羅紅強(qiáng)，張學(xué)軍，黃妍雯，何政，鄢波

(江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

喉癌的外科治療已有一百多年的歷史。隨著對喉癌基礎(chǔ)研究的深入和手術(shù)技巧的不斷完善，喉癌的手術(shù)治療從過去強(qiáng)調(diào)根治為主，發(fā)展到今天主張?jiān)趶氐浊谐[瘤，延長存活時(shí)間的前提下，盡可能的保留喉的組織結(jié)構(gòu)，修復(fù)喉腔，以恢復(fù)喉的發(fā)音、呼吸和吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量。我科從1989年5月-2017年12月，對116例聲門型喉癌 （T114例、T262例、T340例）行喉部分切除，全部采用帶蒂頸闊肌皮瓣喉形成術(shù)，獲得了滿意的效果，現(xiàn)回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男114例，女2例，年齡31-86歲，年齡平均59.2歲，所有病人術(shù)前均有不同程度的聲音嘶啞，時(shí)間3個(gè)月-1年余，47例伴有痰中帶血。除1例患者外均有5-30余年吸煙史。術(shù)前經(jīng)喉部CT掃描和纖維喉鏡檢查，確定臨床分期為T114例、T262例、T340例，其中3例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤位于左側(cè)59例，右側(cè)57例。其中34例侵及前聯(lián)合，3例累及對側(cè)聲帶前1/3。術(shù)前病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌，其中低分化鱗癌37例，中分化鱗癌46例，高分化鱗癌33例。

1.2 手術(shù)方法 行常規(guī)氣管切開術(shù)(橫切口)插管全麻。頸前作“U”形切口，兩側(cè)延長達(dá)胸鎖乳突肌的前中部，分離頸闊肌皮瓣，有3例同時(shí)行頸部淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術(shù)。喉裂開探查腫瘤范圍，行垂直半喉或大半喉切除，其中3例行3/4喉切除。保留患側(cè)的甲狀軟骨板后部1.0-1.5cm。測量喉部缺損的大小，取同側(cè)同樣大小的帶蒂的頸闊肌皮瓣轉(zhuǎn)入喉內(nèi)，皮瓣切緣與喉內(nèi)黏膜切緣間斷縫合。在皮瓣上制作“聲帶”。對切除對側(cè)聲帶前部的患者，用帶狀肌加高后再用甲狀軟骨膜覆蓋。切開皮瓣的皮膚全層，勿切透頸闊肌，稍加游離皮膚切緣后與喉粘膜或甲狀軟骨膜間斷縫合、關(guān)閉喉腔。用帶狀肌加固縫合。皮瓣下放置負(fù)壓引流。術(shù)后用抗生素抗感染一周，鼻伺流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 116例喉癌患者術(shù)后病理報(bào)告：切緣皆陰性。114例頸部切開I期愈合。1例出現(xiàn)皮膚壞死，換藥3周后愈合。1例出現(xiàn)喉瘺，換藥2周后再次縫合痊愈。115例術(shù)后9-13d拔除鼻飼管，1例術(shù)后15d拔除鼻飼管，均恢復(fù)了正常進(jìn)食。115例術(shù)后9-13d拔除氣管套管。1例并發(fā)喉瘺患者術(shù)后21d拔管，均無呼吸困難。

2.2 隨訪情況 隨訪不足1年的5例，1年以上91例，隨訪3年以上有75例，隨訪5年以上53例，其中有29例在10年以上，有3例達(dá)20年以上，最長者隨訪29年。20例失訪。有3例在術(shù)后1年半內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，再行全喉切除術(shù)。1例術(shù)后12年因心梗死亡。在隨訪的患者中，均有不同程度的聲音嘶啞，56例語音清晰，33例語音低沉，7例發(fā)音較差，近似耳語。其中行3/4喉切除的3例患者術(shù)后均已超過5年，發(fā)音清楚，無呼吸困難，能從事日常勞動。在所有隨訪的患者中檢查時(shí)見聲門裂為0.5-0.7cm，喉內(nèi)皮瓣光滑。

3 討論

聲門型喉癌是喉癌中最多見的一種類型，占喉癌的50%-70%[1]。雖然CO2激光近十來年在治療聲帶癌方面，技術(shù)發(fā)展很快，垂直部分喉切除術(shù)有減少的趨勢，但由于激光只適用于早期的聲帶癌及癌前病變切除[2]，加之激光儀器費(fèi)用高，一般地市醫(yī)院難以開展，所以喉部分切除仍是臨床上一種治療聲門型喉癌的成熟和有效的方法[3]，其既可以徹底切除腫瘤，又可以保留喉的發(fā)音和呼吸、吞咽功能，且遠(yuǎn)期療效并不比全喉切除術(shù)差[4]。劉濤通過喉成形術(shù)后喉內(nèi)形態(tài)及組織病理學(xué)變化研究證實(shí)：喉腔內(nèi)的肌皮瓣隨時(shí)間的延長上皮角化減少，皮膚附件退化，毛囊減少，逐漸趨向黏膜變化，且細(xì)胞未見明顯異型性變化。這些肌皮瓣的形態(tài)及病理學(xué)改變均有利于患者喉功能的恢復(fù)[5]。故該皮瓣行喉成形術(shù)是安全有效的。術(shù)前所有患者應(yīng)行喉部CT掃描，電子喉鏡或纖維喉鏡檢查，詳細(xì)了解腫瘤的侵及范圍，準(zhǔn)確評估臨床分期，制定手術(shù)方案。但有學(xué)者提出，T分級不應(yīng)該作為治療喉癌外科術(shù)式的唯一標(biāo)準(zhǔn)[6]。要嚴(yán)格掌握喉部分切除術(shù)的適應(yīng)癥[7]，既不要過于保守，也不要任意擴(kuò)大。在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能地保留喉功能，提高患者的生存質(zhì)量[8]。

有些聲門型喉癌常侵及前聯(lián)合并超越到對側(cè)聲帶前端、或聲門上、聲門下。垂直半喉或大半喉切除以后，喉腔組織缺損較大，喉的功能效果取決于喉的修復(fù)和重建。而重建的方法有多種，例如有甲狀軟骨膜瓣、雙蒂肌瓣移植，單蒂肌瓣移植，會厭下拉成形和頸部肌皮瓣轉(zhuǎn)入等，各有利弊。對喉支架缺損的修復(fù)，有人采用自體帶粘膜的鼻中隔軟骨作喉成形。對甲狀軟骨板的切除范圍尚有爭議[9]，有的主張切除全部甲狀軟骨板，但費(fèi)聲重等認(rèn)為[10]，梨狀窩的外壁由甲狀軟骨內(nèi)側(cè)面的后部構(gòu)成，距離喉腔的聲帶較遠(yuǎn)，保留患側(cè)甲狀軟骨后半部，對療效無明顯影響，且能夠維持喉的支架。本組喉部分切除的患者，我們保留患側(cè)甲狀軟骨后部1/3或一半（1.0-1.5cm），而不需要建立新的軟骨支架，患者出院前全部拔除氣管套管，拔管率達(dá)100%。

采用帶蒂的頸闊肌皮瓣行喉成形術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴喉內(nèi)缺損大小不受限制，取材、制作方便。⑵皮瓣有一定的厚度和硬度，能夠維持喉的支架。⑶在轉(zhuǎn)入皮瓣上，設(shè)計(jì)新的“聲帶”便于發(fā)音。⑷轉(zhuǎn)入喉內(nèi)后皮膚逐漸黏膜化，皮瓣光滑。需要注意的是在制作皮瓣的過程中，一定要測量喉內(nèi)缺損的大小，皮瓣的長寬與缺損區(qū)的長寬一致，以防皮瓣臃腫造成喉狹窄或張力過大，引起缺血壞死。喉部分切除后無論采用何種方法修復(fù)，只能起到保持呼吸暢通和簡單的語言交流作用，以滿足日常工作和生活的需要，而難以達(dá)到良好的音質(zhì)效果[11，12]。

目前該技術(shù)已在省內(nèi)外多家地市醫(yī)院推廣，深受好評。通過近30年手術(shù)及療效觀察：我們認(rèn)為該技術(shù)即能徹底將腫瘤完整的切除、又能盡可能地保留喉的全部功能、改善患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)已成為我們整復(fù)喉組織缺損最常用的方法。