戴春雷，季建峰，儲曉彬

（1南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；2院長室，江蘇 南通 226001）

隨著2016年1月1日兩孩政策的全面正式實施，我國民眾的生育需求出現(xiàn)了新的增長點。但在“二胎后時代”（即指二孩政策實施后），有些醫(yī)療風(fēng)險可能會集中出現(xiàn)。對此，不論是醫(yī)療機構(gòu)，還是二胎孕產(chǎn)婦本人及其家庭，都需要對此引起足夠的重視。多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary team，MDT）是一種新型的醫(yī)療模式，其目的是使傳統(tǒng)的個體式、經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展［1］。多學(xué)科協(xié)作實現(xiàn)整合醫(yī)療對臨床疾病進行綜合治療，更能有效地解決問題［2］。因此，以MDT模式開展高危妊娠產(chǎn)婦的救治來進行探索和實踐是必要的和可行的。

我院為一家編制床位1500張的三級甲等綜合醫(yī)院，婦產(chǎn)科是集醫(yī)教研為一體的綜合性臨床科室，近年來對高危妊娠的MDT診治模式進行了探索和實踐。現(xiàn)將本院收治的1例以MDT模式成功救治高危二胎產(chǎn)婦的病例介紹如下，以期探討在MDT模式下的高危妊娠救治的精細(xì)化管理。

1 病例介紹

1.1 病史

患者女，29歲，曾于6年前外院剖腹產(chǎn)生下一子。既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)期為2016年10月15日，停經(jīng)34天自測尿妊娠呈陽性，13周左右時感下腹痛，且持續(xù)長時間站立、活動后腹痛加重，于2017年2月4日到外院檢查，B超提示胎盤前置，遂于6日轉(zhuǎn)診我院。結(jié)合本院檢查，門診擬“中孕、疤痕子宮、胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入”收治入院。

1.2 實驗室檢查

產(chǎn)科B超（2017年2月6日本院）：單胎，中孕，胎兒存活。本次超聲檢查孕周估測：13 W+5。胎盤位于前壁子宮體下端疤痕處，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口：考慮胎盤植入，侵入膀胱肌層不除外。

MRI（2017年2月8日本院）：前置胎盤、胎盤置入、穿透膀胱可能性大，子宮肌層信號中斷，子宮前緣可見軟組織信號，大小約為5.7×4.9 cm，內(nèi)見大量迂曲流空血管信號，胎盤結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，胎盤附著面顯示欠清晰，覆蓋宮頸內(nèi)口；膀胱下緣呈弧形受壓、后緣毛糙。

1.3 術(shù)前查房記錄

結(jié)合相關(guān)輔助檢查，診斷為：中孕；胎盤前置；胎盤植入；瘢痕子宮，并且合并膀胱植入，擬行經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)。患者手術(shù)風(fēng)險極其大，手術(shù)中有發(fā)生難以控制的出血，甚至子宮切除、膀胱修補及輸尿管損傷等可能。經(jīng)介入科會診建議患者行術(shù)前介入球囊放置或行子宮動脈栓塞術(shù)，但患者及家屬堅決拒絕先行介入手術(shù)。聯(lián)系泌尿外科、胃腸外科、重癥監(jiān)護室，術(shù)中必要時臺上會診協(xié)助治療。若術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)大出血、休克、多臟器功能衰竭需生命支持治療，需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室搶救治療。

2 救治過程

2.1 術(shù)前討論

在醫(yī)務(wù)處的組織下，婦產(chǎn)科會同泌尿科、重癥監(jiān)護室、麻醉科及輸血科、介入科等科室的醫(yī)務(wù)人員進行了全院討論，討論結(jié)果為：即先行剖宮取胎，力求止血保子宮，但做好全子宮切除和膀胱修復(fù)的準(zhǔn)備，聯(lián)系血站準(zhǔn)備血源。術(shù)前再次向患者家屬交代手術(shù)風(fēng)險，取得知情同意。

2.2 術(shù)中

在全麻下行經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見宮體如孕3+月大小，整個前壁下段及宮頸被膀胱覆蓋，膀胱反折腹膜不清，宮頸前壁及下段隆起，整個宮頸及下段呈桶狀，見血管怒張，左側(cè)漿膜面離斷，觸之即有活動性出血，胎盤完全覆蓋宮頸口，立即娩出胎兒及胎盤，見胎盤植于子宮下段前后壁肌層內(nèi)，前壁植入深達膀胱后壁肌層，左后壁植入達子宮后壁漿膜層，給予清除胎盤組織，縫合子宮肌層胎盤植入面，創(chuàng)面仍出血多，給予子宮動脈結(jié)扎，觀察仍有較多出血，匯報上級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)處。

婦產(chǎn)科、泌尿科主任立即上臺，醫(yī)務(wù)處主任即刻到場，再次組織全院會診進行搶救。因胎盤植入膀胱右側(cè)三角區(qū)肌層以及輸尿管開口，出血迅猛，考慮無法保留子宮，立刻改變手術(shù)方案，向家屬交代病情行全子宮切除，因膀胱右側(cè)輸尿管植入，行膀胱修補+右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中血壓一度下降予以支持治療，血壓維持90～120/55～70 mmHg，術(shù)中失血量先后共計8 000余ml。

輸血科迅速調(diào)集血源，本市血站因缺少AB型血液和血小板，已向蘇州和鎮(zhèn)江求援調(diào)配。同時立即通過本市交通廣播聽眾微信群發(fā)布消息：號召AB型血液的聽眾立即援助，本市交通廣播記者隨后通過廣播再次發(fā)出號召，前后有40多位聽眾趕赴血站獻血。

麻醉科嚴(yán)密進行血壓控制和液體復(fù)蘇，經(jīng)過緊張而有序的搶救，患者的出血得到控制，血壓逐步穩(wěn)定在90～120/50～70 mmhg之間，生命體征趨于平穩(wěn)。手術(shù)室和重癥監(jiān)護室也做好了患者對接的準(zhǔn)備工作。

2.3 術(shù)后治療

因術(shù)后患者短時間大量失血、輸血、手術(shù)時間長，病情危重，手術(shù)結(jié)束即帶氣管插管轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室進一步對癥治療。2月10日，婦產(chǎn)科、泌尿科、重癥監(jiān)護室監(jiān)護病房對患者進行了聯(lián)合查房，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)。2月25日患者術(shù)后恢復(fù)可，心理狀態(tài)良好，予以出院，囑其出院后一月內(nèi)至泌尿科門診復(fù)查，若無特殊，一月后婦科門診復(fù)查。

3 病例分析

3.1 高危原因分析

研究表明，剖宮產(chǎn)對于再次妊娠有發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠等可能［3］?！疤ケP前置”本就是妊娠過程中最危險的情況之一，而前置的胎盤沖破子宮瘢痕，還跟膀胱外壁“長”到了一起，也就是胎盤子宮膀胱植入，那么生育第二胎時胎盤植入疤痕子宮甚至累及周圍器官，生產(chǎn)時極易出現(xiàn)危及生命的大出血/羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，更可謂是“險之又險”。在這種情況下，要把胎盤從子宮瘢痕和膀胱里剝離出來，手術(shù)難度極大，極其容易引起難以控制的大出血。另外，在歷時12小時的手術(shù)過程中，患者一共出血8 000 ml，這幾乎相當(dāng)于近兩倍的1個成年女性全身血量；不僅如此，這樣的出血量更是會導(dǎo)致患者自身凝血機制的障礙，更不容易止住血；還有1個危險因素是患者的血型為較為稀缺的AB型，也給搶救帶來一定難度。

3.2 搶救成功體會

本例搶救手術(shù)MDT治療團隊奮戰(zhàn)歷時12個小時，患者最終轉(zhuǎn)危為安，得益于以下三個方面：一是術(shù)前準(zhǔn)備充分，以MDT模式進行了詳細(xì)的術(shù)前討論，充分估計了手術(shù)難度和風(fēng)險，制定了詳細(xì)的治療方案，并與患者家屬溝通充分；二是術(shù)中措施得力，溝通及時，臨床科室和職能、醫(yī)技科室密切配合，醫(yī)務(wù)處積極應(yīng)對協(xié)調(diào)，全市緊急動員中40余市民積極獻血；三是在術(shù)后，積極發(fā)揮綜合醫(yī)院搶救能力較強、經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，手術(shù)結(jié)束立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室繼續(xù)進行積極治療。

所以，面對這樣兇險疾病的手術(shù)和搶救，沒有一個?？瓶梢元毩⑼瓿?，與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段中近10個醫(yī)技科室的無縫對接，數(shù)十位專家、醫(yī)生緊密的協(xié)作以及全市愛心市民的積極參與密不可分，如無我院手術(shù)科室精確判斷、精湛技術(shù)和多科密切協(xié)作，如無全市緊急動員，如無40余市民積極獻血，后果不堪設(shè)想。

但本例也有應(yīng)吸取教訓(xùn)的地方，婦產(chǎn)科醫(yī)生對孕后期胎盤植入相對比較關(guān)注，對孕早中期胎盤植入可能引致的大出血預(yù)計不足，沒有堅決要求患者和家屬行介入球囊放置或行子宮動脈栓塞術(shù)，這是需要改進的地方。

4 討論

醫(yī)療機構(gòu)積極探索以MDT模式進行高危妊娠救治具有重要意義。作為三級綜合性醫(yī)院，以MDT模式開展診治工作可謂是擁有得天獨厚的醫(yī)療資源和則無旁貸的義務(wù)責(zé)任。如何開展該項工作，各地也進行了不同形式的探索，如每個科室輪值輪流做MDT的組織者和服務(wù)者［4］或依托優(yōu)勢?？频墓潭☉?yīng)診?？?、固定診室、固定時間的“三固定”模式或由首診科室根據(jù)疾病召集相應(yīng)?？频男问剑?］。筆者以為以上三種方式皆可，根據(jù)醫(yī)院實際情況選擇MDT模式，但在細(xì)節(jié)上可進一步具體化：如以固定的流程或以標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的形式進行確定，則使具體操作者有法可依，有章可循，流程越細(xì)越好；并讓每一位流程涉及者都知曉，如遇到實際的突發(fā)情況該向哪個部門、哪位上級請示匯報，該使用哪種聯(lián)系方式。

作為參與MDT的科室，不是越多越好，而應(yīng)該根據(jù)病種特點有所選擇，比如與高危妊娠相關(guān)的泌尿外科等臨床科室以及影像、檢驗、輸血科等醫(yī)技科室。醫(yī)務(wù)處作為救治的牽頭行政部門，協(xié)調(diào)指揮發(fā)揮關(guān)鍵的作用。同時應(yīng)該看到，在當(dāng)前的信息時代，可以充分借助微信等新媒體平臺，如以通過廣播、微信群等方式從而能快速地獲取外界的幫助。

［1］ 張銀娟，楊國士，陳 玨.綜合性醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診探索［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（8）：715.

［2］ 何遠(yuǎn)學(xué)，郭玉娟，韓麗珍.綜合性醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作會診精細(xì)化管理模式探討［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（21）：3251.

［3］ 姚 慧，丘小霞，夏紅衛(wèi)，等.2010～2013年廣西高危孕產(chǎn)婦的管理監(jiān)控情況及其高危因素變化分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（9）：1259.

［4］ 郭瀟雅.MDT打造腫瘤治療最佳方案［J］.中國醫(yī)院院長，2015，15（16）：79.

［5］ 何輔成，范仲珍，汪 昕.我國醫(yī)院門診多專科協(xié)作診療模式現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34（8）：31.