金成強，殷紅光，黃 敏，馮曉芬，吳 華

甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

談起健康，大家首先會想到醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究及預(yù)防機構(gòu)，但隨著民眾日益增長的疾病防治需求，單純依靠醫(yī)療機構(gòu)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要有更多的模式、手段來完善和補充，慢性病自我管理就成為其重要措施之一。此項目在國外早已開展，并取得了較好的效果［1］。目前國內(nèi)研究主要集中在高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等方面，也證實這一措施能夠有效改善患者健康結(jié)局和生活質(zhì)量，減少衛(wèi)生服務(wù)消費［2］。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者自我健康管理，是指在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，通過一系列的健康教育手段，向患者傳達(dá)自我管理的知識與技能，旨在通過對患者自身密切相關(guān)的飲食、運動及生活方式等方面的干預(yù)，最大限度的降低危險因素對膝骨性關(guān)節(jié)炎病情控制的影響，同時提高患者對疾病的認(rèn)知，增強其依從性和疾病管理的自我效能，其核心理念是強調(diào)患者在膝骨性關(guān)節(jié)炎日常管理中的作用，提高患者自我管理疾病的能力［3］，從而達(dá)到預(yù)防和控制該疾病，提高患者健康水平的目的。

1 自我健康管理教育內(nèi)容

1.1 專業(yè)講解，提高意識 由專業(yè)醫(yī)生盡量通俗易懂的講解骨關(guān)節(jié)炎的概念、發(fā)病原因、機制、治療和預(yù)后，使患者對疾病有一定的了解，增強患者自我管理疾病的意識。

1.2 調(diào)節(jié)飲食，控制體質(zhì)量 膝骨性關(guān)節(jié)炎多為老年人，而絕經(jīng)期婦女，隨著雌激素的下降，鈣的丟失，患病率相對較高；所以應(yīng)進(jìn)食易消化且富有營養(yǎng)的食物，如木耳、瘦肉、魚、糙米、全麥?zhǔn)澄?、新鮮蔬菜、水果等高鈣、富含維生素D的食品；少飲用可樂等碳酸飲料；控制或禁止高脂食物的攝入；因缺鈣、維生素缺乏、體質(zhì)量指數(shù)的增加、局部脂肪含量的升高均為誘發(fā)或?qū)е禄颊卟∏榧又氐闹匾蛩亍?/p>

1.3 保護關(guān)節(jié)，減少磨損 1)避免在崎嶇不平的道路上行走；避免負(fù)重步行；避免久行、久站，確需久行時可適當(dāng)佩帶護膝、拄拐給予保護；避免突然蹲、跪、踢、蹬、跑、跳等動作［4］；避免長時間穿高跟鞋；避免坐低矮的板凳；避免長期盤腿與跪姿。2)盡量減少上下樓梯、登山等運動；盡量使用座便器，減少蹲起次數(shù)；盡量縮短廣場舞等運動時間，減少關(guān)節(jié)磨損。3)防寒保暖，及時增減衣物，多曬太陽，常用熱水及中藥泡腳或局部熱敷。

1.4 科學(xué)鍛煉，適度運動 1)股四頭肌肌力練習(xí)。A直腿抬高練習(xí)：平臥，伸膝，下肢抬高約與床面呈20°，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，持續(xù)片刻，放下，反復(fù)10次為1組，每天練3組。B繃腿練習(xí)：坐位、臥位均可，膝關(guān)節(jié)伸直用力繃緊大腿前方肌肉，踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲片刻，放松，反復(fù)10次為1組，每天練3組。C足踝負(fù)重伸膝練習(xí)：坐位，曲膝，將沙袋固定在踝關(guān)節(jié)(重量從0.5 kg逐漸加大到2 kg)，伸直膝關(guān)節(jié)，持續(xù)片刻，放松，反復(fù)10次為1組，每天練3組。2)膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。A推髕骨練習(xí)：雙手捏住髕骨做上、下、內(nèi)、外、四個方向的活動，每次活動5分鐘，每天活動3次。B壓髕骨練習(xí)：坐在床上，患肢平伸，雙手疊加置于髕骨，緩慢用力下壓膝關(guān)節(jié)，靜置10秒再放松，10次為1組，每天3組。C伸膝練習(xí)：由患者或家人用雙手托住腘窩將膝關(guān)節(jié)向上提拉，從而使膝關(guān)節(jié)屈膝，松手后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，每次活動5分鐘，每天活動3次。D曲膝練習(xí)：患者俯臥位，用寬布帶或松緊帶兜住足背，患者自己將患側(cè)下肢足部拉向臀部，使膝關(guān)節(jié)屈曲。每次將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大程度，使患者膝關(guān)節(jié)有酸痛感，保持1分鐘左右，10次為1組，每天3組。通過自我力量與活動度的練習(xí)，可保持膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［5］。注意：以上運動要根據(jù)患者自身年齡、體質(zhì)、病情及動作的難易程度，選擇適合自己的項目，必要時需要家人幫助完成，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘驖u進(jìn)，不可急功近利，造成不必要的損傷。

1.5 自我按摩，舒筋通絡(luò) 1)放松揉髕：患肢伸直放松，雙手疊加置于膝關(guān)節(jié)上，順時針、逆時針各揉10次為1組，每天3組。2)點按穴位和痛點：可用拇指點按雙側(cè)內(nèi)外膝眼、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉等穴位及痛點，繼而拿捏膝周軟組織，每次5分鐘，每天3次。3)拍打膝周：坐位，屈膝，雙足平放在地板上，放松雙腿，雙手半握拳，在膝周輕輕拍打，可上下延伸至大小腿拍打，每次5分鐘，每天3次。按摩手法可松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，緩解或消除局部疼痛，增強膝關(guān)節(jié)的伸屈活動與負(fù)荷能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡［6］。

1.6 調(diào)節(jié)心態(tài)，舒暢情志 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主疏泄”“肝主筋”“肝藏血”“筋為骨用”，是指肝具有保持全身氣機疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用；筋膜附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉，專司運動的組織。而“肝主筋、藏血”，指全身筋膜的弛張收縮活動與肝有關(guān)，肝的血液充盈，筋膜得養(yǎng)，功能才能正常，依據(jù)“筋病理論”［7］，只有使筋力強健，才能保持關(guān)節(jié)功能活動，反之，可引起肢體運動不利，關(guān)節(jié)活動障礙等癥，而保持良好的情緒才能使肝氣舒暢，肝血充盈，所以教育患者克服抑郁、緊張、恐懼等不良情緒，減輕思想負(fù)擔(dān)，消除顧慮，建立積極樂觀的心態(tài)，增加生活樂趣，增強社會交往能力，這樣才有利于疾病的康復(fù)。

2 自我健康管理教育方式

2.1 醫(yī)生面授 1)專科醫(yī)生每天面對大量的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，不應(yīng)只注重給予患者相關(guān)藥物及技術(shù)的治療，也要盡可能對其進(jìn)行此病相關(guān)知識的介紹，在診室里配合發(fā)放宣傳冊及候診區(qū)張貼宣傳掛圖等方法，對患者進(jìn)行疾病的自我管理教育；對住院患者可采取多媒體授課、集體講座，示范操作等方式普及相關(guān)知識。作為住院治療的一部分，使患者積極主動的參與疾病整個治療的過程。2)通過對基層衛(wèi)生人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，組織轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行宣講，或利用入戶調(diào)查及走訪機會，發(fā)現(xiàn)并依據(jù)此類患者病情的不同程度、身體狀況給予個體化的指導(dǎo)，調(diào)動患者自我康復(fù)的積極性、主動性。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生制服務(wù)的優(yōu)勢，將膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理，從而為患者提供高效便捷的服務(wù)。

2.2 患者學(xué)習(xí) 鼓勵有條件的患者主動從電視、廣播等養(yǎng)生類節(jié)目中汲取相關(guān)知識。目前健康服務(wù)類節(jié)目及報刊較多，醫(yī)生可向患者推薦收聽、收看相關(guān)內(nèi)容，讓其進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，變醫(yī)生被動治療為患者主動參與，既提高了防治療效，也從一定程度上減輕了臨床醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

2.3 醫(yī)患互動 利用電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)咨詢、微信傳播等科技手段，及時將有用的相關(guān)知識在患者間相互推送傳播；定期召開病友會，加強醫(yī)生與患者、患者與患者之間的交流及探討，聽取反饋，給予具體指導(dǎo)，醫(yī)患聯(lián)手共同面對這一頑疾。

3 自我健康管理教育的意義

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人的多發(fā)病，它以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，以腫脹、積液、膝軟、交鎖、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形，直至喪失勞動能力為主要特征。該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已成為70歲后老年人喪失勞動力的主要原因，僅次于心血管疾病，雖然此病高發(fā)、后果嚴(yán)重。人們對它的認(rèn)識遠(yuǎn)沒有心血管病深刻，不知如何保護關(guān)節(jié)，治療與康復(fù)相比，患者更傾向于治療。目前的治療方法如服用非甾體類抗炎藥、氨基糖藥物，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸，理療、中藥、針灸、針刀等手段，也只能控制癥狀，對病情嚴(yán)重者療效更有限；手術(shù)治療，又面臨著患者的身體狀況與經(jīng)濟承受能力等諸多問題。大多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者缺乏防治疾病的有關(guān)知識，過度依賴醫(yī)療手段，不能正確認(rèn)識通過自身防治來延緩疾病的發(fā)展和促進(jìn)疾病的康復(fù)，忽略了自我康復(fù)的能力。如股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)炎最常見的臨床征象，患肢肌力減弱，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，所以增強肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵之一［8］。而增強肌力是醫(yī)護人員不能替代患者完成的，就需要患者主動鍛煉，定期隨訪或復(fù)查。

據(jù)統(tǒng)計目前全世界大約有1.9億多膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，40歲以下人群中的發(fā)病率約為5%，而60～75歲人群的發(fā)病率高于5O%，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%。60歲以上，幾乎100%的人群有膝關(guān)節(jié)退變的組織學(xué)表現(xiàn)，60%～80%可見退行性骨關(guān)節(jié)炎的X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。我國已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，老年人口系數(shù)不斷攀升，截至2014年已接近2億，預(yù)計2050年全世界老年人口將達(dá)20.2億，而我國將達(dá)到4.8億，幾乎占全球老年人口的25%，是世界上老年人口最多的國家。而該病作為中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，有一定的致殘率［9］，加上肥胖癥、糖尿病等患者人數(shù)的不斷增加，由此引發(fā)的膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷承重及不科學(xué)鍛煉而使此類患者呈爆發(fā)式增長。面對如此龐大的患者群體，無論是政府的醫(yī)保投入，還是醫(yī)療機構(gòu)的接診能力，都將會面臨巨大的壓力，這不僅僅是簡單的醫(yī)療問題，而成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問題［10］。面對如此嚴(yán)峻的形式，自我健康管理不啻為一種有效可行的措施之一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“上工治未病”，體現(xiàn)了防重于治的理念。“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)在預(yù)防治療方面的特色和精髓，是幾千年中醫(yī)文化的結(jié)晶，體現(xiàn)了中醫(yī)在疾病防治和養(yǎng)身保健方面得天獨厚的優(yōu)勢，對疾病的預(yù)防、診斷和治療具有重要意義，該思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復(fù)等多方面的內(nèi)容，而這些內(nèi)容恰恰符合膝骨關(guān)節(jié)炎的早期預(yù)防及干預(yù)，以及依據(jù)病變發(fā)展的不同分期，采取相應(yīng)的中西醫(yī)治療及康復(fù)措施，控制疾病的進(jìn)展，保護膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，不斷提高老年人的自我保健意識［11-12］。在當(dāng)前疾病模式由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的趨勢下，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也隨之轉(zhuǎn)變，而中醫(yī)“治未病”思想符合了這一要求［13-15］。

綜上所述，自我健康管理教育已經(jīng)成為對膝骨關(guān)節(jié)炎患者疾病防治的重要部分，無論醫(yī)生還是患者都應(yīng)該從思想上給予足夠的重視，積極行動起來，采取科學(xué)合理的方式，整合有限的醫(yī)療資源，提升患者在疾病康復(fù)中的主動性，醫(yī)患合作，預(yù)防疾病的發(fā)生，共同面對疾病的困擾，延緩病程的進(jìn)展，加快疾病的康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，提升國民的健康水平。