趙學(xué)敏，劉彥汶，王 青，逄 冰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤之“三聯(lián)”疾 病是婦女多發(fā)的內(nèi)分泌疾病，所謂“三聯(lián)”，即臨床3個部位的類似疾病常聯(lián)合或相繼出現(xiàn)。近年來，由于社會、生活環(huán)境的改變，人們生活及工作壓力的不斷增加，及飲食習(xí)慣的無常變更，使“三聯(lián)”疾病的發(fā)病率逐年增高。本文主要闡述了仝小林教授對三聯(lián)征發(fā)病“皆屬于郁”的中醫(yī)病機認識，并提出了“郁則散之，虛則補之”的治則和確有療效的靶方靶藥，以饗同仁。

1 釋義

1）結(jié)：結(jié)節(jié)、腫物，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2）癖：癖塊，如乳腺增生。3）瘤：癥瘕、囊腫、肌瘤，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。4）菱形發(fā)?。褐讣谞钕?、乳房、子宮（卵巢）在人體解剖位置的連線類似幾何中的菱形圖案。5）郁：廣義的郁包括氣郁、血郁、痰郁，狹義的郁僅指氣郁，即肝氣不舒，氣機郁滯。6）三聯(lián)：即指代甲狀腺、乳腺和子宮（卵巢）3個部位同時或相繼出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊等類似疾病。

2 疾病概述

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)中的“癭瘤”范疇，乳腺增生屬“乳癖”范疇，子宮肌瘤（卵巢囊腫）則屬于“癥瘕”范疇?！鞍`病”是甲狀腺疾病的總稱，癭瘤又稱肉癭?！叭轳薄敝脕碇复鷭D人乳腺疾病，首見于《景岳全書》。汪機《醫(yī)讀·積聚癥瘕》中提到，“癥瘕”為發(fā)于女性臍下的疾患[1]?！锻饪普凇ぐ`瘤》中描述了癭瘤的發(fā)生多是因氣血失和，痰、氣、瘀留滯于頸部而成。而乳腺增生的發(fā)病多是由于長期憂慮傷脾及郁怒傷肝所致，使氣血瘀積，出現(xiàn)“核腫”。子宮肌瘤的發(fā)病則在于氣血失衡日久，導(dǎo)致氣血凝滯于局部，引起“癥瘕”的出現(xiàn)[2]。

甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、乳腺增生病等三者作為內(nèi)分泌及婦科領(lǐng)域的常見病，其發(fā)病率近幾年呈上升趨勢，年齡也逐漸趨于年輕化。據(jù)研究[3]報道，子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，其患病率達5.49%，乳腺增生的患病率則高達22.38%。

女性甲狀腺、乳腺、子宮3個部位的發(fā)病具有相關(guān)性，即女性在這3個部位的任何一處出現(xiàn)問題，其他兩處往往也會出現(xiàn)伴隨癥狀[4]。西醫(yī)認為三者疾病的發(fā)生均與激素分泌失常有關(guān)[5-6]。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在處理3個部位的結(jié)節(jié)方面，除治療方式局限外，藥物的依賴性及副作用問題也暴露明顯[7-8]，這就使得中醫(yī)藥的干預(yù)優(yōu)勢得以體現(xiàn)。

3 “三聯(lián)”疾病的病因病機探討

3.1 病因的相似性

3.1.1 西醫(yī)觀點——激素分泌異常 甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤（卵巢囊腫）是女性多發(fā)的內(nèi)分泌相關(guān)疾病。西醫(yī)認為，3種疾病的病因均與內(nèi)分泌失調(diào)和精神因素有關(guān)，乳腺增生與子宮肌瘤的發(fā)病機理多認為是卵巢分泌功能紊亂、尤其是雌激素分泌過多[9]，使下丘腦-垂體-卵巢（甲狀腺）軸的內(nèi)分泌代謝紊亂所致。體外相關(guān)試驗也證實雌激素可促進此3個部位組織內(nèi)細胞的生長，若想抑制其細胞的增殖，必須選用雌激素受體拮抗劑或有類似作用的物質(zhì)。這3種組織內(nèi)的細胞中均存在雌激素受體（estrogen receptor，ER），而且病變的組織中ER的檢出率比周圍正常組織高。雌激素可以通過多種方式來促進三種細胞的增殖[10]，假使乳腺組織與子宮平滑肌在雌激素的刺激下開始增殖，增殖后的乳腺組織和子宮內(nèi)膜在長期無法完全復(fù)舊的情況下，乳腺上皮細胞或子宮平滑肌細胞就會因過度增生而形成腫塊[11]。也有試驗證實[12]，血清泌乳素水平與甲狀腺病變程度呈正相關(guān)，說明泌乳素與甲狀腺結(jié)節(jié)的形成也有一定關(guān)聯(lián)。

3.1.2 中醫(yī)病因——情志失常 《陳素庵婦科補解》里指出：婦人多氣，因此多患情志郁結(jié)之疾。李梃《醫(yī)學(xué)入門》中認為癭病多是由憂慮恚怒等情緒導(dǎo)致?！动兛菩牡眉分刑岬?，乳中結(jié)核的形成原因在肝不在胃，主要是指木克胃土，若肝氣不舒，胃見木郁則出現(xiàn)土壅，進而導(dǎo)致腫物形成[13]?！杜平?jīng)綸·癥瘕痃癖》描述癥瘕的成因為：在七情有所損傷的前提下，五臟氣血逆亂而成。而據(jù)臨床經(jīng)驗，患有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤的女性患者大多存在長期的焦慮抑郁或易怒易急等病史。女子以肝為先天，肝主藏血，體陰而用陽，由于女子經(jīng)孕胎產(chǎn)乳等生理變化，常致肝血、肝陰不充，木失條達[14]，此時情志不暢或刺激常會引發(fā)或加重三聯(lián)疾病的發(fā)生。

3.2 病機的相關(guān)性

3.2.1 從經(jīng)絡(luò)論述——與肝經(jīng)的走行有關(guān) 《靈樞·經(jīng)脈篇》中有關(guān)肝經(jīng)的走行記載：“……起于大指叢毛之際……，循股陰，……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……，布脅肋，……與督脈會于齒?！笨梢姡阖赎幐谓?jīng)的循行路線經(jīng)過女性的頸部、乳房、胞宮這3個部位，經(jīng)絡(luò)上的循行出入決定了三者密不可分的聯(lián)系。癭瘤為任脈及肝、腎兩經(jīng)所系。乳房與乳頭分別為足陽明胃、足厥陰肝經(jīng)所屬，肝脈絡(luò)于胸脅，沖任同起于胞中，沖、任脈之氣可向上分別布于胸中、膻中，將乳房與胞宮上下連系起來。沖任二脈本于肝腎，沖任二脈的充盛得益于肝腎精血的充足，相應(yīng)地，也可使乳房得養(yǎng)。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，頸部（喉結(jié)）、乳房與胞宮三者也可以通過沖任二脈的循行交互而上下交通。

3.2.2 從臟腑論述——與肝、脾、腎相關(guān) 乳腺增生癥與子宮肌瘤的發(fā)病均與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關(guān)[15]。癭疾發(fā)于頸部前方喉結(jié)兩側(cè)，為任脈與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)所主。本病的發(fā)生主要是由于肝郁氣滯，木郁乘土，脾運失常，使痰濕內(nèi)生，逐漸阻滯氣血運行，氣血瘀滯，又會加快痰濕凝結(jié)，發(fā)為癭結(jié)于頸前。乳房與肝胃相關(guān)，肝脈絡(luò)于胸脅，長期憂慮傷脾及郁怒傷肝，則易導(dǎo)致肝氣不舒，引起氣血郁積而發(fā)為乳房腫塊。沖任上下聯(lián)絡(luò)胞宮與乳房，沖任二脈本于肝腎，腎為肝母，腎氣虛衰則肝木失養(yǎng)，肝失疏泄則沖任失調(diào)，氣血運行不暢，加之脾運無能，痰濁內(nèi)生，膠結(jié)壅滯于經(jīng)脈，經(jīng)脈流注不暢，痰瘀互結(jié)，積聚于乳房和胞宮，易形成 “乳癖”和“癥瘕”。綜上可知，女性三聯(lián)疾病的發(fā)生責(zé)之于肝脾失和、腎精失養(yǎng)及沖任不調(diào)。

3.2.3 從病理基礎(chǔ)論述——與氣滯、血瘀、痰凝相關(guān) 《濟生方》中有關(guān)癭瘤論治部分提到：癭、瘤的出現(xiàn)多為氣血留滯為患，且多是由于喜怒不節(jié)，憂思過度所致，揭示了本病的主要病機是在正氣虧虛，臟腑虛則受邪、功能失調(diào)的基礎(chǔ)上加之痰凝、氣滯、血瘀互為因果而致病[16]?，F(xiàn)代女性或飲食不節(jié)，有礙脾運；或工作壓力影響情緒，使木郁克土，脾運受損；或先天不足，繼而肝失所養(yǎng)，最終都會導(dǎo)致水液與血液代謝不利，氣血瘀滯，痰濕內(nèi)生，最終發(fā)展為痰瘀互結(jié)，留滯于喉前、乳絡(luò)[17]。薛立齋在《女科撮要》中提到了沖任二脈與乳房和胞宮的聯(lián)系：若肝氣郁結(jié)引起沖任失調(diào)，最終使氣血運行受阻，痰瘀互結(jié)，而氣滯、痰凝、血瘀積聚于乳房和胞宮，交阻日久就可導(dǎo)致“乳癖”和“癥瘕”發(fā)生[11]。

4 “三聯(lián)”疾病的治療

仝小林教授認為，女性結(jié)節(jié)、腫塊、增生、囊腫等疾病的發(fā)生均與精神情志因素相關(guān)，即肝氣不舒，長期的憂思郁悶，造成氣機郁滯為發(fā)病的基礎(chǔ)：氣郁日久阻礙脾運，氣滯則痰凝；沖任失調(diào)日久則影響氣血的正常運行，氣滯有礙血行，兩者相互影響。因此肝郁氣滯，痰凝血瘀為發(fā)病之標，據(jù)此提出了開郁化痰、散結(jié)通絡(luò)的基本治法。憂思日久，肝郁氣結(jié)為本病發(fā)病基礎(chǔ)，而臨證時除了考慮發(fā)病因素，還應(yīng)考慮患者的體質(zhì)強弱以及病性虛實，即除了因郁而結(jié)者，亦有因虛而結(jié)。因此，仝小林教授對于女性三聯(lián)疾病，提綱挈領(lǐng)地提出了“郁者散之，虛者補之”的治療大法。對于散“郁”，詳細解釋為以下幾點——氣郁則疏肝理氣解郁；血郁則活血止痛；痰郁則化痰散結(jié)；火郁則清熱散火；濕郁則健脾利濕。虛者補之，應(yīng)該就是對氣血陰陽的調(diào)整，補氣、補血、滋陰、溫陽。臨證除對癥采用疏肝解郁、化痰、活血、軟堅散結(jié)之法治療以外，也要根據(jù)不同部位、腫塊性質(zhì)及大小的不同采取側(cè)重點不同的治療大法。如甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病多以痰濁為主，故治療重在化痰散結(jié)；乳腺增生多以沖任失調(diào)為主，治療則需在軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上加強調(diào)補沖任、疏肝理氣的力度；子宮肌瘤多以瘀血為重，治療重在活血通絡(luò)，逐瘀散結(jié)。因虛而郁者，治療時應(yīng)同時合并補益之法，以求“郁者散之，虛者補之”。對于女性三聯(lián)征的治療，辨證審因后結(jié)合“態(tài)靶因果”思想對癥治療，臨證時，仝小林教授常選用四逆散減白芍、加甘草、郁金等疏肝解郁以治“因”，用郁金、香附舒肝理氣同時調(diào)節(jié)氣郁態(tài)；對于氣滯痰凝，腫塊形成，多選用夏枯草、浙貝母、半夏、生牡蠣、王不留行化痰散結(jié)以調(diào)痰郁態(tài)；若肝郁化火，可選柴胡、黃芩開郁清熱，用白芍斂肝作用以制火郁，用量多在15～30 g；化瘀散結(jié)者，常用桂枝、茯苓，或加三七、桃仁、三棱、莪術(shù)等，以治血郁。仝小林教授臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)時，消瘰丸為常用靶方，本方由玄參、生牡蠣、浙貝母組成，雖原用治瘰疬，但其病機與甲狀腺結(jié)節(jié)契合，從肝入手，咸寒滋陰，散郁開結(jié)，化痰清熱，直指本病關(guān)鍵；用治乳腺增生時，夏枯草、浙貝母為仝師常選靶藥；治療子宮肌瘤，常用桂枝茯苓丸作為靶方，或加三七、桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲，此時三七用量多在9 g以上，以達逐瘀消癥之效[18]，臨床此方用治類似疾病多或效驗[19]。此外，仝師治療三聯(lián)征多會用莪術(shù)配伍三七，活血化瘀以消癥結(jié)同時也起到未雨綢繆調(diào)“果”的作用，抑制腫塊或結(jié)節(jié)的生長或惡變。氣血虛者，需加黃芪、黨參、當(dāng)歸等；寒邪重者，需加入桂枝、干姜等溫經(jīng)通脈，以期達到理想的療效。

5 消瘰丸合礬金丸加減治療女性三聯(lián)征案

周某，女，35歲，2010年1月初診，良性乳腺纖維瘤術(shù)后17年，子宮肌瘤5年余，月經(jīng)紊亂3年余?；颊?005年體檢時發(fā)現(xiàn)多個子宮肌瘤，最大者：10 mm×9 mm。2006年底人流術(shù)后月經(jīng)紊亂，無痛經(jīng)，無血塊，色暗、量少，崩漏常15 d不止?？滔拢呵靶睾蟊称ふ?，納可，眠差，夢多，情緒差，大便稀，小便可，右足跟痛，腰痛、怕冷。舌暗紅，苔黃干，脈偏數(shù)。輔助檢查：宮超（2009年11月）：子宮前后壁多發(fā)低回聲、子宮肌瘤；宮頸多發(fā)囊腫；子宮內(nèi)膜增厚。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤，乳腺增生。中醫(yī)診斷：癥瘕、乳癖；辨證：脾腎陽虛，氣郁血瘀。治以溫腎健脾，理氣消癥。處方：生地黃15 g，生蒲黃15 g，生地榆30 g，莪術(shù)30 g，三七9 g，炒杜仲60 g，香附9 g，水煎服，服1月。2011年5月2診時超聲顯示：甲狀腺左右葉均有一低回聲結(jié)節(jié)（左3 mm×3 mm，右3 mm×2 mm）；雙乳腺可見多個低回聲結(jié)節(jié)（左7 mm×4 mm，右大者7 mm×5 mm）；子宮實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低回聲團，考慮子宮肌瘤（大者有16 mm×15 mm）。處方：柴胡9 g，黃芩15 g，夏枯草45 g，浙貝母15 g，王不留行60 g，莪術(shù)45 g，三七9 g，廣郁金15 g，水煎服，服1月?；颊叽撕竺吭乱?guī)律復(fù)診，自覺諸癥改善。2013年11月復(fù)查：子宮肌瘤（多發(fā)），直徑均＜10 mm；右卵巢小囊腫。2013年12月患者正常妊娠，此后一直在仝師門診保胎治療，2014年剖宮產(chǎn)一子，產(chǎn)后至今仍規(guī)律就診于仝師門診，著重治療情緒低落及結(jié)節(jié)問題。

按：該患者為女性三聯(lián)征，仝師常用莪術(shù)破瘀散結(jié)，破瘀可配三棱；化瘀配三七、蒲黃、地榆等；抑郁配香附、郁金。本案在治療過程中根據(jù)主要矛盾的不同，在著重治療三聯(lián)征時重用三七、莪術(shù)，逐瘀散結(jié)效果明顯。而由于患者流產(chǎn)次數(shù)過多已損傷胞宮，故治療時要在溫補脾腎調(diào)理沖任治本的基礎(chǔ)上進行活血化瘀以治標。針對痰、瘀等搏結(jié)所成之癭病，常選消瘰丸為基礎(chǔ)方，現(xiàn)代臨床中也常用其治療甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺纖維瘤、子宮肌瘤等類似疾病[20]。對于三聯(lián)征中的乳腺增生，仝師治療時對癥治療重用具有活血通經(jīng)、下乳消腫等作用的王不留行，使血行則腫消；此外也常合用枯礬和郁金，取礬金丸之意，使痰消則結(jié)散；仝師治療中也常選用炮甲，此藥性咸平，可制肝而軟堅，從因從標均可用之以消郁結(jié)。

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