李祥雨，馬喜鳳，張倫廣，鄭吉元，馬理元

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

踝關(guān)節(jié)扭傷多由于足過度內(nèi)翻引起，損傷時多合并有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷[1]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶又可細(xì)分為跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶三束，是踝部最薄弱的韌帶，故容易發(fā)生損傷；同時由于內(nèi)踝較外踝短，如果足部來不及協(xié)調(diào)位置易造成內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈位著地從而造成損傷。外側(cè)副韌帶的損傷程度一般可分為3度：Ⅰ度，只有少量挫傷；Ⅱ度，部分撕裂；Ⅲ度，完全撕裂，其中Ⅱ度又可分為撕裂大于1/2和小于1/2兩種亞型[2]。姜勁挺教授任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會疼痛康復(fù)專業(yè)委員會副秘書長，師承中醫(yī)骨傷名家宋貴杰教授，對于中醫(yī)疼痛康復(fù)有著獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，尤為重視損傷后對于韌帶的修復(fù)?，F(xiàn)將姜勁挺教授治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷經(jīng)驗介紹如下。

1 五體辨證視角下解讀踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

姜教授認(rèn)為，當(dāng)機體遭受損傷后通過中醫(yī)“五體辨證”[3]，就能明確損傷的經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在中醫(yī)學(xué)中屬筋傷的范疇。正如近代石氏傷科名家石筱山先生所言：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆皮繃肉，為一身之關(guān)紐，利全身之運動者也?！备螢閯偱K，主筋，又因肝主疏泄，若肝氣不暢，則全身氣機不暢；又由于損傷后敗血歸肝，全身血運受阻，因而在治療中首當(dāng)調(diào)暢肝經(jīng)氣機。而《靈樞·脈經(jīng)》言足少陽膽經(jīng)“直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”，故足少陽膽經(jīng)循行經(jīng)過損傷部位，肝膽又互為表里，再次印證了踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷與肝有密切關(guān)系。足太陽膀胱經(jīng)“以下貫?zāi)Y內(nèi)，出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)”，說明膀胱經(jīng)循行亦經(jīng)過損傷部位，膀胱與腎相表里，因而損傷亦與腎有密切的關(guān)系。腎藏精、主骨，為先天之本，損傷日久容易累及至骨，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為的長期反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷可引起距骨壞死的理論不謀而合。足陽明胃經(jīng)循行也經(jīng)過損傷部位，如《靈樞·脈經(jīng)》曰：“經(jīng)其支者，別跗上，入大指間，出其端?！蔽概c脾相應(yīng)，脾主肉，為后天之本，司運化生氣血。脾受損則運化不利，在局部則引起水腫，在全身則食欲不振，而損傷日久則肌肉萎廢不用。姜教授通過五體辨證認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是一種累及肝、脾、腎三臟，涉及足三陽經(jīng)，波及筋、骨、肉三體的復(fù)雜性損傷?；谶@種認(rèn)識，姜教授在治療中強調(diào)疏肝補腎、理脾調(diào)中的應(yīng)用，調(diào)暢足三陽經(jīng)氣血，注重對于筋、骨、肉三體的調(diào)護。

2 沖擊波治療外側(cè)副韌帶損傷的優(yōu)勢

沖擊波作為骨科的一種新興治療手段逐步走入了人們的視野，其創(chuàng)傷小、療效明確、無需麻醉等等優(yōu)勢符合骨科BO理論的治療理念[4]。在臨床治療中，很多醫(yī)家將沖擊波治療與MRI和肌骨超聲相結(jié)合，從而制定治療方案，使沖擊波治療具有針對性，同時避免沖擊波對于非病變組織的損害。沖擊波作用于病變組織時：①能夠改善局部微循環(huán)，從而加速代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的吸收[5]；②形成的強刺激對于神經(jīng)細(xì)胞具明顯的抑制作用，從而阻斷疼痛上行傳導(dǎo)[6]；③能夠提高痛閾，同時提高神經(jīng)感受器對于傷害性刺激的閾值[7]；④能夠?qū)ι窠?jīng)感受器產(chǎn)生破壞和封閉作用[8]。正常情況下人體有自我修復(fù)的能力，但當(dāng)損傷大于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的自我修復(fù)能力時，這種修復(fù)能力就可能停止[9]，而沖擊波通過強刺激能夠激發(fā)這種修復(fù)能力的發(fā)生。雖然迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)沖擊波治療帶來的明顯副作用，但當(dāng)高頻、高能沖擊波擊打骨折初期的病人時，病人因無法承受強大的刺激而引起局部血腫加劇、神經(jīng)受損[10]。因而姜教授認(rèn)為，在選擇沖擊波治療時應(yīng)根據(jù)患者的病情進行綜合考慮，制定正確合理的治療方案，避免在擊打中產(chǎn)生不必要的副作用。

3 沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法的提出前提

《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕腳凹手指之類，要轉(zhuǎn)動，用藥貼，將絹片包之，后時時運動?！焙芏噌t(yī)家常運用正骨手法按摩、針灸治療、小針刀松解等方法對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進行治療，主要目的是通過給予損傷部位強刺激來促進“筋出槽”的愈合[11]。但由于傳統(tǒng)手法按摩、針灸、小針刀松解等對于損傷部位的刺激量小等原因，導(dǎo)致外側(cè)副韌帶損傷恢復(fù)時間長、療效并不理想。且小針刀松解與針灸治療都屬于有創(chuàng)性治療，存在病人依從性差和治療中容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的弊端[12]。但對于此類損傷內(nèi)外兼治、筋骨并重的理論應(yīng)用即應(yīng)用正骨理筋和穴位刺激的方法治療，以達到疏肝行氣、活血通絡(luò)、祛瘀止痛的目的，是傳統(tǒng)中醫(yī)提供給我們的一種新的思路。而沖擊波作為一種新型的治療方式彌補了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于“筋傷”治療中的不足，它具有作用強度大、作用點集中、副作用小等優(yōu)勢[13]。放射式?jīng)_擊波中的氣壓彈道式?jīng)_擊波具有療效確切、鎮(zhèn)痛效果佳、無需麻醉、副作用小、患者易接受等優(yōu)點，使沖擊波治療在軟組織疾病的治療中有廣闊的應(yīng)用前景。

4 中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，提出沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法

姜教授在治療中強調(diào)中西合璧并提出了“中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，中西合璧，以道御術(shù)”的中西醫(yī)結(jié)合理念。姜教授將沖擊波治療與五體辨證理論相結(jié)合，提出了“沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法”[14]這一疼痛康復(fù)學(xué)科新概念。沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法通過給予局部相關(guān)穴位和經(jīng)絡(luò)以強刺激促進損傷的修復(fù)，這同時符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“POLIE”(保護、合適的負(fù)荷、冰敷、加壓包扎、抬高患肢)的治療理念來糾正微循環(huán)改變、防止炎癥反應(yīng)。姜教授將沖擊波看做施術(shù)者的雙手，替代雙手進行深部位的正骨理筋，將能量傳達至人體深層組織。在這一基礎(chǔ)認(rèn)識下一些正骨理筋手法的應(yīng)用可以用沖擊波替代進行，從而解放雙手。姜教授認(rèn)為，在實施沖擊波擊打時應(yīng)遵循手法正骨理筋一些基本原理，應(yīng)以臟腑推拿和經(jīng)絡(luò)推拿[15]為基本綱領(lǐng)，由輕及重的漸進式進行，擊打時可以根據(jù)手持方式的改變用沖擊波代替雙手進行穴位點按、彈撥、推拿等基礎(chǔ)手法對患者進行治療，以達到活血化瘀、消腫止痛、舒經(jīng)活絡(luò)、宣通氣血的作用。在臟腑推拿方面姜教授尤為重視對于肝、脾、腎的調(diào)理，倡導(dǎo)疏肝補腎[16]、脾胃同調(diào)的治療理念。

4.1 擊打前“上手”與“號脈” 在五體辨證的指導(dǎo)下，姜教授在治療中雖然強調(diào)沖擊波治療的優(yōu)勢，但也強調(diào)手法正骨理筋的重要性。在治療初期，通常要求施術(shù)者先用手法對患者局部進行松解，尋找患者的痛點和結(jié)節(jié)點，以確定患者損傷的部位。姜教授指出，手法不僅是一種治療手段而且是一種診察手段，手摸所及心中要有所悟，做到“手摸心會”[17]。每次臨證，姜教授都會先讓我們確定患者的痛點和結(jié)節(jié)點，而后親自上手進行確定。姜教授強調(diào)診療中切莫懶惰，一定要樹立“上手與號脈”同步的臨床觀念，不可只聽患者口述，根據(jù)自己的經(jīng)驗對患者的病情進行盲目判斷。“上手”即中醫(yī)骨傷科中的觸診，通過觸診可以確定患者的損傷部位、程度及新舊；而“號脈”即中醫(yī)中的脈診，通過脈診可以確定損傷引起的內(nèi)臟的變化，方便對于患者整體病情進行把握，這同樣是進行臟腑推拿的前提[18]。

4.2 沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法經(jīng)絡(luò)及穴位選取 姜教授在運用沖擊波治療中尤為重視對于足三陽經(jīng)脈的擊打，在擊打開始時先從足向膝沿足三陽經(jīng)進行輕強度的擊打，擊打時類似理筋手法中的揉法，強度一般較輕，這一階段主要是讓患者適應(yīng)沖擊波的作用方式、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)整體的氣機，為下一階段的擊打做準(zhǔn)備。隨后對足三陽經(jīng)的井穴進行著重?fù)舸?，因為井穴是足三陽?jīng)精氣向全身擴散的源頭，是足三陽經(jīng)精氣的“根”，足三陽經(jīng)精氣充足則局部血脈生發(fā)有源[19]。姜教授治療中強調(diào)對合穴與原穴的擊打，這與臟腑推拿中通過點按合穴、原穴進行調(diào)理臟腑氣血的機理相同?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“五臟六腑之有病者皆取其原(穴)也?！闭f明原穴有調(diào)暢五臟六腑的作用，通過擊打太沖、太白、太溪等，可以調(diào)理肝脾腎三臟氣機，暢通全身之氣血。《靈樞·九針十二原》認(rèn)為“所入為合”，合穴是十二經(jīng)與臟腑相合之處。擊打足三陽經(jīng)合穴陰陵泉、陽陵泉、委中，可以讓沖擊波的作用力直接沿經(jīng)絡(luò)傳遞至內(nèi)臟，調(diào)理肝脾腎三臟氣機，使肝脾腎三臟調(diào)和[20]。姜教授認(rèn)為，人體是一個以臟腑為中心的整體，臟腑表里關(guān)系，不僅體現(xiàn)它們在生理上的相互聯(lián)系，而且也決定了它們在病理上的相互影響，臟病及腑，腑病及臟，臟腑同病。因而在選擇擊打穴位時不僅強調(diào)足三陽經(jīng)的擊打，而且強調(diào)對于與足三陽經(jīng)相對應(yīng)的足三陰經(jīng)中穴位的擊打，如對于腎經(jīng)涌泉穴、肝經(jīng)行間穴等都是重點擊打的穴位。

4.3 將漸進式康復(fù)應(yīng)用于沖擊波治療 手法正骨理筋強調(diào)漸進式康復(fù)，即手法在使用時應(yīng)由輕及重、循序漸進，漸進式推拿主要是讓患者更易于接受手法治療、防止對于局部二次損傷[21]。姜教授認(rèn)為，沖擊波作為施術(shù)者雙手的一種替代治療，應(yīng)由弱到強、由輕及重進行擊打。故進行經(jīng)絡(luò)擊打時應(yīng)由小強度、低頻率進行擊打，而后在重點穴位調(diào)整強度和頻率進行重點擊打。漸進式?jīng)_擊波擊打不僅體現(xiàn)在每次沖擊波治療中，而且體現(xiàn)在整個治療周期之中。對于第一進行沖擊波治療的患者，姜教授一般采取較低頻率和強度進行擊打，讓患者適應(yīng)沖擊波治療的強刺激，在以后的治療中逐漸增加強度和頻率以達到對于損傷的治療。當(dāng)今很多沖擊波治療儀的制造廠家設(shè)計了針對某一部位的強度和頻率，指導(dǎo)施術(shù)者像使用“傻瓜”相機一樣使用沖擊波治療儀，甚者某些醫(yī)者采用固有頻率對于某一疾病進行治療[22]，是一種有待商榷的治療方式。人的體質(zhì)各有不同，傷情也千差萬別，機械的設(shè)計沖擊波治療的固定頻率和強度是對于辨證論治理念的忽視。姜教授認(rèn)為在使用現(xiàn)代化設(shè)備的同時不能忘“本”，不能忽視中醫(yī)學(xué)最基礎(chǔ)的辨證論治，任何高科技的設(shè)備只是對于人勞動力的節(jié)省而不能代替人的大腦進行思維。漸進式康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的基礎(chǔ)理念，在進行任何物理治療時都不應(yīng)該舍本逐末，盲目跟從設(shè)備說明書進行操作，應(yīng)敢于質(zhì)疑，勇于嘗試。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代骨科手術(shù)的普及，各種方式的韌帶修復(fù)術(shù)在近10年間被不斷改良，使很多患者可通過手術(shù)恢復(fù)外踝的穩(wěn)定。但術(shù)后常出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)撞擊癥、腓腸神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥，而對于患者而言，緩解疼痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定才是最迫切的要求。姜教授把中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理念應(yīng)用于沖擊波治療，體現(xiàn)了“中醫(yī)明道，西醫(yī)優(yōu)術(shù)，中西合璧，以道御術(shù)”的中西醫(yī)結(jié)合理念。而基于五體辨證，從中醫(yī)整體觀審視踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的病變機制，為臨床提供了一條新的視角認(rèn)識踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。實踐證明，通過沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷進行治療，可將中西醫(yī)進行有機結(jié)合，為提高踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效提供了切實可行的療法。

衷心感謝姜勁挺教授對本文的悉心指導(dǎo)！

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