪侵里陽氣不暢腹痛證 太陽外邪影響在里之脾胃陽氣運(yùn)行而致腹痛，如《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。”平素脾胃陽氣不足，外邪傷及太陽，常對內(nèi)影響脾胃之陽氣運(yùn)行，使之不能流暢，而見腹中急痛，與小建中湯調(diào)和氣血、建中止痛，能使邪從外解，而腹痛自除。

1.1.2 太陽誤治水熱內(nèi)結(jié)之結(jié)胸證 太陽誤治后水熱內(nèi)結(jié)之結(jié)胸證，如第137條：“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！碧柌“l(fā)汗本屬正治，今發(fā)汗未愈，又重發(fā)汗，再汗不愈，復(fù)加攻下，使其津液重傷，邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)而致心下至少腹硬滿而痛不可近，其結(jié)胸范圍之大，遍及全腹，且病勢之急，非用大陷胸湯之峻下難建其功，方中甘遂泄熱逐水破結(jié)；芒硝咸寒軟堅(jiān)；大黃苦寒，蕩滌實(shí)邪，推陳致新。

1.1.3 太陽邪犯寒凝氣滯腹痛證 太陽外邪侵犯其里，而致脾胃升降失常之腹痛證，如《傷寒論》第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！眰枤鈨?nèi)郁胸中，胃中有邪氣，而致脾胃升降失司，胃氣不降胸中有熱則欲嘔吐；脾氣不升、中焦有寒、寒凝氣滯則腹中痛。邪氣阻滯于中，寒熱分據(jù)上下，治以黃連湯，方中黃連清解胸膈之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宣通上下之陽氣，參、草、棗和胃安中，半夏降逆止嘔，胃氣和則嘔吐腹痛自除。

1.2 陽明腹痛證 陽明乃胃與大腸，皆屬于腑。腹痛證是陽明腑證的主證之一。其基本病機(jī)在于燥實(shí)內(nèi)結(jié)、傳導(dǎo)失常、腑氣不通，不通則痛[2]，陽明熱結(jié)腑實(shí)已成之腹痛證，如《傷寒論》第239條：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也?！贝死@臍痛、不大便為陽明熱結(jié)在里，腸內(nèi)燥結(jié)阻滯，氣不下行之征。又如第241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”腹?jié)M痛與不大便同見，為陽明腑實(shí)熱邪復(fù)聚，燥屎又結(jié)而致。再如第254條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！贝税l(fā)汗不解，津液已從外奪，腹?jié)M痛為里熱又盛化燥成實(shí)，不急下去實(shí)，津液勢將重傷，故急下通腑，旨在存陰。故陽明病見腹?jié)M痛，或繞臍痛者均為陽明熱結(jié)燥屎已成腑實(shí)之氣機(jī)不通所致，治以大承氣湯之枳實(shí)苦寒散結(jié)除滿，厚樸苦溫通氣泄?jié)M，芒硝咸寒潤燥軟堅(jiān)，大黃苦寒蕩滌積熱，共為去實(shí)熱、通積滯、除燥屎之峻劑。

1.3 少陽腹痛證 少陽主樞，若少陽樞機(jī)不利，經(jīng)氣不暢，進(jìn)而影響脾胃功能，其中肝木乘脾，則發(fā)為腹痛。另外，少陽容易兼夾他經(jīng)邪氣，如少陽兼陽明，則可因陽明里實(shí)，腑氣不通而出現(xiàn)腹痛[3]。少陽病篇雖未提及腹痛，但小柴胡湯證中之或然證有論及腹中痛。少陽邪犯、脾絡(luò)不和腹痛證，如《傷寒論》第96條：“傷寒五六日……或腹中痛……小柴胡湯主之”及方后：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩?！贝藶樯訇柛文懼畾夥钙?，脾胃氣機(jī)不暢所致，治以小柴胡湯去黃芩加芍藥瀉肝利膽、和脾絡(luò)而止痛，其去黃芩之苦寒以免寒傷中氣，加芍藥則緩肝急而止痛。

1.4 太陰腹痛證

1.4.1 太陰臟寒氣機(jī)不通腹痛證 大腹屬于太陰，故腹痛為太陰病常見之癥，即太陰臟寒、氣機(jī)不通腹痛證。正如其提綱證《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！碧幉槠渑K寒即脾虛陽盛，脾之運(yùn)化功能失司，寒濕下注氣機(jī)不暢，則可見時(shí)腹自痛。治法正如第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?/p>

1.4.2 太陽誤下轉(zhuǎn)屬太陰腹痛證 若太陽誤下后轉(zhuǎn)屬太陰者，亦可見腹?jié)M痛。如《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！碧柌≌`下后可見腹?jié)M痛，為邪陷于里，病屬太陰，若邪陷脾絡(luò)不和而腹?jié)M痛，以桂枝加芍藥湯和之則腹痛得除；若腐穢積滯于腸胃不去者，其痛則屬實(shí)，故以桂枝加大黃湯除邪實(shí)而止腹痛。

1.5 少陰腹痛證

1.5.1 少陰寒凝腹痛證 少陰寒凝腹痛證，如第307條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！贝烁雇串?dāng)為少陰病陰寒之邪內(nèi)入，寒凝氣機(jī)而致，故治以桃花湯，方中干姜暖中散寒，粳溫中散寒、澀滑固脫。

1.5.2 少陰陽虛水停腹痛證 少陰陽虛水停腹痛證，如316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛……真武湯主之。”此腹痛為陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)不暢所致，治以真武湯。方中附子辛熱溫經(jīng)散寒；白術(shù)甘溫健脾燥濕；茯苓甘平淡滲利水；生姜辛溫溫胃散寒；芍藥苦平，和血益陰。全方共奏溫陽利水之功，陽溫水去，則腹痛自除。

1.5.3 少陰寒盛于里腹痛證 少陰寒盛于里腹痛證，如第317條：“少陰病……，或腹痛……通脈四逆湯主之”。此處腹痛僅為或然癥，亦屬陰寒內(nèi)盛氣機(jī)不通所致。治以通脈四逆湯去蔥白加芍藥二兩，方中附子溫經(jīng)散寒；倍用干姜溫中；炙甘草補(bǔ)中和胃；芍藥通結(jié)益陰而止痛。陽溫寒祛，氣機(jī)得通，則腹痛自除。

1.5.4 少陰陽郁腹痛證 少陰陽郁腹痛證，如第318條：“少陰病……或腹中痛……四逆散主之”。此腹中痛亦屬或然之癥，為陽氣郁滯，氣機(jī)不暢而致。治以四逆散加附子。方中柴胡宣陽解郁使陽氣外達(dá)，枳實(shí)破氣滯，芍藥和血絡(luò)，甘草緩中調(diào)胃以解郁熱，腹中痛則加用附子重在溫陽通經(jīng)以止痛。

1.6 厥陰腹痛證 厥陰冷結(jié)下焦腹?jié)M按之痛證，如《傷寒論》第340條：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此為冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?！贝藶橄陆龟柼摚熬劢Y(jié)在膀胱關(guān)元，阻礙下焦氣化，故見小腹?jié)M，按之痛。治當(dāng)如尤在涇所言：“必以辛甘溫藥，如四逆、白通之屬，以救陽氣而驅(qū)陰邪也?！?/p>

2 仲景治腹痛用藥之技巧

2.1 治腹痛首選芍藥 從《傷寒論》第96條，小柴胡湯證，或腹中痛，加芍藥三兩；到第317條，通脈四逆湯證，腹中痛加芍藥二兩；再到第279條，腹?jié)M時(shí)痛治以桂枝加芍藥湯，重用芍藥六兩。均可看得出，其立意在腹痛而不在腹?jié)M。芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣[4]?！睹t(yī)別錄》謂其酸微寒，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸等。仲景重用其“開破”之性，取其利小便，去水氣，達(dá)到破陰凝、布陽氣之功，尿利、水去，則氣暢、腹痛自除。

2.2 用附子溫經(jīng)散寒以止痛 從《傷寒論》第318條，少陰病四逆，或見腹中痛加附子，到第316條腹痛治以真武湯、317條或腹中痛治通脈四逆湯均有用附子，可見仲景腹痛善用附子。附子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂辛溫，主風(fēng)寒咳逆、邪氣、溫中、破癥瘕積聚、血瘕、寒濕。《名醫(yī)別錄》謂其辛甘溫大熱，主治心腹冷痛。

2.3 治虛痛選人參補(bǔ)氣而止痛 虛痛予人參補(bǔ)氣而止痛。仲景在《傷寒論》第386條理中丸方后注可見“腹中痛者，加人參，足前成四兩半”。

3 腹痛病從六經(jīng)辨證論治之臨床實(shí)踐

筆者治腹痛病，從六經(jīng)辨證理論入手，參照《傷寒論》第7條：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽；無熱惡寒，發(fā)于陰”，即結(jié)合病者素體之寒熱，可將腹痛簡單辨證分為陽明熱結(jié)證及三陰寒結(jié)證。

3.1 陽明熱結(jié)證 平素陽氣較盛者，得病易從熱化，臨床以陽明熱結(jié)腹痛證多見，治以大承氣湯。癥狀：腹?jié)M痛，或疼痛繞臍，數(shù)日不大便，口干喜飲，舌紅、苔黃厚，脈遲有力。治法：通腑峻下。方用大承氣湯，處方：大黃(后下)、厚樸、枳實(shí)、芒硝(沖)各10 g。方中以枳實(shí)苦寒散結(jié)除滿；厚樸苦溫通氣泄?jié)M；芒硝咸寒潤燥軟堅(jiān)；大黃苦寒蕩滌積熱，故全方可去實(shí)熱，通積滯，除燥屎而腹痛得止。加減：腹痛按之更甚者，去厚樸、枳實(shí)，加甘遂(沖服)5 g。外治予針刺足三里、中脘等穴。所選取的中脘為胃之募、腑之會，穴居胃脘部，故可健運(yùn)中州，調(diào)理胃氣；足三里為胃的下合穴，可通調(diào)胃氣，兩穴采用瀉法遠(yuǎn)近相配，可通調(diào)腑氣，二穴合用則使氣機(jī)得通，而腹痛得止。

3.2 三陰寒結(jié)證 三陰寒結(jié)腹痛證，初多以太陰臟寒腹痛為其基礎(chǔ)病理，后可發(fā)展為少陰腎陽虧虛寒凝氣滯腹痛；亦可往厥陰下焦冷結(jié)腹痛深入，則三陰寒結(jié)腹痛證成矣。癥狀：腹痛時(shí)作，喜溫喜按，不欲飲食，口干不渴，大便時(shí)溏，尿清，舌淡、苔白，脈沉細(xì)弱。治法：溫陽散寒，和中止痛。方選桂枝加芍藥湯。處方：桂枝、生姜、大棗各10 g，芍藥20 g，炙甘草6 g。該方以桂枝湯倍芍藥而成，方中桂枝辛溫以通陽，芍藥酸寒益陰氣緩急而止痛，姜助桂通陽，棗協(xié)芍益陰、甘草以調(diào)和諸藥，故全方可調(diào)脾和中而止腹痛。加減：腹中痛，欲嘔吐者，去芍藥，加黃連、干姜、半夏；腹部大實(shí)而痛，按之痛不減者加大黃；腹痛隱隱，乏力者加干姜、白術(shù)；腹痛，畏冷重者，加附子、人參；少腹?jié)M按之冷痛者，加細(xì)辛、當(dāng)歸。外治予穴位貼敷神闕、腎俞等穴。神闕穴為“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”，系人體生命最隱秘、最關(guān)鍵的要害穴竅，加之腎俞穴，腎為先天之本，具有溫煦散寒之效。兩穴合用，可起到溫中補(bǔ)虛、散寒止痛的作用。

4 病案舉例

4.1 陽明熱結(jié)腹痛案 周某，男，36歲，職工，住院號：68149。2015年9月2日初診?；颊叻磸?fù)腹部脹痛不適1年余，3天前飲食不慎后疼痛加劇，以臍周為主，拒按，伴口干，焦躁、易怒，無放射痛、胸痛、胸悶、心悸、心慌等癥。診見：患者腹部脹痛，拒按，伴口干，大便3天未解，小便黃，納少，寐安，舌紅、苔黃燥，脈沉實(shí)。證屬陽明熱結(jié)腹痛，予大承氣湯去實(shí)熱，通積滯。處方：大黃(后下)、厚樸、枳實(shí)、芒硝(沖)各10 g。2劑，每天1劑，水煎分2次溫服。配合外治針刺足三里、中脘穴，采用捻轉(zhuǎn)瀉法。2015年9月4日二診：患者腹部脹痛明顯減輕，大便已解，仍有口干。守上方加梔子、淡豆豉各10 g，再服2劑。2015年9月6日三診：患者諸癥已解，囑其合理飲食，避免辛辣之品。

按：患者因工作原因平素飲食無常，損傷脾胃，加之性格焦躁、易怒，肝火旺盛，土虛木乘，此次飲食不慎，更傷脾胃，不通則痛，故見腹部脹痛拒按；燥熱傷津，故見口干；腸燥津虧，推動無力，故大便3天未解；舌紅、苔黃燥、脈沉實(shí)皆為陽明熱結(jié)陽證。故予大承氣湯去實(shí)熱、通積滯。方中以枳實(shí)苦寒散結(jié)除滿；厚樸苦溫通氣泄?jié)M；芒硝咸寒潤燥軟堅(jiān)；大黃苦寒蕩滌積熱。足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，“合治內(nèi)腑”，可疏調(diào)胃腑氣機(jī)。中脘為胃之募穴，腑之所會，可健運(yùn)中州，調(diào)理氣機(jī)。配合針刺瀉法，可增強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)、清泄腑熱之效。二診患者大便已解，患者仍有口干，故加梔子、淡豆豉以清中焦郁熱。三診患者諸癥已除，瘥后防復(fù)，囑其飲食調(diào)理。

4.2 三陰寒結(jié)腹痛案 張某，男，77歲，離休，住院號：73023。2016年3月10日初診。患者反復(fù)腹痛10年余。診見：腹痛時(shí)作，喜溫喜按，不欲飲食，口干不渴，腰膝酸冷，四肢欠溫，乏力，二便尚調(diào)，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。證屬三陰寒結(jié)腹痛，予桂枝加芍藥湯溫陽散寒，和中止痛。處方：桂枝、生姜、大棗各10 g，芍藥20 g，炙甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎分2次溫服。配合穴位貼敷神闕、腎俞穴以溫補(bǔ)元陽。2016年3月15日二診：患者腹痛不適較前減輕，仍有乏力，守上方加干姜、白術(shù)各10 g，再進(jìn)5劑。2016年3月20日三診：患者諸癥已除，上方再進(jìn)3劑，以圖長效。

按：患者為老年男性，年近八旬，臟腑精氣漸衰，中焦陽氣漸虛，不榮則痛，故見腹痛，喜溫喜按；脾胃運(yùn)化失常，氣血推動無力，故見不欲飲食；四肢失于溫煦，腰為腎之腑，腎氣虛弱，故腰膝酸冷，四肢欠溫；舌淡苔白、脈沉細(xì)，均為三陰寒結(jié)陰證，故予桂枝加芍藥湯溫陽散寒，和中止痛。方中桂枝辛溫以通陽，芍藥酸寒益陰氣、緩急而止痛，姜助桂通陽，棗協(xié)芍益陰，甘草以調(diào)和諸藥，故全方可調(diào)脾和中而止腹痛。同時(shí)，穴位敷貼給藥不僅藥力藥性可透皮吸收，而且藥物可對腧穴產(chǎn)生刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來實(shí)現(xiàn)對人體的調(diào)節(jié)作用。配合穴位貼敷之神闕、腎俞，可增強(qiáng)溫補(bǔ)元陽之功。二診患者仍有乏力，故加干姜、白術(shù)之品，以加強(qiáng)溫中健脾。

5 結(jié)語

臨床當(dāng)中腹痛多以寒邪內(nèi)阻、濕熱壅滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)停、中虛臟寒等證型論治，認(rèn)為外感、飲食、情志等病因，加之寒凝、火郁、氣滯、血瘀等病理因素，導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻而發(fā)病[1]。若臨證較為復(fù)雜時(shí)，或有不中。筆者通過對《傷寒論》腹痛相關(guān)條文進(jìn)行歸納分析，再結(jié)合自身臨證實(shí)踐，將腹痛證簡化分為陽明熱結(jié)證、三陰寒結(jié)證，并運(yùn)用經(jīng)方配合中醫(yī)外治進(jìn)行辨治，臨床屢獲良效，值得進(jìn)一步深入探索。

[1]周仲英．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：227-228．

[2]馮少彬．《傷寒論》對腹痛的認(rèn)識[J]．貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(4)：10-12．

[3]陶春暉．《傷寒論》腹痛淺析[J]．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(2)：128-130．

[4]李小剛．《傷寒論》中腹痛證治及用藥規(guī)律研究[D]．貴陽：貴陽中醫(yī)學(xué)院，2010．