龔 蘭許小鳳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

薛己（約1487—1559），字新甫，號(hào)立齋，明代著名醫(yī)學(xué)家，吳郡（今江蘇省蘇州市）人。薛己自幼便繼承家訓(xùn)，跟從其父學(xué)醫(yī)，精心研究醫(yī)術(shù)，名著一時(shí)，能夠兼通內(nèi)、外、婦、兒、骨傷各科，在學(xué)術(shù)上能旁通諸家，博學(xué)多才，他曾先后擔(dān)任太醫(yī)院院士、御醫(yī)、南京太醫(yī)院院判和南京太醫(yī)院院使等職務(wù)?！杜拼橐穂1]是薛己主要的婦科著作之一，為研究明代及明代以前婦科臨床疾病診治的重要古籍。《女科撮要》全書分2卷，共30論，收錄驗(yàn)案183則。上卷主要論述經(jīng)、帶和婦人乳癰、熱入血室、陰瘡等疾病的證候、診治和方藥，下卷主要論述保胎、小產(chǎn)及各種產(chǎn)后疾病的證候、診治和方藥?！杜拼橐肪俚仃U述了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾和婦科雜病的證治，是薛己豐富的婦科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和薈萃[2]?，F(xiàn)將《女科撮要》的臨床保胎辨治特點(diǎn)進(jìn)行整理、歸納、分析、總結(jié)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 重視溫補(bǔ)脾腎

薛己在深入鉆研前人經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人的潛心研究和臨證心得，自立一家之說，保胎重視先、后二天辨證論治思想，臨床治療用藥提倡溫補(bǔ)，為溫補(bǔ)學(xué)派的產(chǎn)生、形成奠定了基礎(chǔ)，起到了十分重要的促進(jìn)作用。

薛己對(duì)脾胃的理論認(rèn)識(shí)來源于《內(nèi)經(jīng)》，并受李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想的影響。他認(rèn)為“胃為五臟本源，人身之根蒂”，人以脾胃為根本，而脾胃為氣血之本，可容納腐熟五谷，吸收精華化為津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。故薛己在胎漏、胎動(dòng)不安的臨證治療上主張用培土補(bǔ)中、甘溫益中法，且在《女科撮要》保胎篇的諸多驗(yàn)案中使用李東垣的補(bǔ)中益氣湯，他認(rèn)為只要辨證正確，凡是這類婦科疾病都可以運(yùn)用該方進(jìn)行治療。薛己將補(bǔ)中益氣湯用于治療胎漏、胎動(dòng)不安，不僅拓展了該方的臨床運(yùn)用范圍，而且深入發(fā)展了東垣的脾胃學(xué)說，給后世極大的啟發(fā)。在臨證中，薛己強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，形成了溫補(bǔ)脾胃的治療特色?！杜拼橐飞暇碛涊d：“經(jīng)曰：飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。故心脾平和，則經(jīng)候如常?！盵3]李東垣“脾胃為氣血之本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)對(duì)薛己影響頗深，薛己認(rèn)為生血應(yīng)以調(diào)適機(jī)體脾胃之陽氣為先。他在《女科撮要》中詳盡論述了調(diào)治婦科病的方藥：“蓋血生于脾土，故云脾統(tǒng)。凡血病當(dāng)用苦甘之劑，以助其陽氣而生陰血?！迸R床上，但凡血虛之證，大多因脾氣虛弱，生化乏源，故薛己多用補(bǔ)中益氣湯、六君子湯等方益氣補(bǔ)血以調(diào)治婦科疾病。同時(shí)，《女科撮要·保胎》中還記載了薛己調(diào)治妊娠病重視脾胃的典型案例：“一妊娠氣喘痰甚，諸藥不應(yīng)，問治于余。詢之，云素有帶下，始于目下浮兩月余，其面亦然。此氣虛有痰飲也，用六味丸料，數(shù)劑而愈?！?/p>

在臨床治療過程中，薛己不僅重視脾胃的溫補(bǔ)作用，也重視腎命的溫煦作用。對(duì)于腰膝酸軟、濕濁帶下等證，他多用八味丸溫補(bǔ)腎火“以消陰翳”?！杜拼橐分杏涊d：“一婦人發(fā)熱口干，月經(jīng)不調(diào)，兩腿無力，服祛風(fēng)滲濕之劑，腿痛體倦，二膝浮腫，經(jīng)事不通。余作肝脾腎三經(jīng)血虛火燥癥，名鶴膝風(fēng)，用六味、八味二丸，兼服兩月……前癥若脾腎虛寒，腿足軟痛，或足膝枯細(xì)，用八味丸”；“一婦人年五十，內(nèi)熱晡熱，經(jīng)水兩三月一來，此血虛而有熱……若兼有痰作渴，或小便不調(diào)，或頭暈白帶，宜用腎氣丸”。他強(qiáng)調(diào)治病求本，務(wù)滋化源，“治病必求其本”就是依據(jù)臟腑之間的生克關(guān)系，進(jìn)行辨證施治。他在《女科撮要》中記載了驗(yàn)案：“一產(chǎn)婦瀉痢年余，形體骨立，內(nèi)熱晡熱，自汗盜汗，口舌糜爛，日吐痰三碗許，脈洪大，重按全無，此命門火衰，脾土虛寒而假熱，然痰者乃脾虛不能統(tǒng)攝歸原也，用八味丸補(bǔ)火以生土?！毖撼欣^了張?jiān)?、李東垣的脾胃理論，又秉承了王冰、錢乙的腎命學(xué)說，逐漸形成了脾胃和腎命并重的醫(yī)學(xué)理論體系，在臨床證治上能將補(bǔ)脾與益腎有機(jī)結(jié)合起來，并運(yùn)用陰陽、五行生克、氣血及藏象等理論進(jìn)行綜合性治療，兼調(diào)五臟六腑。他認(rèn)為調(diào)治脾腎是治療胎漏、胎動(dòng)不安的關(guān)鍵，充分體現(xiàn)了其注重辨證，重視脾腎的學(xué)術(shù)思想。

2 提倡朝夕分補(bǔ)

《素問·生氣通天論》中記載：“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，此反三時(shí)，形乃困薄。”薛己根據(jù)文中關(guān)于陽氣消長的論述，深刻認(rèn)識(shí)到人身的陽氣在清晨的時(shí)候開始活躍；中午時(shí)陽氣達(dá)到最旺盛的階段；太陽偏西時(shí)陽氣逐漸虛少，汗孔開始閉合；晚上陽氣收斂，拒守于內(nèi)。人體的陽氣消長變化與自然界陽氣的晝夜晨昏變化相一致。故在治療上，薛己也按照該規(guī)律采用朝夕補(bǔ)益方法，即朝養(yǎng)陰暮補(bǔ)陽，或朝溫陽暮滋陰，或朝暮陰陽兼補(bǔ)，使陰陽相互依存，互根互用，最終達(dá)到陰平陽秘的自然平衡狀態(tài)[4]。

在臨床上，薛己多用六味地黃丸治療腎水虧虛，聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯以培土生金，化金生水。陰虛者：朝用四物湯加參、術(shù)，夕用加減腎氣丸；陽虛者：朝用六君子湯，夕用加減腎氣丸；氣陰兩虛者：朝服補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯，夕服六味丸、八味丸、四神丸；氣血俱虛者：朝服補(bǔ)中益氣湯，夕服六君子湯加當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)?！杜拼橐けＬァ分杏涊d了典型案例：“一婦人每怒發(fā)熱脅脹，小便淋澀，每月經(jīng)行，旬余未已。受胎三月，因怒前癥復(fù)作，朝用加味逍遙散，夕用安胎飲，各二劑而安。五月又怒復(fù)作，下血如經(jīng)行，四日未止，仍用前藥而愈”；“一妊娠每至五月，肢體倦怠，飲食無味，先兩足腫，漸至遍身，后及頭面。此是脾肺氣虛，朝用補(bǔ)中益氣，夕用六君子加蘇梗而愈。凡治妊娠，毋泥其月數(shù)，但見某經(jīng)癥，便用某藥為善”。這種分朝夕時(shí)段服用中藥的方法，安排相當(dāng)合理，充分體現(xiàn)了薛己理論淵源的精深和臨證經(jīng)驗(yàn)的精熟。

3 注重臨證加減

薛己在臨床保胎中，最顯著的特色是引入辨證論治這一基本治療原則，同時(shí)重視臨證加減，將其與中醫(yī)理、法、方、藥體系密切結(jié)合在一起。他在《女科撮要·保胎》中詳細(xì)論述了有關(guān)妊娠病的病因、病機(jī)及方藥：“妊娠，若元?dú)獠粚?shí)，發(fā)熱倦怠，或胎動(dòng)不安，用當(dāng)歸散，因氣惱加枳殼，胸膈痞悶再加蘇梗，或作痛加柴胡。若飲食不甘或欲嘔吐，用六君加紫蘇、枳殼。若惡阻嘔逆，頭暈體倦，用參橘散；未應(yīng)，用六君子湯。若惡阻嘔吐，不食煩悶，亦用參橘散之類。若頓仆胎動(dòng)，腹痛下血，用膠艾湯；未應(yīng)，用八珍加膠、艾。若頓仆毒藥，腰痛短氣，用阿膠散；未應(yīng)，煎送知母丸。若頓仆胎傷，下血腹痛，用佛手散；未應(yīng)，用八珍送知母丸……若下血不止，名胎漏，血虛用二黃散，血去多，用八珍湯；未應(yīng)，用補(bǔ)中益氣湯。若因事而動(dòng)下血，用枳殼湯加生熟地黃；未應(yīng)，或作痛，更加當(dāng)歸；血不止，八珍加膠艾。若不時(shí)作痛，若小腹重墜，名胎痛，用地黃當(dāng)歸湯；未應(yīng)，加參、術(shù)、陳皮；或因脾氣虛，用四君加歸、地；中氣虛，用補(bǔ)中益氣湯……或胎作脹，或腹作痛，此是脾胃氣虛而不能承載，用安胎飲加升麻、白術(shù)；不應(yīng)，用補(bǔ)中益氣湯?；蚰毟棺髅洠蛐”懔荛]，此是脾胃氣虛，胎壓尿泡，四物加二陳、參、術(shù)，空心服后探吐，藥出氣定，又服又吐，數(shù)次必定?；蛞騽谝鬯鶄蚴臣宄?，小便帶血，此是血得熱而流于脬中，宜清膀胱，用逍遙散。或遺尿不禁，或?yàn)轭l數(shù)，此是肝火血熱，用加味逍遙散。”由此可見，薛己臨床辨證獨(dú)具特色，直求其本?！杜拼橐けＬァ分杏涊d：“一妊娠三月，其經(jīng)月來三五次，但不多，飲食、精神如故。此血盛有余，兒大能飲，自不來矣，果然?！薄耙蝗焉锪?，體倦食少，勞役見血，用六君加當(dāng)歸、熟地、升麻、柴胡而愈?！薄耙蝗焉锩咳脑?，胎便作痛，余用當(dāng)歸地黃湯治之，不日而愈?！薄耙蝗焉锿趟釔盒?，欲作嘔吐，此飲食停滯，用六君加曲、柏、炒黑子芩、枳殼、香附，治之而愈?！狈泊朔N種案例，皆可說明薛己在臨證思維上獨(dú)具慧眼，注重隨證加減，對(duì)臨床保胎有獨(dú)特見解，對(duì)醫(yī)學(xué)的造詣?lì)H深。

4 重視情志因素

《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽，即為血?dú)狻ｊ栔鳉?，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！睔馀c血都是由人身之精華所化，而婦人一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理活動(dòng)，均以血為本。情志因素與婦科疾病的發(fā)生具有十分緊密的關(guān)系，情志失?？梢饸庋蓙y，以致機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、臟腑功能失常而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。故薛己注重情志因素在保胎中的重要作用，尤其強(qiáng)調(diào)暴怒、憂郁及恐懼等異常情志活動(dòng)對(duì)孕婦身心健康的影響。他認(rèn)為情志因素致病主要與肝藏血、脾統(tǒng)血、腎藏精的功能失調(diào)有關(guān)，若素性抑郁、情志不遂或惱怒傷肝，肝氣失于調(diào)達(dá)而橫逆上犯，則肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)而導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安；憂思傷脾，而脾又為統(tǒng)血之臟，脾氣耗損而血溢脈外，可致氣不攝血，沖任不固而導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安；思慮傷脾，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，可致水腫；若恐懼過度傷腎，腎失閉藏，則沖任不固，可致胎漏、胎動(dòng)不安；腎氣受損，精血不足，胎失所養(yǎng)，可致胎萎不長。

《女科撮要·保胎》中有案例記載：“一妊娠飲食后惱怒，寒熱嘔吐，頭痛惡寒，胸腹脹痛，大便不實(shí)而色青，小便頻數(shù)而有血。余曰：當(dāng)清肝健脾為主。不信，乃主安胎止血，益甚。問余曰：何也？余曰：大便不實(shí)而色青，此是飲食既傷脾土而兼木侮；小便頻數(shù)而有血，此是肝火血流于胞而兼挺痿也。用六君子加枳殼、紫蘇、山梔二劑，脾胃頓醒，又用加味逍遙加紫蘇、枳殼二劑，小便頓清，更節(jié)飲食，調(diào)理而安?！彼赋觯骸爸畏m云胎前清氣，產(chǎn)后補(bǔ)血，不可專執(zhí)。若脾胃不實(shí)，氣血不充，宜預(yù)調(diào)補(bǔ)，不然臨產(chǎn)必有患難?！绷碛械湫筒“福骸耙蝗焉锶拢嬍澈笠蚺集?，連吐三次，用藿香正氣散二劑，隨用安胎飲，一劑而愈。后因怒，痰甚狂言，發(fā)熱胸脹，手按少得，此肝脾氣滯，用加味逍遙散加川芎，二劑頓退，四劑則安?！薄耙蝗焉镆蚺卵獕K，四日不止，兩脅脹痛，小便淋澀，此怒而血蓄于上部，火炎而隨出也；脅脹腹痛，小便淋澀，肝經(jīng)本病也。用小柴胡合四物，四劑而止，卻用六君子、安胎飲，調(diào)理而安?！边@類病案反映了薛己認(rèn)識(shí)到情志調(diào)治的重要性，他在臨床上診治胎漏、胎動(dòng)不安等妊娠病患者時(shí)，以藥物治療為主，同時(shí)輔以細(xì)致的情志疏導(dǎo)，體現(xiàn)了薛己婦科論治重視情志調(diào)攝的臨床特點(diǎn)。

5 結(jié)語

本文對(duì)薛己《女科撮要》中有關(guān)保胎的論述進(jìn)行了歸納、總結(jié)、凝煉，其他諸多婦產(chǎn)科病證尚未涉及。此舉不過拋磚引玉，旨在啟發(fā)同仁深入研究吳醫(yī)古籍，探討吳門醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想及臨證特點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，傳承、發(fā)揚(yáng)、光大吳門醫(yī)派。