■ 羅軼瑋 李 萍② 王朝昕 胡斌茹 朱亞玲 馮鐵男

作為臨床科室與行政部門的連接樞紐，醫(yī)務(wù)處是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的職能部門，其管理職能的發(fā)揮對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)行有舉足輕重的作用[1]。面對紛繁復(fù)雜的工作職能和日益變化的工作環(huán)境，實(shí)施精細(xì)化管理是醫(yī)務(wù)處管理工作的重要方法和客觀要求。

1 醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理概述

1.1 醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的內(nèi)涵

醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理就是指將精細(xì)化管理的理念、方法、內(nèi)涵引入到醫(yī)務(wù)處實(shí)際的管理工作中[2]，通過系統(tǒng)地實(shí)施精細(xì)化工作，健全管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，量化管理目標(biāo)，嚴(yán)格監(jiān)督考核，使醫(yī)務(wù)處的管理工作做到“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”[3]，從而達(dá)到細(xì)致管理、降低成本、減少失誤和提高效率的目的。

面對眾多的工作對象和復(fù)雜的工作職能，醫(yī)務(wù)處實(shí)施精細(xì)化管理就必須將醫(yī)務(wù)處的工作任務(wù)和目標(biāo)，細(xì)化為各個(gè)部門、各個(gè)崗位、各個(gè)業(yè)務(wù)條線可操作的微觀工作指令或執(zhí)行指令，針對這些指令進(jìn)行精細(xì)化嚴(yán)格化的操作和執(zhí)行。

1.2 醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的操作特點(diǎn)

醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的操作特點(diǎn)是將“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”貫穿于崗位職責(zé)、工作制度、業(yè)務(wù)流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)等醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的操作和執(zhí)行指令中，以此有效貫徹精細(xì)化管理的理念，達(dá)到醫(yī)務(wù)處工作精細(xì)化管理的目的。

具體而言，包括四個(gè)方面的特點(diǎn)：首先需要明確崗位工作內(nèi)容，從橫向上按照合理的邏輯結(jié)構(gòu)細(xì)分成若干組成部分，即崗位分工要“精”；在此基礎(chǔ)上對每一項(xiàng)工作，從縱向上將每一個(gè)步驟，每一個(gè)細(xì)節(jié)按照先后次序進(jìn)行細(xì)致清晰的組合排列，即工作流程要“細(xì)”；在具體操作中將各項(xiàng)工作的各個(gè)流程節(jié)點(diǎn)的完成時(shí)間進(jìn)行精確地掌控，從每一個(gè)步驟中提高工作效率，即時(shí)間管理要“準(zhǔn)”；要有規(guī)范的工作制度對上述各個(gè)指令的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，確保精細(xì)化理念的有效落實(shí)，即工作制度要“嚴(yán)”。

2 關(guān)于醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的幾點(diǎn)探討

2.1 實(shí)施精細(xì)化管理是醫(yī)院改革和發(fā)展的重要手段

新一輪的公立醫(yī)院改革更是明確要求加強(qiáng)公立醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并提出了精確核算成本、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、完善績效考核等措施。毋庸置疑，公立醫(yī)院需要運(yùn)用精細(xì)化管理的手段，按照“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的標(biāo)準(zhǔn)，通過建立科學(xué)量化的標(biāo)準(zhǔn)和可操作的精細(xì)操作程序確保上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 實(shí)施精細(xì)化管理是醫(yī)務(wù)處工作開展的現(xiàn)實(shí)需求

醫(yī)務(wù)處作為聯(lián)系和協(xié)調(diào)醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室之間，醫(yī)院內(nèi)外業(yè)務(wù)工作的紐帶，需要承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、手術(shù)安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、臨床路徑管理、突發(fā)事件醫(yī)療保障等工作職責(zé)。其接觸面廣、業(yè)務(wù)性強(qiáng)、工作量大，事務(wù)具體而繁瑣的工作特點(diǎn)使其工作中難免出現(xiàn)職責(zé)界定不明、工作不夠細(xì)致[4]、工作難以監(jiān)管[5]等問題。要解決上述實(shí)際工作中問題，就必須踐行精細(xì)化管理的理念，對醫(yī)務(wù)處工作進(jìn)行精細(xì)化管理，這與現(xiàn)代化醫(yī)院管理的目標(biāo)是一致的。

2.3 實(shí)施醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理具備良好的研究基礎(chǔ)

近年來國內(nèi)精細(xì)化管理討論和研究逐步完善，企業(yè)精細(xì)化管理思想、模式逐步被運(yùn)用于政府管理[6]，現(xiàn)多被財(cái)政、司法、城市、稅收管理所采用，在這些領(lǐng)域的精細(xì)化管理研究基本已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的理論體系和實(shí)施模型[7-10]，這為醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理提供了充足的理論依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.4 實(shí)施醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理需要實(shí)踐檢驗(yàn)

毫無疑問，精細(xì)化管理作為解決醫(yī)務(wù)處工作問題的重要理論方法有著巨大的理論價(jià)值和實(shí)用性，許多醫(yī)院也積極開展了精細(xì)化管理的探索和實(shí)踐。但在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，精細(xì)化管理的思想認(rèn)識不到位，精細(xì)化管理的力度過度或不足[11]，精細(xì)化管理流程設(shè)計(jì)不合理[12]，精細(xì)化管理準(zhǔn)則難以執(zhí)行[13]等問題仍然困擾著醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的實(shí)施。對于醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理而言，精細(xì)化管理的力度如何把握，目標(biāo)如何制訂，步驟如何實(shí)施，精細(xì)化管理的準(zhǔn)則等問題的解決，亟需科學(xué)的理論框架和成功的實(shí)踐案例的指導(dǎo)。

3 醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理實(shí)踐探索

上海市東方醫(yī)院多年致力于對公立醫(yī)院精細(xì)化管理的探索，其中重點(diǎn)對醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理進(jìn)行了嘗試與研究，按照精細(xì)化管理的理念，形成了一套醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的理論方法，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具體內(nèi)容如下。

3.1 精細(xì)化的崗位分工

醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理始于崗位職責(zé)和崗位分工，精細(xì)化的崗位分工是醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的過程中，首先將醫(yī)務(wù)處的工作進(jìn)行總結(jié)梳理，形成政策研究、醫(yī)療質(zhì)量考核與監(jiān)控、手術(shù)安全管理、臨床路徑管理、醫(yī)療技術(shù)管理、會診管理等23項(xiàng)明確的工作職責(zé)，并對每一項(xiàng)工作職責(zé)的具體任務(wù)條理化明晰化。例如手術(shù)安全管理職責(zé)的具體任務(wù)包括3項(xiàng)：（1）手術(shù)分級管理、人員資質(zhì)管理及動態(tài)考核；（2）手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評估；（3）手術(shù)并發(fā)癥及不良事件的管理，重大手術(shù)、高齡手術(shù)的審核，臨床用血審批。

在明確工作職責(zé)的基礎(chǔ)上，按不同的工作崗位對工作職責(zé)進(jìn)行明晰化的分工，并制訂精細(xì)化的崗位說明書對崗位編號、工作任務(wù)、崗位職責(zé)、應(yīng)達(dá)到的基本要求和崗位系數(shù)等進(jìn)行詳細(xì)的界定。

3.2 細(xì)致化的工作流程

實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理必須針對業(yè)務(wù)管理要素實(shí)施流程化管理，使管理責(zé)任具體化、明確化，并落實(shí)到位。流程管理一種重要的工具就是流程圖，通過流程圖可以清晰地看到流程的各個(gè)工作環(huán)節(jié)，以及各工作環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)關(guān)系[14]。

醫(yī)院醫(yī)務(wù)處針對各項(xiàng)具體的工作職責(zé)制訂了明確細(xì)致的工作流程，主要包括臨床醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)控流程、醫(yī)技科室質(zhì)量管理監(jiān)控流程、醫(yī)療管理臺賬月考核流程、院內(nèi)單科會診管理流程、新開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目管理流程、重大突發(fā)公共事件院內(nèi)救治聯(lián)絡(luò)流程等26項(xiàng)工作流程，并繪制了詳細(xì)的流程圖，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)處工作的流程化管理。通過細(xì)致化的流程管理，醫(yī)務(wù)處工作人員明確了各項(xiàng)工作的工作要點(diǎn)、工作環(huán)節(jié)、優(yōu)先次序、相關(guān)部門，確保各項(xiàng)工作有條不紊的開展，避免了因?qū)α鞒陶J(rèn)識不清而造成效率低下。

3.3 精確化的時(shí)間管理

在建立流程體系之后，從時(shí)間成本的角度對醫(yī)務(wù)處工作流程各節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，制訂詳細(xì)的時(shí)間管理計(jì)劃表，實(shí)現(xiàn)時(shí)間管理的精細(xì)化嚴(yán)格化，制訂確保各工作流程的開展按照預(yù)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行。同時(shí)，按照時(shí)間管理的要求，在特定的時(shí)間點(diǎn)對流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)量化分析與監(jiān)控，并對監(jiān)管工作進(jìn)行量化考核[15]。

以醫(yī)療質(zhì)量考核為例，醫(yī)務(wù)處主任負(fù)責(zé)召集考核人員每月10 日前完成臨床、醫(yī)技質(zhì)量月考核并匯總；16日～22日期間向科室反饋病歷、臺賬檢查結(jié)果；23日～25日對科室整改意見進(jìn)行驗(yàn)證和復(fù)核。考核過程以《醫(yī)務(wù)部考核臨床、醫(yī)技科室分組》為準(zhǔn)，按照100分的標(biāo)準(zhǔn)，對科室管理、工作質(zhì)量、病歷質(zhì)量、工作效用、醫(yī)療安全和醫(yī)學(xué)教育等維度進(jìn)行量化考核，確?？己私Y(jié)果細(xì)致準(zhǔn)確。

3.4 規(guī)范化的工作制度

為確保醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理落到實(shí)處，使醫(yī)務(wù)處的各項(xiàng)工作按照明確的職責(zé)、細(xì)致的流程和規(guī)定的時(shí)間開展，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處制定了規(guī)范化的制度、規(guī)章、條例對日常工作進(jìn)行規(guī)范化管理，及時(shí)反饋、解決工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，力求做到上下協(xié)調(diào)、責(zé)任到人，使各項(xiàng)工作穩(wěn)步有序開展。醫(yī)務(wù)處的內(nèi)部工作制度主要包括科務(wù)會制度、科室值（備）班、交班制度、首問負(fù)責(zé)制度、工作電話記錄制度、周工作小結(jié)與計(jì)劃落實(shí)制度、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等。上述各種制度均是針對醫(yī)務(wù)處工作中的實(shí)際需求，確保精細(xì)化管理的理念和準(zhǔn)則有效地貫徹和執(zhí)行。

以科務(wù)會制度為例，科務(wù)會制度主要是規(guī)定醫(yī)務(wù)部全體人員必須參加每周兩次的科內(nèi)工作會議，會議主要包括匯報(bào)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理工作動態(tài)、質(zhì)控結(jié)果點(diǎn)評討論、討論工作中產(chǎn)生的一些具體問題、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部各成員之間的相互溝通、及時(shí)了解整體工作的進(jìn)展等方面的內(nèi)容?？苾?nèi)工作會議制度可以細(xì)致解決各個(gè)崗位的工作問題，準(zhǔn)確把握各項(xiàng)工作的動態(tài)，嚴(yán)格監(jiān)控各項(xiàng)工作的進(jìn)展，是醫(yī)務(wù)處精細(xì)化管理的重要手段。

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