對于雙相障礙(Bipolar Disorder，BD)的治療目前已獲得共識，應(yīng)當(dāng)早期識別、及時(shí)治療，全病程治療不僅能改善患者急性患病期的痛苦，還能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。首次發(fā)病的雙相障礙，如果有陽性家族史，這些患者應(yīng)當(dāng)在急性治療結(jié)束后，繼續(xù)鞏固治療預(yù)防復(fù)發(fā)，并加強(qiáng)患者和家屬教育，提高治療依從性。與精神分裂癥不同，雙相障礙患者的發(fā)病間歇期緩解如常人，幾乎不影響正常的生活、工作和學(xué)習(xí)。然而雙相障礙的高誤診率[1]、高復(fù)發(fā)率[2]以及缺乏早期及時(shí)的系統(tǒng)治療一直是精神科臨床面臨的極大挑戰(zhàn)。首次經(jīng)過系統(tǒng)治療的雙相障礙患者后期的預(yù)后如何，能不能堅(jiān)持服藥，能堅(jiān)持服藥多長時(shí)間，一年內(nèi)處在疾病發(fā)作期的時(shí)間有多長，規(guī)律服藥和疾病復(fù)發(fā)之間有沒有關(guān)聯(lián)，對這一系列的問題，知之更少。影響雙相障礙患者社會功能最重要的指標(biāo)是疾病的發(fā)作期，因此本研究把雙相障礙患者3年內(nèi)的總發(fā)病時(shí)間、發(fā)病次數(shù)和總服藥時(shí)間作為主要觀察指標(biāo)，探討雙相障礙患者經(jīng)過首次系統(tǒng)治療后的預(yù)后情況。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年4月1日～2015年4月1日在山東省精神衛(wèi)生中心首次住院的雙相障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～76歲；符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院時(shí)間≥30 d，且三級醫(yī)師查房明確診斷者；達(dá)好轉(zhuǎn)或痊愈出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病；共病其他精神障礙；既往曾在正規(guī)精神?？漆t(yī)院住院或門診系統(tǒng)治療。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 從山東省精神衛(wèi)生中心HIS系統(tǒng)中逐一篩查2014年4月1日～2015年4月1日首次住院的雙相障礙患者。按照入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩查登記符合標(biāo)準(zhǔn)的患者信息，主要包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、聯(lián)系電話等一般資料和家族史、診斷、是否合并酒精濫用等疾病資料。共篩查病例3 508例，入組163例，男84例，女79例。

1.2.2 電話隨訪 對163例患者逐一進(jìn)行電話隨訪，主要隨訪內(nèi)容為：患者第1次出院后至第3年末時(shí)間內(nèi)總的服藥時(shí)間(以月為單位)，總的發(fā)病時(shí)間(以月為單位)，發(fā)病次數(shù)。其中6例登記電話為停機(jī)或空號，4例電話接通，但患者家屬不配合隨訪或不能獲取必要的隨訪信息。共篩查成功153例，男75例，女78例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，并雙人獨(dú)立錄入，最后復(fù)查核對。用SPSS 19.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、雙變量相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間、發(fā)病次數(shù)、服藥時(shí)間及復(fù)發(fā)率 153例首次住院系統(tǒng)治療的雙相障礙患者在第一次出院后3年內(nèi)平均總發(fā)病時(shí)間為(0.84±1.94)個月，平均發(fā)病次數(shù)(0.46±0.97)次，平均總服藥時(shí)間為(19.58±12.67)個月。3年內(nèi)有41例復(fù)發(fā)(26.8%)，其中男12例(16.0%)，女29例(37.2%)。

2.2 總發(fā)病時(shí)間與一般資料之間的關(guān)系 女性雙相障礙患者3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間高于男性(P<0.05)。不同文化程度、婚姻狀況、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況的雙相障礙患者3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間與一般資料的關(guān)系

2.3 總發(fā)病時(shí)間與疾病資料之間的關(guān)系 不同家族史、酒精依賴、沖動傷人、自傷自殺、診斷分型雙相障礙患者3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 總發(fā)病時(shí)間與疾病資料之間的關(guān)系

2.4 總發(fā)病時(shí)間與總服藥時(shí)間的相關(guān)性 首次系統(tǒng)治療的雙相障礙患者3年內(nèi)總發(fā)病時(shí)間[(0.84±1.94)個月]與總服藥時(shí)間[(19.58±12.67)個月]之間無相關(guān)性(r=-0.12，P>0.05)。

3 討論

雙相障礙也稱雙相情感障礙，一般是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式，規(guī)律難以琢磨。躁狂期間整日忙忙碌碌，做事虎頭蛇尾，情緒不穩(wěn)，易激惹，愛管閑事，吹噓夸大，嚴(yán)重者狂躁不安，摔砸東西，甚至沖動、傷人。抑郁期間，覺生活沒有希望，興趣感下降或缺乏，行為活動明顯減少，不能工作、學(xué)習(xí)，食欲下降，甚至拒食拒水、自傷、自殺；還有以上兩種情況兼而有之，即混合性發(fā)作期。無論哪種疾病發(fā)作期都給患者、家庭、社會帶來了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[3]。雙相障礙是一種重性精神障礙，致殘率較高。具有病程遷延不愈、容易復(fù)發(fā)、發(fā)病年齡早、自殺風(fēng)險(xiǎn)高、容易共病等特點(diǎn)[4,5]。目前實(shí)際臨床工作中，雙相障礙容易漏診、誤診，造成治療不當(dāng)，勢必會延誤患者的治療[6]。

本研究通過對在山東省精神衛(wèi)生中心住院的153例經(jīng)過首次系統(tǒng)治療的雙相障礙患者3年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)平均總發(fā)病時(shí)間為(0.84±1.94)個月，平均發(fā)病次數(shù)為(0.46±0.97)次，平均服藥持續(xù)期為(19.58±12.67)個月。3年內(nèi)有41例復(fù)發(fā)(26.8%)，其中男12例(16.0%)，女29例(37.2%)。Kessing LV等[7]對雙相障礙患者躁狂或混合發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，成人雙相障礙患者31.0%～42.0%在1年內(nèi)恢復(fù)后復(fù)發(fā)，59.0%在2年后復(fù)發(fā)，58.0%在4年后復(fù)發(fā)。Dols A等[8]研究發(fā)現(xiàn)正在接受心理治療和藥物治療的雙相障礙患者，3年的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)37.5%。國內(nèi)有關(guān)雙相障礙的研究復(fù)發(fā)率差異較大，一般雙相障礙的1年復(fù)發(fā)率為21.7%～53.3%，2 年復(fù)發(fā)率為40.0%～48.5%，3年復(fù)發(fā)率為68.0%[9]。本研究中復(fù)發(fā)率低于上述結(jié)果，可能的原因如下：本研究中研究對象限定為首次住院治療的雙相障礙患者，這部分患者多為首次發(fā)病或2次發(fā)病的患者，排除了大部分的反復(fù)發(fā)作的雙相障礙患者；其次本研究中的研究對象限定為經(jīng)過系統(tǒng)住院治療的雙相障礙患者，基本排除了門診治療中斷、治療不系統(tǒng)、觀察病情不到位等可能增加雙相障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素。

本研究顯示女性雙相障礙患者3年內(nèi)平均總發(fā)病時(shí)間高于男性(P<0.05)。而不同文化程度、婚姻狀況、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況的雙相障礙患者3年內(nèi)平均總發(fā)病時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這或許與女性雙相障礙患者抑郁期發(fā)病率高于男性，而抑郁期病程高于躁狂期病程有關(guān)[10]。這提示女性可能是雙相障礙患者預(yù)后不良的因素之一。有研究表明，有自殺未遂行為的雙相障礙患者發(fā)病次數(shù)和住院次數(shù)會更多[11]。本研究中自傷、自殺、沖動傷人、家族史合并酒依賴、診斷類型等因素與雙相障礙患者3年內(nèi)疾病持續(xù)期之間無明顯的聯(lián)系(P>0.05)?？赡芘c本研究中研究對象只涉及首次經(jīng)過系統(tǒng)治療的雙相障礙患者，樣本量偏小等因素有關(guān)。

目前雙相障礙的新版治療指南強(qiáng)調(diào)全病程治療理念：急性治療期：控制癥狀、縮短病程為目的，一般6～8周；鞏固治療期：防止癥狀復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)為主，治療時(shí)間抑郁發(fā)作4～6個月，躁狂或混合性發(fā)作2～3個月；維持治療期：防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質(zhì)量為目的，治療時(shí)間，目前尚無定論，多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年[12]。本研究中首次經(jīng)過系統(tǒng)治療的雙相障礙患者3年內(nèi)服藥持續(xù)期與總發(fā)病時(shí)間之間沒有相關(guān)性(P>0.05)，而劉會國等[13]采用病例對照的研究方法，對96例雙相障礙患者的多因素分析顯示，應(yīng)用心境穩(wěn)定劑、應(yīng)用抗精神病藥、長期使用穩(wěn)定劑為雙相障礙復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，而長期使用苯二氮類、睡眠障礙、延誤首次治療則為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。原因可能有以下幾點(diǎn)：首先雙相障礙疾病本身的復(fù)雜性決定了目前諸多研究結(jié)論的不一致性，汪作為等[14]認(rèn)為，目前雙相障礙的基礎(chǔ)與臨床研究尚處在初步探索階段，疾病的原理與真相都不得而知，病因及發(fā)病機(jī)制也都是假說，要想搞清楚這個疾病還有很長的路要走，而臨床的治療就更加混亂不堪、難言規(guī)范[15]，國內(nèi)研究指出，雙相障礙躁狂相、抑郁相和維持期治療與指南中不一致率分別為 11.1%、50.2%和 35.6%[16～18]；其次遺傳因素可能對雙相障礙的復(fù)發(fā)起決定性作用，方貽儒等[19]認(rèn)為，目前研究顯示盡管環(huán)境因素對雙相情感障礙的發(fā)病有一定影響，但遺傳因素可能對雙相情感障礙的發(fā)病起決定作用。雙相障礙遺傳度高達(dá)85.0%，而由于諸多因素的限制，目前有關(guān)雙相障礙的遺傳研究，很多結(jié)果都不具有重復(fù)性，結(jié)論的可靠性也就值得商討[14]；再次本研究樣本量偏小，也可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究的不足之處在于研究樣本局限，考慮日常臨床工作任務(wù)繁重、人力資源成本、研究可行性等因素，未能設(shè)計(jì)多中心的隨訪研究。本研究的創(chuàng)新之處在于首次把隨訪3年內(nèi)雙相障礙的發(fā)病總時(shí)間、規(guī)律服藥持續(xù)總時(shí)間(本研究中分別以“總發(fā)病時(shí)間”，“服藥持續(xù)期”簡稱之)作為主要觀察指標(biāo)，能直接反映患者社會功能的損害時(shí)限，間接反映疾病負(fù)擔(dān)。下一步有望擴(kuò)大樣本量和隨訪時(shí)間，涉及多中心、納入全部雙相障礙患者，納入更多疾病資料，如服藥種類及情況、出院時(shí)患者自知力的恢復(fù)等做更系統(tǒng)的分析研究，進(jìn)一步探討雙相障礙患者的預(yù)后及影響因素，為雙相障礙的臨床治療提供證據(jù)支持。