李劍霜，鄭婷婷，金津津 指導(dǎo)：徐斌

金華中心醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中心，浙江 金華 321000

徐斌是浙江省金華中心醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中心主任，主任中醫(yī)師，金華市名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長內(nèi)、兒、婦科及腫瘤疾病的治療，尤其對中醫(yī)藥治療肝癌頗有心得。肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期，預(yù)后差，病程短，發(fā)展快，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在亞洲該病在惡性腫瘤中位居第六位，病死率位居腫瘤第三位，僅次于肺癌與胃癌[1]。肝癌在中醫(yī)中歸屬于瘕、積聚、臌脹、積證、痃癖等病范疇。徐主任認(rèn)為飲食不潔、七情郁結(jié)，濕毒內(nèi)蘊，熱毒血瘀，痰凝氣滯，氣血津液運行失常，產(chǎn)生蘊毒、氣滯、濕濁、痰凝、瘀血等蘊結(jié)于肝，日積月累而成此病，病機(jī)多為本虛標(biāo)實。徐主任治療該病臨床療效顯著，現(xiàn)將其常用中藥藥對總結(jié)如下。

1 經(jīng)驗藥對

1.1 柴胡、黃芩 肝臟主升發(fā)疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，徐主任認(rèn)為治療肝癌，調(diào)理肝的生理功能尤為重要。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“柴胡，氣味苦、平，無毒”，有退熱、疏肝解郁、升陽舉氣之功效?！侗静萁?jīng)疏》：“黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱?！辈窈陨ⅲ訇栔魉?，透泄少陽，升陽達(dá)表；黃芩苦寒降泄，清熱燥濕，瀉火解毒，二藥配伍，升降相助，藥力彰顯。徐主任臨床中將二藥配對，常用于肝失疏泄、濕毒郁滯之肝癌。現(xiàn)代研究表明柴胡能抑制肝癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞形態(tài)改變，抑制癌細(xì)胞生長[2]；而黃芩提取物對肝脂質(zhì)過氧化有抑制作用，有保肝護(hù)肝抗腫瘤作用[3]。

1.2 虎杖、茵陳 肝臟纖維化致肝癌的最初階段，也是成為肝硬化前可逆轉(zhuǎn)的最后階段，徐主任認(rèn)為抗肝臟纖維化對抑制腫瘤生長、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義?；⒄任⒖?、寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功能清熱解毒，利膽退黃，祛風(fēng)利濕，臨床中徐主任將虎杖應(yīng)用于肝癌各個階段，初期保護(hù)肝細(xì)胞、降脂；中晚期抗脂質(zhì)過氧化、退黃、抗纖維化。茵陳苦、微、寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“茵陳，主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸。”徐主任臨證中將二藥用于濕熱內(nèi)蘊、身目黃染之肝癌及其他型肝癌中抗肝臟纖維化的治療。現(xiàn)代研究表明茵陳水提取物對肝癌細(xì)胞有抑制作用[4]。

1.3 半枝蓮、石見穿 治療原發(fā)性肝癌，抑制腫瘤生長及防止轉(zhuǎn)移是治療關(guān)鍵。半枝蓮、石見穿具有清熱解毒、散結(jié)消癖、利尿消腫、抗癌等功效。半枝蓮為唇形科多年生草本植物半枝蓮的全草，味辛、微苦，性涼，《泉州本草》：“半枝蓮，清熱解毒，祛風(fēng)散血，行氣利水，破瘀止痛”。石見穿為唇形科植物華鼠尾的全草，味苦、辛，性平，具有清熱解毒、活血鎮(zhèn)痛之功能。實驗發(fā)現(xiàn)半枝蓮提取物可以通過調(diào)節(jié)H22肝癌血清中蛋白質(zhì)的表達(dá)，來實現(xiàn)對肝癌的治療作用[5]；石見穿多糖能夠誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡[6]。徐主任認(rèn)為二藥合用對晚期肝癌患者有改善癥狀、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和延長患者生命的作用。

1.4 赤芍、丹參 肝癌患者晚期血三系(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)減少，凝血功能異常，胃食管靜脈曲張較為常見。徐主任指出治療肝癌可合理選擇涼血活血藥，預(yù)防異常出血。赤芍為毛茛科植物芍藥的干燥根，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛功效?！侗静萸笳妗罚骸俺嗌?，凡腹痛堅結(jié)，血瘕疝痹……用此能涼血逐瘀”?，F(xiàn)代研究表明，赤芍總苷具有降低肝癌細(xì)胞遷移的能力[7]。丹參的藥理成分丹參酮IIA和丹參酸B，前者對肝癌細(xì)胞有一定的抑制作用，后者可以防止肝臟纖維化[8]。徐主任指出治療肝癌氣血瘀滯證型時，當(dāng)在攻解癌毒的同時用涼血活血的藥物，旨在預(yù)防胃食管靜脈破裂出血及門靜脈血栓形成。

1.5 白花蛇舌草、蛇六谷 白花蛇舌草味甘、淡，性寒，功能清熱解毒，利水消積。徐主任臨床中發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草能提高患者免疫力，對癌細(xì)胞有抑制作用。實驗亦證實白花蛇舌草總黃酮可以逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化的改變，從而抑制肝癌的侵襲轉(zhuǎn)移能力[9]。蛇六谷又名蒟蒻、魔芋，《履巉巖本草》命名蛇頭天南星，《本草綱目》記載：“蛇六谷，味辛，性溫，有毒”，具有化痰散積、行瘀消腫功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蛇六谷有直接殺傷或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、分化腫瘤細(xì)胞等多靶點效應(yīng)，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長[10～11]。徐主任臨床中將二者配合，相須為用，使清熱解毒、消腫散結(jié)之力更強(qiáng)，既可抑制腫瘤生長，又能在鞏固期抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。囑患者蛇六谷先煎90 min，以減輕消除其毒性。

1.6 垂盆草、溪黃草 垂盆草為景天科植物垂盆草的全草，藥味甘、淡，性涼，具有清熱解毒、利尿消腫、排膿生肌之效。徐主任臨床實踐發(fā)現(xiàn)二藥具有保肝、護(hù)肝、抗癌作用，能顯著降低肝炎患者血清轉(zhuǎn)氨酶，現(xiàn)代研究也能證實垂盆草的保肝護(hù)肝及抗肝癌作用[12～13]。溪黃草作為一種清熱、利濕的中草藥，對肝膽疾病有顯著的治療效果。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)溪黃草能抑制肝癌HepG2細(xì)胞的體外增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[14]。

1.7 豬苓、茯苓 肝癌患者晚期脾功能亢進(jìn)，常見低蛋白血癥、腹水，健脾利水滲濕亦為重要。豬苓為多孔菌科寄生植物茯苓的菌核，功能健脾補(bǔ)中，利水滲濕。豬苓中所含麥角甾醇、精蛋白、多糖等成分還具有抗腫瘤、防治肝炎的作用[15]。茯苓甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，功能利水滲濕，健脾寧心。徐主任臨床中多用于肝癌腹水的脾濕證，或是預(yù)防肝癌腹水。

1.8 大腹皮、八月札 大腹皮味辛能行能散，主入脾胃經(jīng)，能行氣導(dǎo)滯，為寬中理氣之要藥；八月札為木通科植物木通、三葉木通的成熟果實，具有疏肝和胃、活血止痛、軟堅散結(jié)、利小便的功效。二藥配伍，相互促進(jìn)，行氣寬中，消積除痞利水。徐主任臨證中運用，不僅可治療脘腹脹悶等癥，二藥合用亦有抗腫瘤的作用。張瑜等[16]建立H22小鼠肝癌細(xì)胞移植瘤模型，研究發(fā)現(xiàn)八月札醇提物對H22細(xì)胞小鼠移植瘤有抑瘤作用。

1.9 黨參、大棗 黨參甘、平，歸脾、肺經(jīng)，功能補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血，生津，《本草正義》：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣……”。大棗藥性甘、溫，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。徐主任臨床切合中晚期肝癌脾胃氣血不足之病機(jī)，故常用之。二者可化生氣血，充養(yǎng)正氣，以助驅(qū)邪，并可護(hù)胃，緩和蛇六谷等其他藥物之毒性。

2 病案舉例

黃某，男，67歲，2009年9月11日初診?；颊哂?009年6月因腹脹至金華某醫(yī)院就診，行上腹部增強(qiáng)CT檢查示：肝左葉巨塊型肝癌。排除手術(shù)禁忌，在該院行肝動脈介入治療3次。后因肝功能、膽紅素異常，不宜介入治療而來徐主任門診就診，來時癥見：情緒低落，身目俱黃，胃納欠佳，進(jìn)食后飽脹感，上腹痛，神疲乏力，睡眠欠佳，大便調(diào)，尿黃，舌紅、苔薄黃，脈弦。輔查：生化系列：谷丙轉(zhuǎn)氨酶222 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 167 U/L，總膽紅素 113 μmol/L，甲胎蛋白900 μg/mL?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：肝癌介入術(shù)后，中醫(yī)診斷：肝積，證屬濕熱瘀毒互結(jié)，治以清熱退黃、疏肝健脾、扶正抗癌。方以茵陳五苓散合小柴胡湯加減，處方：虎杖、八月札各12 g，柴胡、黃芩、黨參、紅棗各10 g，大腹皮、半枝蓮、石見穿、豬苓、茯苓、溪黃草、白花蛇舌草各15 g，蛇六谷(先煎90 min)、垂盆草各30 g，赤芍、土茯苓各20 g，茵陳9 g，甘草4 g，生姜3片。14劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

2009年9月25日二診：情緒好轉(zhuǎn)，身目黃染不及初診鮮明，寐納不佳，腹脹痛好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，尿黃，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。守方加減：去八月札、大腹皮，加酸棗仁10 g，炙雞內(nèi)金9 g。14劑，每天1劑，水煎分2次溫服，囑服藥后復(fù)查肝功能。

2009年10月10日三診：生化系列：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 115 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 89 U/L，總膽紅素 74 μmol/L，甲胎蛋白380 μg/mL。情緒好轉(zhuǎn)，身目黃染明顯淡退，寐納好轉(zhuǎn)，腹脹不顯，偶有肝區(qū)疼痛，大便調(diào)，尿色微黃，舌紅、苔薄，脈細(xì)。二診方去豬苓、茯苓，加山慈菇10 g，加強(qiáng)抗癌解毒之力，繼服以鞏固療效。

3個月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，甲胎蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)恢復(fù)正常。

患者生存期已大于5年，筆者撰稿期間隨訪，2017年1月24日金華市中心醫(yī)院，檢測生化常規(guī)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18 U/L，總膽紅素17.7 μmol/L，甲胎蛋白 11.57 μg/mL。

按：患者肝癌介入術(shù)后，因病情變化，療效不樂觀致情緒低落，睡眠欠佳，肝失疏泄，脾失健運，胃失和降，故見胃納欠佳，進(jìn)食后飽脹感，上腹痛，神疲乏力。肝失疏泄，膽汁瘀積，故見身目俱黃、尿黃、舌紅苔薄黃等癥。膽為清凈之府，其經(jīng)在半表半里，肝的生理功能健全，有助于膽汁的排泄。方中柴胡疏肝解郁，黃芩苦寒清熱燥濕，二藥配伍，升降相助，疏肝利膽?；⒄?、茵陳清熱解毒，利膽退黃，合用具有抗脂質(zhì)過氧化、退黃、抗纖維化作用。大腹皮、八月札疏肝行氣，半枝蓮、石見穿清熱解毒、散結(jié)消癖、抗癌，二藥合用起到改善癥狀、抑制腫瘤生長和延長患者生命的作用。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛功效。白花蛇舌草、蛇六谷清熱解毒，治癌腫、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。土茯苓解毒除濕。垂盆草、溪黃草保肝、護(hù)肝、抗癌，能顯著降低患者血清轉(zhuǎn)氨酶。豬苓、茯苓功能健脾補(bǔ)中，利水滲濕，具有保護(hù)或避免肝組織受損，預(yù)防肝癌腹水的作用。黨參、大棗補(bǔ)脾養(yǎng)胃，養(yǎng)血補(bǔ)肝。生姜、甘草并用可護(hù)胃，緩和蛇六谷等其他藥物毒性。肝癌病因病機(jī)雖錯綜復(fù)雜，徐主任認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實之證，患者介入治療后，正氣耗散，脾虛失運，神疲乏力，胃納欠佳，身目俱黃、尿黃。正虛與濕熱瘀毒互結(jié)，因此上述治法體現(xiàn)了補(bǔ)益正氣、調(diào)和肝脾、清化肝經(jīng)濕熱瘀毒的根本思想，全方扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，濕熱漸除，黃疸漸退，正氣復(fù)來，肝脾調(diào)和，功能恢復(fù)。經(jīng)過治療，患者甲胎蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素指標(biāo)恢復(fù)正常，從而達(dá)到抑制腫瘤、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長了患者生存期，值得推廣和進(jìn)一步研究。

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