胡澤雨，王穎

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

黃土湯同名方劑約有6個(gè)，分別用以治療出血、小兒驚風(fēng)、赤疹瘙癢、霍亂吐瀉等。如《備急千金要方·卷十二》：“黃土湯，治卒吐血及衄血方”，以灶心黃土、甘草、白術(shù)、阿膠、干姜、黃芪組成；《外臺(tái)秘要·卷三》：“又黃土湯，療鼻衄，去五臟熱氣結(jié)所為，或吐血者方”，以當(dāng)歸、甘草(炙)、芍藥、黃芩、川芎、桂心、生地黃、釜月下焦黃土等為主藥；《醫(yī)略十三篇·卷十一》：“黃土湯主治霍亂吐瀉”，以凈黃土、廣藿香、生木香、宣木瓜、陳橘皮、紫厚樸、白扁豆、活水蘆根組成。此外，《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺》和《普濟(jì)方》亦有黃土湯的記載，分別用以治療小兒急慢驚風(fēng)及赤疹瘙癢等。本文所言黃土湯，乃古今醫(yī)家最為常用，方出《金匱要略》。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”“甘草、干地黃、白術(shù)、附子(炮)、阿膠、黃芩各3兩，灶心黃土半斤”。因灶心黃土色黃，故方名為黃土湯，而灶心土又被美譽(yù)為伏龍肝，故黃土湯又名伏龍肝湯(《三因極—病證方論·卷九》)、伏龍肝散(《脈因癥治·卷上》)。方中灶心黃土溫中、收斂、止血為君藥；白術(shù)、附子溫陽(yáng)健脾，助君藥以復(fù)脾土統(tǒng)血之權(quán)，共為臣藥；生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，既可補(bǔ)益陰血之不足，又可制約術(shù)、附之溫燥傷血，是為佐藥；而生地黃、阿膠得術(shù)、附又可避滋膩呆滯礙脾之弊；苦寒之黃芩，不僅止血，又可佐制溫?zé)嵋悦鈩?dòng)血，亦為佐藥；甘草為使，和藥并益氣調(diào)中?？v觀全方，正如清·吳瑭所言“甘苦合用，剛?cè)峄?jì)法”(《溫病條辨》)，以剛藥溫陽(yáng)而寓健脾，以柔藥補(bǔ)血而寓止血，寒熱并用，標(biāo)本兼顧，共奏溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血之功。

關(guān)于黃土湯的應(yīng)用多立足于血證。晉·王叔和云：“寸口脈芤，吐血，微芤者，衄血......宜服黃土湯......”(《脈經(jīng)·卷第二》)。明·王肯堂云：“先便而后血，此遠(yuǎn)血也，由足陽(yáng)明隨經(jīng)入胃，淫溢而下者也，黃土湯主之”(《證治準(zhǔn)繩·第三冊(cè)》)。清·陳修園：“黃土湯，不獨(dú)糞后下血方也。凡吐血、衄血、大便血、小便血、婦人血崩及血痢久不止，可以統(tǒng)治之”(《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·卷一》)。概而言之，黃土湯主要用于治療脾陽(yáng)不足，脾不統(tǒng)血諸證，以虛寒性出血為主癥。現(xiàn)代亦常用于上消化道出血、慢性潰瘍性結(jié)腸炎及功能性子宮出血屬脾陽(yáng)不足、脾不統(tǒng)血者。此外，近年來(lái)，黃土湯亦較多應(yīng)用于腫瘤的治療。腫瘤雖病證繁多，有氣滯血瘀、痰濕凝聚、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、正氣虧虛等，但正氣虛弱往往被視為腫瘤發(fā)生的基本病因[1]，而黃土湯因其溫陽(yáng)健脾，可通過扶正固本而增強(qiáng)抗邪能力，從而驅(qū)邪外出。

1 黃土湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用

1.1 治療消化道出血 黃土湯加減方治療消化道出血的報(bào)道較多。葛傳富等[2]以黃土湯治療上消化道出血29例，治愈15例，顯效11例，無(wú)效3例，總有效率89.6%。陳妙峰[3]用黃土湯治療113例中焦虛寒、脾不統(tǒng)血型上消化道出血，止血效果達(dá)到100%。王嘯等[4]將消化性潰瘍合并上消化道出血的患者隨機(jī)分成2組，2組基礎(chǔ)治療相同，對(duì)照組用泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉溶液靜脈點(diǎn)滴，治療組在此基礎(chǔ)上并用黃土湯加味湯劑服用，通過測(cè)定用藥前及用藥后24、48、72 h空腹胃液pH值以評(píng)價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.56%，明顯優(yōu)于對(duì)照組80.49%，提示黃土湯加味能促進(jìn)消化性潰瘍愈合，止血效果明顯。許思華[5]將70例老年消化性潰瘍合并上消化道出血患者隨機(jī)分為2組各35例，對(duì)照組給予靜脈滴注奧美拉唑14天；之后改用口服奧美拉唑腸溶片14天。觀察組在此基礎(chǔ)上采用黃土湯進(jìn)行治療，14天后對(duì)照組總有效率71.4%，觀察組總有效率97.1%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)治療后隨訪1年發(fā)現(xiàn)：觀察組出血復(fù)發(fā)率明顯降低，止血效果明顯提高。

1.2 治療結(jié)腸炎 黃玉龍等[6]治療潰瘍性結(jié)腸炎1例，患者3年前開始出現(xiàn)腹痛、腹瀉，遇冷加劇，便血每天3～4次，并伴有腹脹噯氣、惡心嘔吐、氣短乏力癥狀，相繼口服西藥和手術(shù)治療均無(wú)緩解。中醫(yī)診斷為便血脾胃陽(yáng)虛，給予黃土湯治療，服用7劑則便血、腹痛、腹瀉癥狀已緩解，隨后給予附子理中丸湯藥送服，3月后調(diào)方繼用黃土湯加味治療，患者服用1年已無(wú)腹痛、腹瀉、便血癥狀，飲食、休息、大小便均已正常。田穎等[7]將100例慢性潰瘍性結(jié)腸炎辨證分型為脾腎陽(yáng)虛型、肝盛脾虛型、濕熱下注型：脾腎陽(yáng)虛型以黃土湯加砂仁、肉豆蔻、當(dāng)歸等；肝盛脾虛型以黃土湯去附子、生地黃加薏苡仁、白芍、陳皮等；濕熱下注型以黃土湯去附子、生地黃加白頭翁、紫花地丁、秦皮等，結(jié)果臨床治愈81例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效2例，總有效率98%。馬劍海等[8]以黃土湯治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎68例，隨機(jī)分成治療組35例、對(duì)照組33例，治療組采用黃土湯加減口服，對(duì)照組采用水楊酸柳氮磺胺吡啶(SASP)口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率達(dá)94.2%，而對(duì)照組僅為54.5%。

1.3 治療功能性子宮出血 功能性子宮出血是指經(jīng)期未至或已過，然經(jīng)血暴下不止或淋漓不盡。邱榮安[9]用加味黃土湯治療功能性子宮出血13例，治愈率100%。舒士建[10]治療功能性子宮出血患者，先以黃土湯加減2劑止血，后以黃土湯加八珍湯調(diào)理后而痊愈。閻祥敏[11]治療功能性子宮出血患者50例，服用加味黃土湯后，治愈者37例，療效明顯者9例，無(wú)明顯療效者1例，子宮肌瘤過大手術(shù)摘除3例，有效率達(dá)92%。馬大正[12]臨證治療功能性子宮出血，患者月經(jīng)淋漓不凈，初辨證為血熱型出血，并以犀角地黃湯涼血止血，3劑后，患者陰道出血減少、色淡紅，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，故以黃土湯加味溫陽(yáng)健脾止血，4劑后出血已凈，效果顯著。

1.4 治療糖尿病性腹瀉 對(duì)于糖尿病性腹瀉用西藥效果不明顯的患者，方秀梅[13]采用黃土湯加減治療21例患者，治愈15例，顯效2例，有效2例，無(wú)效2例，總有效率達(dá)90%。莫小書[14]在臨床研究中，把64例糖尿病性腹瀉患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各32例，2組患者在性別、年齡、病程方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組以黃土湯加減治療，對(duì)照組以口服地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療，2個(gè)療程后，治療組總有效率90.63%，對(duì)照組總有效率53.13%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.5 治療消化道腫瘤 王美英等[15]治療30例大腸癌患者，寒證用加味黃土湯，熱證用加味槐角地榆湯，治愈4例，顯效14例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)到90.0%。裴正學(xué)[16]在治療早期大腸癌患者的臨床實(shí)踐中，對(duì)于癥見面黃、乏力、便血，食欲不振、少腹隱痛，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)胖嫩、苔薄白，屬腸風(fēng)虛寒型大腸癌的患者，使用黃土湯加減化裁，療效滿意。王長(zhǎng)志等[17]對(duì)胃癌屬脾胃虛寒型患者(西醫(yī)診斷為胃癌慢性出血期)采用黃土湯化裁進(jìn)行治療，療效顯著。方中以代赭石取代灶心土為君藥，因代赭石兼具止血止嘔之功，且灶心土取用不便。王世玉[18]運(yùn)用黃土湯加味治療胃癌出血，患者癥見面色蒼白、神志不清、氣短脈微、四肢不溫、嘔血等，以黃土湯加人參濃煎200 mL，分2次服用，6 h后患者急性病癥已去，神志清、嘔血止，隨后繼用原方治療，療效顯著。王海媚等[19]探討惡性腫瘤并發(fā)出血的中醫(yī)辨證施治，對(duì)脾胃虛寒型給予黃土湯加減治療，取得了良好的療效，并認(rèn)為扶正培本法是中醫(yī)防療腫瘤出血的最大特色。此外，黃土湯對(duì)于癌癥術(shù)后病人的恢復(fù)也有重要作用，盧紅治[20]臨床治療食管癌術(shù)后，癥見食欲不振、嘔吐、面黃消瘦等的患者，給予黃土湯加味，療效良好。龐泮池[21]臨床治療宮頸癌放療后產(chǎn)生直腸后期反應(yīng)的患者，癥見便血多、色鮮紅、里急后重、腰酸乏力、脈細(xì)小、舌質(zhì)淡等，給予黃土湯加減治療，服藥2月則便血止、納食馨，再以補(bǔ)氣養(yǎng)血善其后。和貴璋[22]治療膀胱癌術(shù)后尿血患者，初診癥見：無(wú)痛性尿血，膀胱有腫瘤，癌胚抗原等癌癥指標(biāo)高于正常值2倍以上。中醫(yī)辨證為虛熱下移小腸、轉(zhuǎn)移至膀胱，致於結(jié)聚而成腫瘤；正氣損傷故而乏力困怠、自汗貧血，給予黃土湯加味治療，另口服養(yǎng)血固本膠囊。1月后復(fù)診，兼見濕阻中焦、熱隔上焦癥狀，以原方合三香湯加減給予治療。又2月后三診，肉眼已看不到血尿，飲食有所改善，繼用原方加減治療。再4月余四診，經(jīng)化驗(yàn)有關(guān)癌癥指標(biāo)在正常范圍，患者面色紅潤(rùn)、納食已佳、汗出減少，但仍有身冷、無(wú)力、疲乏等癥狀，繼以原方加味收官，鞏固已有療效。

1.6 其他 閆寬厚[23]治療頑固性嘔吐，抓住脾胃虛寒、胃陰損傷之本質(zhì)，給予黃土湯加減，4劑而愈。對(duì)于宮頸癌患者放射性直腸炎，任鳳霞等[24]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合治療效果良好：一宮頸癌患者接受化療，6個(gè)月后出現(xiàn)便血、每天4～5次，同時(shí)小腹墜脹、四肢冰涼、納食較差，給予針刺配合艾灸治療，同時(shí)口服黃土湯加減，3日后便血明顯減少，食欲逐漸正常。5日后便血止、精神佳，食欲好。介煥俠等[25]以黃土湯加和胃降逆之品治療產(chǎn)后嘔吐2例，療效滿意，并認(rèn)為產(chǎn)后嘔吐的病機(jī)既有敗血上沖，亦有脾胃虛寒。李海新[26]運(yùn)用黃土湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，將200例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各100例。治療組口服加味黃土湯，同時(shí)外敷洗必泰口腔潰瘍膜；對(duì)照組口服維生素B、維生素C，同時(shí)外敷洗必泰口腔潰瘍膜，療程1個(gè)月。結(jié)果，治療組有效率99%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15%；對(duì)照組有效率61%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為83%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。李波等[27]用黃土湯加減治療非感染性精囊炎，將68例患者隨機(jī)分為2組，治療組35例給予黃土湯加味治療，對(duì)照組33例給予云南白藥治療，發(fā)現(xiàn)：治療組總有效率82.8%，對(duì)照組總有效率66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。林武等[28]以黃土湯加減治療兒童慢性菌痢38例，并根據(jù)辨證在黃土湯基礎(chǔ)上分別加入益氣養(yǎng)血、清熱化濕、活血化瘀等中藥，每天1劑，服用1月，顯效28例(73.7%)，有效9例(23.7%)，無(wú)效1例(2.6%)，總有效率97.4%。

2 黃土湯的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代藥理研究表明，灶心土主要由硅酸、氧化鋁、氧化鐵組成，另含氧化鈉、氧化鉀、氧化鎂等多種微量元素，灶心土能縮短凝血時(shí)間，增加血小板活性，減輕洋地黃酊引起的嘔吐[29]；并且能有效減輕腫瘤術(shù)后消化道反應(yīng)，對(duì)于防治化療引起的腹瀉、厭食、嘔吐作用顯著[30]。白術(shù)內(nèi)酯是白術(shù)的主要成分之一，其藥理作用主要有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、抵抗腫瘤等[31]。附子通過膽堿樣、組胺樣及抗腎上腺素樣作用，興奮腸管活動(dòng)，抑制胃排空，有一定的抗?jié)冏饔肹32]。生地黃能抑制胃黏膜損傷而起到快速保護(hù)胃黏膜的作用[33]。黃芩可以明顯縮短凝血時(shí)間，具有止血作用；同時(shí)減輕潰瘍形成，降低小鼠的潰瘍面積[34]。甘草中的甘草酸、甘草次酸能抑制自由基生成及脂質(zhì)過氧化，具有顯著的抗氧化損傷作用；同時(shí)，甘草酸和甘草次酸能通過抑制胃酸分泌而具有抗?jié)冏饔?；此外，甘草中所含的生胃酮還能抑制胃蛋白酶活性，促進(jìn)胃黏液分泌，延長(zhǎng)胃黏膜上皮細(xì)胞生存時(shí)間[35]。

在抗腫瘤方面，自由基清除是當(dāng)前抗癌研究的一個(gè)重要方向[36]，而黃土湯中的生地黃、甘草、黃芪、阿膠皆有清除自由基的作用[37]。灶心土、白術(shù)、甘草、附子能升高白細(xì)胞，抑制纖維增生而保護(hù)胃腸黏膜，白術(shù)油還有緩和胃腸蠕動(dòng)的作用[38]。生地黃、阿膠、黃芪能延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間，改善細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[39]。附子粗多糖和酸性多糖有抑制腫瘤作用[40]，附子還能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，提高抑癌基因的表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制胃癌細(xì)胞增殖[41]。附子多糖能增強(qiáng)免疫力，有一定的免疫抗腫瘤效應(yīng)；烏頭堿對(duì)荷瘤小鼠有免疫損傷作用，且有直接抗腫瘤效應(yīng)[42]。白術(shù)湯劑可顯著抑制SGC-7901側(cè)群細(xì)胞小鼠成瘤能力，促進(jìn)胃癌SGC-7901側(cè)群細(xì)胞及非側(cè)群細(xì)胞凋亡，并抑制其增殖及體內(nèi)成瘤能力[43]。白術(shù)揮發(fā)油對(duì)肺癌A549和宮頸癌Hela細(xì)胞生長(zhǎng)皆有明顯的抑制作用，且對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA具有損傷作用，推測(cè)因此引起細(xì)胞凋亡[44]。阿膠能夠提高機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答[45]，減輕放化療對(duì)患者的毒副作用，促進(jìn)腫瘤患者化療后機(jī)體功能的恢復(fù)[46]。漢黃芩素可抑制口腔鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞活力，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制口腔鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞的生長(zhǎng)及侵襲能力[47]。且漢黃芩素在4種黃芩黃酮中對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用最強(qiáng)[48]。甘草提取物的有效成分甘草甜素(GL)具有誘導(dǎo)宮頸癌HeLa細(xì)胞凋亡的作用[49]。甘草次酸具有良好的抗肝癌活性，抑制肝癌細(xì)胞增值[50]，還可抑制人胃癌細(xì)胞HGC-27增殖，誘導(dǎo)HGC-27的凋亡發(fā)生[51]。

3 總結(jié)

通過分析和歸納相關(guān)文獻(xiàn)，可以明確黃土湯不僅能治療傳統(tǒng)意義上的脾不統(tǒng)血所致出血諸癥，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病性腹瀉等臨床療效甚好；同時(shí)，黃土湯也應(yīng)用于腫瘤、癌癥患者的治療。關(guān)于黃土湯的抗腫瘤作用，目前臨床和實(shí)驗(yàn)研究都相對(duì)較少，作用機(jī)制還沒有定論。由于腫瘤治療的過程復(fù)雜，盡管黃土湯中單味中藥都具有抗腫瘤或抑制癌細(xì)胞作用，但中藥復(fù)方以君臣佐使為配伍規(guī)律，其藥物組成復(fù)雜，有效成分繁多，黃土湯涉及到多種藥物多種成分的相互作用，對(duì)于腫瘤細(xì)胞的誘導(dǎo)或抑制作用目前尚未完全清楚，還需要進(jìn)行更加深入的探索。因而，應(yīng)進(jìn)一步研究黃土湯抗腫瘤作用機(jī)制，為腫瘤治療提供新的策略和思路。