楊文波，王遠(yuǎn)照

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310018

小兒腹痛是指胃脘以下、臍之四旁及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛[1]。本文主要探討小兒腹痛中的功能性腹痛。臨床治療功能性腹痛，西醫(yī)常用解痙、鎮(zhèn)痛、抗過敏等方法，雖然能夠有效控制和緩解癥狀，但腹痛易復(fù)發(fā)且常有副作用。中藥湯劑口服在小兒腹痛中的應(yīng)用也非常廣泛且療效確切，但湯劑口感差，藥量大，不易被兒童所接受。外治法是中醫(yī)學(xué)中的一種特色治法，因有簡廉效便等優(yōu)勢，且與患兒溝通后能夠得到配合治療，近年來在臨床上日益受到重視。與口服中藥湯劑及西醫(yī)常規(guī)治療等內(nèi)治法相比，中醫(yī)外治法如穴位貼敷、針刺、艾灸、推拿、直腸滴注等方式治療小兒腹痛，能夠在減少患兒痛苦的情況下，達(dá)到相同或更佳的治療目的。

1 古代醫(yī)家對外治的認(rèn)識

中醫(yī)外治是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用藥物、手法或器械施于體表皮膚或從體外治療的方法[2]。在病機(jī)方面，內(nèi)經(jīng)認(rèn)為百病之始生，必先客于皮毛。同時(shí)，又有“皮者脈之部”的說法，外邪犯于皮膚后導(dǎo)致腠理開而傳入經(jīng)絡(luò)臟腑。在治療方面，中醫(yī)外治法一般將皮膚作為治療中介，《內(nèi)經(jīng)》中的皮部理論為“內(nèi)病外治”理論奠定了基礎(chǔ)，內(nèi)經(jīng)認(rèn)為十二經(jīng)脈在體表的分布范圍為十二皮部，同時(shí)也可以將皮部作為治療門戶，將治療作用于經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而影響到臟腑。小兒屬稚陰稚陽之體，不易抵抗風(fēng)寒侵襲，臨床上寒凝氣滯所致的腹痛較多見，通過皮膚外治治療小兒腹痛，能夠作為通路祛除病邪止痛，也可提升正氣，補(bǔ)益經(jīng)絡(luò)臟腑，固護(hù)肌表免受外邪侵襲。

古代醫(yī)家有許多論述小兒外治的方法，明代醫(yī)家龔?fù)①t在《萬病回春》中用陳醋調(diào)五倍子成膏狀貼臍治療小兒水瀉，用雞子清調(diào)和燒針丸做膏涂兩腳心治療嘔吐。清代醫(yī)家吳師機(jī)的《理瀹駢文》被稱為“外治之宗”，書中記載了許多小兒腹痛外治之法。如在熨法一章中有炒蔥和鹽各四兩，炒布包熨腹部治療小兒受寒腹痛；在納法中有用人參、乳香、沒藥各一錢研末納入臍中，并用艾葉炒熱覆于上面治療腰腹絞痛。清代醫(yī)家張振鋆在《厘正按摩要術(shù)》對小兒外治治法中有詳細(xì)的論述。在卷二針法中用花針于虎口風(fēng)氣命三關(guān)等處放血治療小兒饑飽不知；卷四腹痛證中在神闕、氣海艾灸，用分陰陽、清天河水、推脾土等推拿方法治療小兒寒熱食蛔等各種病因所致的腹痛諸證。

2 中醫(yī)外治小兒腹痛的現(xiàn)代研究

2.1 中藥敷貼療法 中藥的穴位外敷療法是將中藥與其他介質(zhì)調(diào)和成膏，敷于體表的特定部位，通過對穴位的刺激產(chǎn)生作用的一種治療方法。文獻(xiàn)研究顯示，目前中醫(yī)外治法中穴位貼敷的應(yīng)用最為廣泛。目前穴位貼敷用藥與內(nèi)服用藥基本相似，辨寒熱虛實(shí)組方制藥并隨癥加減。神闕穴位于臍窩中間，是元神之門戶，氣血運(yùn)行的通道，主治腹痛、腹脹、腹瀉等腸腑病癥，臨床治療腹痛選穴多為神闕穴。洪策[3]治療小兒氣滯腹痛，用腹舒散(延胡索、枳實(shí)、白術(shù)、麥芽、丹參)調(diào)成膏劑，貼于神闕穴，結(jié)果顯示治療效果優(yōu)于口服培菲康對照組。胡鈺等[4]用半夏、吳茱萸、丁香、阿魏、花椒制成丸狀貼于神闕穴作為治療組，結(jié)果顯示腹痛和嘔吐緩解時(shí)間優(yōu)于雙歧三聯(lián)活菌的對照組，但在60 min時(shí)的緩解程度無顯著差異。李宏卿[5]用肉桂、干姜、丁香、小茴香姜汁調(diào)糊狀制成溫中散寒方治療脾胃虛寒型腹痛，貼于神闕穴4～6 h，治療的總有效率為95%，而西醫(yī)常規(guī)治療的對照組有效率為80%。張永春[6]用術(shù)芍散貼敷治療小兒功能性腹痛，將白術(shù)、干姜、吳茱萸、枳實(shí)、白芍、延胡索組方的顆粒劑裝入紗布中后貼于臍部，結(jié)果顯示能夠有效且迅速緩解腹痛，減少復(fù)發(fā)率。劉麗等[7]強(qiáng)調(diào)功能性腹痛病因中的社會及心理因素，制成疏肝柔肝散從肝論治腹痛，7天1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后與口服山莨菪堿的對照組相比，結(jié)果治療組的藥物安全有效，總有效率為90%，痊愈率為76.7%，兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。將西藥與中藥結(jié)合制成貼敷劑也是目前穴位貼敷的一個(gè)新的發(fā)展方向。鄧敏紅[8]在臨床用654-2注射液調(diào)和云南白藥制成糊狀藥劑治療小兒功能性腹痛，避免了姜汁等刺激性介質(zhì)的使用，兩種藥物合用又可增強(qiáng)藥效?？傮w來講，穴位貼敷用藥多屬溫中散寒、行氣止痛之品，且貼敷的位置較固定。而在治療過程中，要根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)及耐受程度選取合適的材料，選擇刺激性小、安全性高的介質(zhì)。同時(shí)，也要注意貼敷的時(shí)間長短，才能夠形成穩(wěn)定的療效。

2.2 針灸療法 針刺治療疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢，小兒不易耐受針刺，臨床多用艾灸治療小兒腹痛。艾灸的主要作用在于溫通，現(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸溫通作用在于其有廣泛的抗炎作用[9]，這和功能性腹痛中炎癥因素相切合。蘇冠鳳等[10]在臨床中將消瘰定痛散白醋調(diào)成膏劑貼敷神闕穴，用艾條灸30 min，連續(xù)7天為1個(gè)療程，具有溫經(jīng)散寒，消積散結(jié)等功效，治療效果優(yōu)于口服顛茄片。李冬梅等[11]用DJ-23型多功能艾灸儀調(diào)至40～45℃對神闕穴進(jìn)行治療，每次治療時(shí)間30 min短期內(nèi)能夠緩解小兒腹痛，但未能評價(jià)此艾灸儀的長期療效。曾展華等[12]選取足三里施以隔蒜灸結(jié)合四磨湯口服治療功能性腹痛，認(rèn)為隔蒜灸可以溫通經(jīng)脈，起到調(diào)理脾胃的作用。傳統(tǒng)灸法常用蒜、鹽、附子等作為介質(zhì)，而通過正確的辨證選藥，借助現(xiàn)代科技手段，能夠改進(jìn)傳統(tǒng)灸法的不足，發(fā)揮灸法的長處為臨床所用，豐富治療方法，推動中醫(yī)外治的發(fā)展。

2.3 推拿治療 現(xiàn)代研究表明，推拿能干擾疼痛，通過舒緩情緒來達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[13]。小兒推拿在臨床中易被患兒接受，且具有較好的緩解疼痛作用。謝勝等[14]采用背俞穴指針治療小兒功能性腹痛，選取足太陽膀胱經(jīng)的肝俞、脾俞、胃俞按順序點(diǎn)按和按揉各10 min，強(qiáng)度為2.5～3.7 kg。通過調(diào)理臟腑氣機(jī)達(dá)到治療目的，效果明顯優(yōu)于單純口服654-2片。任麗輝等[15]采用捏脊療法中傳統(tǒng)的“捏三提一”來治療小兒腹痛，具體方法為從龜尾至大椎，一般為捏3次后提1次，隨后點(diǎn)壓膀胱經(jīng)的臟腑腧穴到皮膚潮紅，根據(jù)中醫(yī)辨證證型加減捏揉。治療的總有效率為87.09%，不同證型的有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。邢曉君[16]選取小兒乳食積滯型腹痛患兒，將自制消積膏涂于施術(shù)部位進(jìn)行推拿治療，結(jié)果顯示癥候及體征改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效肯定?；艏t梅等[17]在臨床中將焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)、青皮、厚樸等藥物制膏劑敷于胸腹部及背部穴位，推拿手法按揉中脘、天樞、脾俞、胃俞和大腸俞，摩腹、分陰陽。治療后能夠緩解腹痛癥狀，并且減少發(fā)作頻率。

2.4 外治法合用 在外治法治療小兒腹痛的文獻(xiàn)中，存在著多種外治法結(jié)合的臨床研究。譚麗珍等[18]選用耳穴壓豆(主穴為脾、胃、腸、肝、三焦)和中藥穴位貼敷的方法治療功能性腹痛，門診隨訪半年后觀察得出有效率和復(fù)發(fā)率等指標(biāo)均優(yōu)于單純口服培菲康。馬傳貞等[19]采用中藥顆粒劑口服和艾灸法共用觀察療效，具體選穴為中脘、神闕、足三里、關(guān)元及內(nèi)關(guān)。范歡歡等[20]將延胡索、白芍、丁香、肉桂等研末制成貼敷劑貼于神闕，用神燈治療儀照射15 min。結(jié)果治愈25例，有效23例，無效6例，總有效率88.89%。外治法的可操作性較強(qiáng)，在患兒配合的情況下可以采用多種方法進(jìn)行治療，但多種外治結(jié)合的治療效果是否優(yōu)于單種外治法仍有待于進(jìn)一步臨床研究和數(shù)據(jù)支持。

2.5 其他療法 除了穴位貼敷、針灸、推拿等治法外，還存在如灌腸、直腸滴注及一些民族特色療法。卓平[21]臨床上將附子理中湯和痛瀉要方加減制成益脾安合劑，每次100 mL注入肛門中，注射后在家長幫助下保留1 h，有效率可達(dá)94.4%。哈薩克族民間療法中有油脂療法和熱敷療法治療小兒腹痛，所用的材料為羊尾巴油、羊皮、動物腸管及靈雀窩等[22]。

3 結(jié)語

綜上，臨床上穴位貼敷、針灸、推拿、灌腸等外治法治療小兒腹痛，已經(jīng)獲得良好的治療效果。針刺因有其刺激強(qiáng)度過大且容易讓患兒產(chǎn)生恐懼心理，文獻(xiàn)中應(yīng)用較少，其他治法均有較多應(yīng)用，并逐步得到認(rèn)可和推廣，這也是中醫(yī)治療小兒腹痛的特色和優(yōu)勢。但外治法治療小兒腹痛也存在著諸多問題：(1)目前常用的外治法在藥物制備、穴位選擇、手法操作等方面并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范，外治法的中醫(yī)辨證及分型也沒有相應(yīng)的規(guī)范，大多是臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或者是從中醫(yī)古籍中摘錄總結(jié)得出；(2)外治法治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)仍比較模糊，未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行量化，因此也并未獲得普及；(3)外治法的安全性和穩(wěn)定性仍存在較大爭議。穴位貼敷藥物的選擇、艾灸及推拿手法的強(qiáng)度均由臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來定，需要對此進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)量化，形成一套安全穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。

小兒腹痛病情復(fù)雜且容易反復(fù)發(fā)作，需要臨床醫(yī)生詳細(xì)診治，提高臨床診療水平，根據(jù)病因辨證施治，制定正確的治療方法。但總的來說，治療小兒腹痛，中醫(yī)外治法是一種簡單可行且療效得到肯定的治法，需要在臨床中積極探索，將其廣泛推廣。