任寶琦，李成輝

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

腹瀉型腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome，IBS-D)是臨床上最常見的一種功能性疾病，臨床癥狀以腹痛、腹瀉、大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作[1]。IBS-D病程長且反復(fù)發(fā)作，隨著生活方式和環(huán)境的改變，其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)IBS-D的臨床癥候特點(diǎn)，多屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉、腹痛范疇。其發(fā)病為多種因素綜合作用，主要病機(jī)為飲食失節(jié)，情志失和，心神失調(diào)，肺失宣降；或久病損傷腎陽導(dǎo)致脾胃受損，氣機(jī)運(yùn)化失常，水谷不化，清濁不分，而成泄瀉。病性屬寒熱夾雜，虛實(shí)并見，其病位主要在脾、胃、大腸，與肝、心、腎、肺相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)·五臟別論》有“魄門亦為五臟使”之說，可見大便的形、質(zhì)、次數(shù)的正常與否與五臟均有密切的聯(lián)系。從IBS-D病理演變的規(guī)律來看，其病機(jī)復(fù)雜，很難定位于某一具體臟腑或某個(gè)方面，故IBS-D的治療應(yīng)符合五臟相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)整體觀念。

五臟相關(guān)學(xué)說是由國醫(yī)大師鄧鐵濤提出的創(chuàng)新性中醫(yī)理論，系統(tǒng)解釋了每一臟與其它四臟間生理病理上存在相互聯(lián)系、相互影響，從而協(xié)調(diào)機(jī)體的正常活動(dòng)，它繼承了傳統(tǒng)五行學(xué)說的核心又?jǐn)[脫了五行學(xué)說的機(jī)械唯物論的框架，是醫(yī)學(xué)五行學(xué)說與臟腑學(xué)說的傳承和發(fā)展，并用以指導(dǎo)臨床診療，使其更貼近臨床實(shí)際。筆者就五臟相關(guān)理論論治IBS-D探討如下。

1 從脾論治為IBS-D的基本治則

《脾胃論》曰：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥四肢不收，大便泄瀉。”《慢性腹瀉治療諸法》認(rèn)為，慢性泄瀉多由脾、肝、腎三臟失調(diào)所致，而尤以脾胃功能失調(diào)為主[2]。脾主運(yùn)化、升清，維持機(jī)體正常的消化吸收功能。脾胃乃氣機(jī)升降樞紐，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕邪阻滯腸道，腸道傳導(dǎo)失常而致泄瀉，不論IBS-D的轉(zhuǎn)歸如何，其病機(jī)關(guān)鍵為脾氣虛弱，可貫穿IBS-D的始終，故治療IBS-D以健脾、運(yùn)脾為其基本治則。

IBS-D其本在脾胃，臨床常見大便溏泄、或細(xì)軟伴黏液，病情纏綿，腹部隱痛，腸鳴漉漉，腹脹納少，食后滿悶不適或食后即瀉，面色萎黃，困倦少氣，舌淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)弱或濡緩，其治療主張健脾為先。若脾虛夾濕治宜健脾祛濕，方選參苓白術(shù)散或陳夏六君子湯加減；若脾胃氣虛宜健脾益氣，以補(bǔ)中益氣湯或四君子湯加減；若脾陽虛衰，治宜健脾溫陽，方選升陽益胃湯合理中丸加減。臨證常用黃芪、黨參、白術(shù)、五指毛桃、山藥、茯苓、薏苡仁、白扁豆等氣味甘淡之藥。其中五指毛桃、山藥補(bǔ)而不燥。白術(shù)、薏苡仁兩味，則為脾虛夾濕常用配伍。《長沙藥解》曰：“白術(shù)入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)，補(bǔ)中燥濕，降濁陰而進(jìn)飲食，升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利。”《本草綱目》云：“薏苡仁能健脾益胃，土能勝水除濕，故泄痢水腫用之。”脾氣虛衰，升清不力，若一味補(bǔ)氣而不理氣，易使氣機(jī)壅滯，臨床常佐以陳皮、砂仁等溫中理氣之品。納呆食滯者，多用炒制消食藥，如炒萊菔子、炒麥芽、炒谷芽等。若兼有熱像，可佐以黃連、黃芩等。此外，久瀉中氣多虛，脾為太陰濕土，體陰用陽，升發(fā)脾陽在治療久瀉時(shí)尤為重要，需“鼓舞胃氣上騰，則注下自止”，常用升麻、柴胡、葛根等升發(fā)脾陽?！侗静菡x》云：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣。”而李東垣所創(chuàng)制的升陽益胃湯、升陽除濕湯等治瀉良方皆是升陽止瀉的代表方。

2 肝脾相關(guān)論治IBS-D

肝脾兩臟在經(jīng)絡(luò)中二者經(jīng)氣相通，經(jīng)氣相互貫通是肝脾相關(guān)的生理基礎(chǔ)。在五臟相關(guān)理論中，肝脾相關(guān)理論在IBS-D的病機(jī)演變以及診治過程中占有重要地位[3]。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然?！薄端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！笨梢姼文懼畾獾臈l達(dá)對(duì)脾胃氣機(jī)的升降有重要調(diào)節(jié)作用，肝為生發(fā)之機(jī)，調(diào)節(jié)脾運(yùn)，具有疏泄調(diào)達(dá)之性；故肝喜條達(dá)，惡抑郁，當(dāng)情志失調(diào)導(dǎo)致肝失疏泄時(shí)，氣郁導(dǎo)致木旺，木旺則乘脾土，肝脾不和，脾胃受損而致瀉。根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)及演變，可出現(xiàn)木不疏土、木旺乘土、土虛木乘、中虛肝寒四種臨床證候。臨床上肝脾不和IBS-D患者可見面色萎黃，腹中雷鳴下利，攻竄作痛，少腹為甚，腹痛即瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，伴胸脘痞滿，噯氣，食少神疲，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。有研究表明，功能性消化系統(tǒng)疾病的臨床特征可能是焦慮和抑郁的軀體化癥狀表現(xiàn)，精神緊張可改變腸道的消化間期動(dòng)力，這與中醫(yī)學(xué)關(guān)于本病肝郁脾虛的病機(jī)認(rèn)識(shí)相吻合[4～5]。

由于肝與脾在生理病理上相互影響，故因此調(diào)和肝脾是治療IBS-D的重要方法。木不疏土應(yīng)疏肝運(yùn)脾，代表方有四逆散和補(bǔ)氣運(yùn)脾湯；木旺乘土當(dāng)抑肝扶脾，可選用痛瀉藥方加減；土虛木乘則疏肝健脾，常用參苓白術(shù)合柴胡疏肝散；中虛肝寒宜暖肝溫脾，可用理中湯合暖肝煎。常用疏肝理氣藥物如素馨花、柴胡、郁金、香附、木香、枳殼、紫蘇梗、陳皮等。腹痛較甚者，多用醋延胡索、烏藥、木香。在運(yùn)用疏肝理氣法時(shí)應(yīng)順應(yīng)肝的特性，肝體陰而用陽，雖喜條達(dá)但不宜過于疏泄，常佐以白芍、烏梅等酸收之品養(yǎng)肝柔肝。另外，若素體陰虛者，理氣多選不傷陰者如香櫞、佛手等，避免使用三棱、莪術(shù)等動(dòng)氣耗氣之品，以免進(jìn)一步損耗中氣。

此外，肝脾不和的IBS-D可佐以少量風(fēng)藥。“風(fēng)生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也”，風(fēng)氣通于肝膽，風(fēng)性與肝升發(fā)調(diào)達(dá)相應(yīng)，風(fēng)與肝同屬木，同氣相求，可入肝經(jīng)而助肝之疏泄[6]。在IBS-D治療中佐以少量風(fēng)藥如防風(fēng)、荊芥、羌活、柴胡之屬，可獲良效。一則風(fēng)能勝濕，濕邪是形成泄瀉的病理因素；二則風(fēng)藥能疏肝、開郁，且助脾陽升發(fā)，抑木扶土，調(diào)理氣機(jī)，使肝氣得到生發(fā)疏泄，使脾陽得到升發(fā)，有抑木扶土之意[7]?，F(xiàn)代藥理亦證明，風(fēng)藥尚有抗過敏作用[8]，而IBS-D患者多具有結(jié)腸感覺過敏。有研究證實(shí)，IBS不是一種單純的腸動(dòng)力紊亂疾病，它具有內(nèi)臟感覺異常，結(jié)腸對(duì)刺激的敏感性增高，從而產(chǎn)生腹痛以及腹瀉等排便異常[9]。故治療肝脾不和型IBS-D中佐以少量風(fēng)藥有現(xiàn)代病理、藥理依據(jù)，可進(jìn)一步提高療效。

3 心脾相關(guān)論治IBS-D

《素問·陰陽別論》指出：“二陽之病發(fā)心脾。”心屬火，脾屬土，兩者在生理上相協(xié)同，在病理上相互影響。心主神明，為五臟六腑之大主，情志發(fā)于心而應(yīng)于五臟。心神失調(diào)，氣機(jī)紊亂，氣血失和，可致脾失運(yùn)化，腸腑傳導(dǎo)失司，以成泄瀉[10]。《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安。”反之，臥不安亦可致脾胃不和。周福生教授[11]認(rèn)為，IBS-D與心有關(guān)，提出心胃相關(guān)理論，從養(yǎng)心安神角度治療腸易激綜合征。IBS-D患者多伴情志異常，除去肝氣不舒的因素，尚有心氣閉郁，心神失養(yǎng)的一面，心神不寧，火不生土。因此本病患者在腹瀉、腹痛的同時(shí)，常有面色無華，心悸，失眠多夢(mèng)、心煩焦慮等心神失養(yǎng)或心脾兩虛的表現(xiàn)，治當(dāng)運(yùn)脾疏肝、養(yǎng)心安神，方選歸脾湯加減。亦常用甘麥大棗之法養(yǎng)心安神，隨證加入合歡花、合歡皮、夜交藤之品，使心寧氣靜，腸胃氣機(jī)得以調(diào)暢，失眠、焦慮等精神癥狀自可好轉(zhuǎn)。

4 脾腎相關(guān)論治IBS-D

腎為先天之本，脾乃后天之本，命門之火溫煦脾土，助脾運(yùn)化，脾土之精氣滋養(yǎng)先天之腎，共同參與飲食代謝的調(diào)節(jié)，兩者在生理病理上相互協(xié)同和影響。《景岳全書·泄瀉》云：“久瀉無火，多因脾腎之虛寒也……泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰?！蓖舭涸唬骸熬脼a皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃。”先天稟賦不足或脾虛久瀉則下元失滋，可致命門之火衰，腎陽虛則火不暖土，脾失溫煦，水液氣化無權(quán)，可致泄瀉；腎氣不固，可致久泄、滑脫。“五臟之傷，窮必及腎”，對(duì)于長期不愈之IBS-D，除由于基礎(chǔ)病因未除而損脾傷腎之外，其自身癥狀就導(dǎo)致腎陽的虧虛：瀉不止傷脾，子盜母氣，則命門火衰[12]，故腎陽不足亦是IBS-D發(fā)展過程中的病機(jī)特點(diǎn)之一。

臨床上，此類IBS-D患者常以五更泄瀉、久瀉、完谷不化、甚則虛脫不禁，腹中冷痛、肢冷神疲、腰膝酸軟、小便清長等腎陽虛衰或者腎氣不足為主要表現(xiàn)。治宜溫腎健脾、固脫止瀉，代表方如四神丸合附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯。在健脾化濕基礎(chǔ)上加用附子、肉桂、炮姜等補(bǔ)火助陽、溫中散寒的藥物，滋腎陽，補(bǔ)命門，暖脾助陽以腐熟運(yùn)化水谷，從而使脾腎二臟同治，故可使泄止、痛緩而愈。

5 肺脾相關(guān)論治IBS-D

《血證論·腫脹》云：“肺為水之上源，肺氣行則水行?！狈沃髦喂?jié)，脾氣升清，上歸于肺，肺氣的清肅下降是保持大腸傳導(dǎo)糟粕的重要條件，若肺之宣降失調(diào)，傳導(dǎo)太過，清濁不分，則有“清氣在下則生饗瀉”之變。另一方面，肺為嬌臟，主皮毛，易受外邪，常內(nèi)傳入肺，出現(xiàn)肺經(jīng)癥狀，肺與大腸相表里，日久由表及里，使脾胃運(yùn)化失常而發(fā)生泄瀉。其發(fā)生本病的根本病機(jī)在于氣機(jī)升降出入失常。

在這類IBS-D人群中臨床常出現(xiàn)咳嗽、喘悶、痰涎清稀量多、下肢浮腫、腹脹納差等癥狀。治療上，針對(duì)肺失宣降累及脾胃，在健脾益氣基礎(chǔ)上，重視氣機(jī)調(diào)暢，使升降出入平衡，臟腑安和。例如在參苓白術(shù)散中，以四君子、山藥補(bǔ)益肺脾之氣，佐以一味桔梗開提肺氣，以通調(diào)水道；同時(shí)又可載藥上行，為舟楫之藥，從而使全方達(dá)到補(bǔ)氣、滲濕、止瀉的目的。肺主治節(jié)，為水之上源，亦常配伍車前子、蚤休等利尿祛濕之品，使?jié)裥皬男”愣?，有利小便以?shí)大便之意。肺與大腸相表里，主輸布津液，肺衛(wèi)失固，營衛(wèi)不調(diào)，則腸道氣血不和，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，受寒遇冷發(fā)作或加重。對(duì)于外邪由肺及脾胃者而致久瀉之IBS-D，可發(fā)汗[7]，如《儒門事親·卷二》所言：“設(shè)若饗泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也?！敝我越獗砘瘹?，調(diào)和氣血，以桂枝湯加減，痛甚可加芍藥而成治療太陰病的桂枝加芍藥湯，但應(yīng)注意要在顧護(hù)脾胃基礎(chǔ)上加減調(diào)治。

6 結(jié)語

五臟相關(guān)理論是鄧?yán)蠈?duì)復(fù)雜臨床現(xiàn)象高度的理論概括，其更加合理解釋臨床上人體五大系統(tǒng)功能和病機(jī)證候的復(fù)雜性，并可提高臨床療效?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》言：“五臟相通，移皆有次。”脾雖為IBS-D主病之臟，也與其余臟腑間在生理上相互依存，病理上相互影響。在本病的辨治中，宜基于五臟相關(guān)理論并結(jié)合臨床實(shí)際，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，隨證加減，突顯中醫(yī)整體觀及辨病辨證論治的治療優(yōu)勢(shì)和特色。

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