王立存，林翠茹，康 冰，王秀娟，鄭兆曄，郭家奎，吳 雷，劉津君

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；3. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300000）

近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生的變化，橋小腦區(qū)梗死所致感音神經(jīng)性耳聾發(fā)病率伴隨著腦梗死患者的逐年增多而上升[1]。臨床中，針刺療法對感音神經(jīng)性耳聾干預(yù)的研究取得了某些進(jìn)展，但對因橋小腦區(qū)梗死所導(dǎo)致的耳鳴耳聾尚未報道，該癥狀在臨床中常被忽視，治療手段匱乏，但卻不同程度影響著患者的生活質(zhì)量。本研究評價調(diào)神復(fù)聰針法治療橋小腦區(qū)梗死所致感音神經(jīng)性耳聾的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例研究病例均來自2013年10月－2016年7月期間天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸科門診或住院患者。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)入選的病例按就診時間以1:1比例隨機(jī)分為治療組（調(diào)神復(fù)聰針法）和對照組（傳統(tǒng)針刺法）各30例。治療組27例（納入30例，脫落3例，其中由于自身原因主動退出1例、不能耐受針刺疼痛退出1例、因質(zhì)疑療效退出1例）；對照組26例（納入30例，脫落4例，其中由于自身原因主動退出2例；不能耐受針刺疼痛退出1例；因質(zhì)疑療效退出1例）。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行版）》。感音神經(jīng)性耳聾的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鄭氏《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》[2]。

中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)診斷療效評價標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。耳聾的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的“久聾”“暴聾”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2組患者根據(jù)病情需要，參照2005年衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行版）》，給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、調(diào)整血壓、血糖、血脂等藥物治療。2組患者的基礎(chǔ)針刺治療參照我科室“調(diào)神通絡(luò)針刺法”[4]。

2組患者均取健側(cè)臥位，選取患側(cè)穴位，常規(guī)皮膚消毒后，選用毫針進(jìn)行針刺。

治療組：后耳門、后聽宮、后聽會（此3個穴位定位不同于傳統(tǒng)意義上的耳門、聽宮、聽會，其位置稍靠后方約1 mm）：三者均閉口取穴，沿著外耳道方向針刺0.5～1寸，針尖過真皮后一定要緩慢進(jìn)針，禁止提插捻轉(zhuǎn)，但一定要“擎住針”，使得穴位局部或耳部出現(xiàn)針感，病人感覺耳鳴減輕或聽力好轉(zhuǎn)為佳。風(fēng)池穴：向?qū)?cè)耳部方向刺0.5～1寸，針刺后緩慢捻轉(zhuǎn)，使針感慢慢強(qiáng)，邊運(yùn)針邊詢問病人感覺，病人感覺局部針感并針感沿經(jīng)絡(luò)循行上傳，此時小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)針柄數(shù)秒，以病人感覺舒適為佳；如針感不能上傳則在針感傳到的地方再“接力”行針，“接力”至角孫穴上方，最后一針向角孫方向透刺。角孫：向耳廓根部方向平行透刺，以小幅度緩慢捻轉(zhuǎn)及小幅度緩慢提插，針感以向耳部傳導(dǎo)且病人感覺舒適為宜。翳風(fēng)：向?qū)?cè)耳部方向刺1～1.5寸，刺入真皮層后宜緩慢捻轉(zhuǎn)并進(jìn)針，要“擎住針”，以病人出現(xiàn)局部針感且向耳部傳導(dǎo)為佳。風(fēng)府：根據(jù)病人胖瘦程度直刺0.5～1寸，刺手拇指和食指固定針炳，順時針方向緩慢捻轉(zhuǎn)，使針感逐漸變強(qiáng)，并向穴位周圍擴(kuò)散甚至枕骨粗隆附近出現(xiàn)針感，此時則不再能轉(zhuǎn)動針柄但要“擎住針柄”，以病人能忍受為度，持續(xù)數(shù)秒后“松開”針柄。

對照組：翳風(fēng)、聽宮、聽會、俠溪、中渚均按《針灸學(xué)》（高等醫(yī)藥院校針灸專業(yè)用六版教材）操作，采用平補(bǔ)平瀉法治療。

2組患者均治療2個療程（針1次/d，30 min/次，7次為1療程）后進(jìn)行評價。

3 療效評價指標(biāo)

3.1 聽力評定 使用丹麥生產(chǎn)的AD229b臨床診斷型聽力儀，由專門耳鼻咽喉科醫(yī)師對患者聽力損失進(jìn)行分析，按 Fletcher 法計算，并按《耳鼻咽喉科學(xué)》[5]進(jìn)行分度。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會制定的突發(fā)性耳聾療效分級標(biāo)準(zhǔn)[6]。痊愈：0.25～4.0 Hz各頻率聽閾恢復(fù)至正?；蜻_(dá)到健耳水平，或達(dá)到此處患病前水平；顯效：上述各頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：上述各頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：上述各頻率平均聽力改善不足15 dB。

3.2 “腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）” 使用美國尼高力VikingQuest標(biāo)準(zhǔn)肌電誘發(fā)電位儀。分別測定BAEP各波潛伏期（PL）、波峰間期（IPL）、波幅及波形分化情況。觀察III波絕對潛伏期、V波絕對潛伏期、Ⅰ-III、Ⅲ - Ⅳ、Ⅰ -Ⅳ峰間潛伏期。Ⅰ-III的潛伏期延長代表病變可能累及同側(cè)聽神經(jīng)至腦干段；III-Ⅳ 的潛伏期延長提示病損可能影響到腦干內(nèi)的聽覺傳遞通路；Ⅰ-Ⅳ的潛伏期延長提示腦干聽覺通路受損或是外周性聽力嚴(yán)重下降。評價標(biāo)準(zhǔn)：以潛伏期均值加3倍標(biāo)準(zhǔn)差為正常值上限，潛伏期大于3 sd為異常。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）表示；若不滿足參數(shù)檢驗法的前提條件，采用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗，結(jié)果用中位數(shù)（四分位極差）M（Q）表示。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [n（%）]

3.2 2組患者治療前后BAEP比較 治療前2組患者BAEP數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后2組患者BAEP中各分項評分均有改善，而治療組對聽力及腦干聽覺誘發(fā)電位的改善程度明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者BAEP比較

4 討論

橋小腦區(qū)（Cerebellopontine angle，CPA）是位于小腦、腦橋和顳骨巖部之間的不規(guī)則間隙，當(dāng)CPA梗死影響到內(nèi)聽動脈時，就會出現(xiàn)內(nèi)耳受累的癥狀，甚至為首發(fā)癥狀。突發(fā)性耳聾大多為單耳，雙側(cè)耳突發(fā)性耳聾罕見。當(dāng)患者以突發(fā)性一側(cè)聽力障礙或雙側(cè)聽力障礙為主要癥狀時，一定要考慮到CPA區(qū)腦梗死的可能，應(yīng)查明有無腦干和小腦的體征，必要時需做頭顱MRI來加以鑒別[7]。

感音神經(jīng)性耳聾在中醫(yī)學(xué)屬于“耳聾”“耳鳴”范疇，又有“暴聾”“耳閉”等稱謂。《諸病源候論·耳病諸候》：“耳鳴不止，則變成聾”。由于兩者病因病機(jī)與辨治原則基本相類而常一并論治。耳與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切，據(jù)《靈樞》中記載，循行區(qū)的經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)的關(guān)系最為密切，六條陰經(jīng)雖然不是直接入耳，但卻通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合，使十二經(jīng)脈均直接或間接地上達(dá)于耳，故《靈樞·口問篇》解曰：“耳者，宗脈之所聚也?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》王執(zhí)中耳聾鳴方提到針刺耳門、翳風(fēng)、腦空以疏經(jīng)通絡(luò)。目前大量臨床研究證實，針刺療法對感音神經(jīng)性耳聾有一定療效，其作用機(jī)理取得了一些進(jìn)展[8-21]。

以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行理論為指導(dǎo)確立的調(diào)神復(fù)聰針法充分考慮橋小腦區(qū)梗死導(dǎo)致的感音神經(jīng)性耳聾其核心病機(jī)：耳部經(jīng)氣不通，以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血為主要目的，促使臟腑經(jīng)絡(luò)的相互配合而使氣血通達(dá)耳竅，使“內(nèi)”與“外”趨于動態(tài)平衡，達(dá)到“以內(nèi)御外”“以外養(yǎng)內(nèi)”的治療目的。同時針刺后耳門、后聽宮、后聽會三穴，不僅療效相當(dāng)，而且能緩解病人張口針刺取穴的不舒適感。在針刺手法上，采用循經(jīng)按氣、“接力”行針與“擎住針柄”守住針感，使氣至病所而效至。

[1]段春梅,鄒颯楓.腦梗死危險因素研究進(jìn)展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012(3):93-95.

[2]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué).[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,1996:231.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社, 1994:112.

[4]張連城,張坤,張玉蓮,等.調(diào)神通絡(luò)針刺法對腦梗塞患者血液流變學(xué)的影響[J].天津中醫(yī), 2000, 17(3):32.

[5]田勇泉.耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:375.

[6]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2005濟(jì)南) [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 41(8):32.

[7]劉杰,石強(qiáng),崔曉朋.小腦前下動脈梗死的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2007(6):561-562.

[8]馬松楠.頭體針配穴法治療感音神經(jīng)性耳聾的臨床研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 2012.

[9]張銀娟,李靜茁.電針與頭針聯(lián)用治療腦外傷后重度感音神經(jīng)性耳聾19例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011(10):1427.[10]周國贏.低能量激光照射加耳穴貼壓治療中重度突發(fā)性耳聾[J].中國針灸, 2012(5):413-416.

[11]王黎,吳萍,鞠琰莉,等.穴位注射治療感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴療效觀察[J].中醫(yī)雜志, 2008(1):47-49.

[12]鄒佐強(qiáng).針刺結(jié)合激光穴位照射治療突發(fā)性耳聾的臨床療效觀察[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué), 2010.

[13]劉鼐,譙鳳英.中藥聯(lián)合針刺治療感音神經(jīng)性聾的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2016, 13(10):88-91.

[14]廖威,戴嵩,賈建平,等.中西醫(yī)結(jié)合治療突發(fā)性耳聾34例[J].針灸臨床雜志, 2015, 31(1):35-37.

[15]張春萍,張議文,譚奇紋.針灸治療突發(fā)性耳聾的取穴規(guī)律探析[J].針灸臨床雜志, 2016, 32(1):59-61.

[16]張瑜,孟智堅,劉玉華.針灸繆刺聯(lián)合高壓氧治療突發(fā)性耳聾40例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)讀, 2016, 22(5):61-63.

[17]高巖.針灸聯(lián)合高壓氧治療突發(fā)性耳聾的臨床療效及對血液流變學(xué)的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥, 2016, 9(8):1002-1004.[18]趙銘輝,馮雅娟,傅立新,等.針刺治療感音神經(jīng)性耳聾隨機(jī)對照研究[J].針灸臨床雜志, 2011, 27(9):5-18.

[19]符國慶.微創(chuàng)埋線與針灸治療突發(fā)性耳聾療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 25(27):2985-2991.

[20]李俊,葛書翰.深刺耳周穴配合頭針治療感音神經(jīng)性耳鳴療效觀察[J].上海針灸雜志, 2016, 35(3):304-305.

[21]張奉舉,王雙亭.針刺治療感音神經(jīng)性耳聾耳鳴的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(20):107-108.