袁瓊，彭偉

(江西省宜春市婦幼保健院，1、婦產(chǎn)科；2、輔助生殖科，宜春 336000)

妊娠晚期宮角部自發(fā)性破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有婦科手術(shù)史的的女性，如剖宮產(chǎn)、等子宮破裂的危險(xiǎn)明顯升高[1-3]。對(duì)于進(jìn)行過(guò)異位妊娠手術(shù)的女性，臨床對(duì)這部分患者的子宮破裂的預(yù)測(cè)和觀察存在不足[4，5]。我院發(fā)生1例右側(cè)輸卵管切除術(shù)后妊娠晚期宮角部自發(fā)性破裂，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，30歲，因停經(jīng)34周，腹脹不適5h，于2015年12月4日3∶10急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期3-5/28-30d，G2P0，末次月經(jīng)2015年4月10日?；颊咭蚶^發(fā)不孕于2015年4月29日行IVF-ET術(shù)，放入凍胚1枚，孕早期稍感惡心、嘔吐，孕20周始自覺(jué)有胎動(dòng)至今，孕期因先兆流產(chǎn)在我院門診保胎治療數(shù)次。10月4日因孕25+2周，右下腹部疼痛擬妊娠合并急性闌尾炎在我院住院抗炎、保胎治療，10月9日癥狀好轉(zhuǎn)出院。

患者于2015年12月3日20時(shí)感下腹不適，脹痛感，呈陣發(fā)性，無(wú)陰道流血、流液，于12月4日3時(shí)來(lái)我院就診，擬“先兆早產(chǎn)”急診收入住院?；颊哂?013年行異位妊娠手術(shù)，2014年8月行卵巢畸胎瘤手術(shù)，2014年10月再次行異位妊娠手術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹軟，右側(cè)腹部稍有壓痛，宮高31cm，腹圍105cm，LOA，胎心音145次/min，可及不規(guī)則宮縮，宮頸陰道段長(zhǎng)1cm，宮口開(kāi)大0.5cm，患者入院后行產(chǎn)科彩超檢查提示：?jiǎn)位钐ト焉铮p頂徑8.7cm，胎心音145次/min，羊水7.3cm，胎盤前壁，成熟度Ⅱ級(jí)，孕婦右上腹囊腫約9.7cm×8.4cm大小。入院診斷：孕34周孕3產(chǎn)0，LOA，先兆早產(chǎn)，IVF-ET術(shù)后，腹部囊腫性質(zhì)待查。入院后予以保胎治療，患者一直訴右下腹有脹痛感。再次復(fù)查產(chǎn)科彩超提示：患者右上腹囊性無(wú)回聲包塊，與子宮分界顯示不清，再次追問(wèn)病史，患者丈夫訴2014年10月因右側(cè)間質(zhì)部妊娠行腹腔鏡手術(shù)，具體手術(shù)方法不詳，考慮患者：⑴既往有間質(zhì)部妊娠手術(shù)史；⑵右下腹部持續(xù)性脹痛；⑶突然出現(xiàn)的右上腹部囊腫，且囊腫的部分邊界與子宮顯示不清。術(shù)前診斷：孕34周孕3產(chǎn)0，LOA，先兆早產(chǎn)，IVF-ET術(shù)后，不全子宮破裂。立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：羊膜囊向破裂口脫出，形成右側(cè)腹部囊腫，取出一重2.5kg活男嬰，阿氏評(píng)分7分，羊水清，量約800ml，右側(cè)宮角部長(zhǎng)4cm破裂口，破裂口邊緣均呈瘢痕樣改變，無(wú)活動(dòng)性出血。予以行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，腹部切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

2 討論

子宮破裂是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常直接威脅母兒生命，導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局，子宮破裂的發(fā)生率是 0.04%-0.09%[1，6，7]。瘢痕子宮是我國(guó)目前導(dǎo)致子宮破裂的最常見(jiàn)原因，由于我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，部分育齡期婦女有子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮整形術(shù)史，因此子宮瘢痕的育齡婦女存在的妊娠相關(guān)問(wèn)題，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，往往產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為異位妊娠手術(shù)后患者子宮不存在瘢痕，對(duì)其妊娠期出現(xiàn)的不典型子宮破裂癥狀不能引起警惕[8-10]。

妊娠期及分娩期如何早期識(shí)別先兆子宮破裂，及早做出干預(yù)是避免出現(xiàn)嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵。首先產(chǎn)科接診醫(yī)生采集病史時(shí)要詳細(xì)，特別是通過(guò)體外受精-胚胎移植助孕治療患者，輸卵管性不孕是試管嬰兒助孕治療患者重要因素，患者往往有輸卵管手術(shù)史[11]。對(duì)于此類患者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)方式，如了解患者如果詢問(wèn)到患者有間質(zhì)部妊娠或輸卵管切除手術(shù)史，要按照瘢痕子宮妊娠對(duì)待，高度警惕子宮破裂的發(fā)生[12，13]。

典型的先兆子宮破裂癥狀有：子宮強(qiáng)直性收縮、病理縮復(fù)環(huán)、血尿、胎心率加快或減慢或聽(tīng)不清，出現(xiàn)這些癥狀臨床醫(yī)生可迅速做出診斷。但無(wú)剖宮產(chǎn)史的自發(fā)性子宮破裂者部分由于無(wú)內(nèi)出血、部位特殊且破口小，無(wú)自覺(jué)癥狀或僅表現(xiàn)為輕微腹痛甚至表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，易被誤診為先兆早產(chǎn)及內(nèi)外科疾病。我院收治的本例患者，孕期多次出現(xiàn)腹脹、右下腹部疼痛不適癥狀，考慮可能是由于隨著孕周增加，宮腔壓力相應(yīng)增大，原右側(cè)宮角部瘢痕組織逐漸拉伸、變薄所致。孕早期經(jīng)陰道彩超通過(guò)區(qū)分孕囊與子宮肌層關(guān)系可以診斷輸卵管間質(zhì)妊娠和宮角部妊娠[14]。對(duì)于宮角部和間質(zhì)部妊娠術(shù)后患者再次妊娠后，孕期應(yīng)加強(qiáng)B超監(jiān)測(cè)瘢痕部位肌層厚度及連續(xù)性，警惕子宮破裂的發(fā)生[15，16]。

B超檢查是診斷妊娠期子宮破裂的首選的輔助檢查。如果B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷，宮旁出現(xiàn)可疑的囊腫，同時(shí)伴有腹部疼痛及壓痛，哪怕是輕微的腹痛，都應(yīng)高度懷疑子宮破裂的可能。我院收治的本例患者，診療過(guò)程中開(kāi)始忽視了患者為瘢痕子宮妊娠，以至于右下腹部壓痛、突然出現(xiàn)的右上腹部囊腫，未考慮是子宮破裂，B超醫(yī)師也開(kāi)始未重視宮角部肌層的連續(xù)性[15-18]。如果未及時(shí)詢問(wèn)到既往有間質(zhì)部妊娠手術(shù)史，未作出子宮破裂的診斷，宮腔壓力逐漸增大，導(dǎo)致胎膜破裂，胎兒部分或全部進(jìn)入腹腔，瘢痕部位裂口撕裂，引起嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局[16，17]。

術(shù)后查找患者2014年10月在我院行腹腔鏡下右側(cè)間質(zhì)部妊娠手術(shù)的手術(shù)記錄，術(shù)中切除妊娠病灶后僅電凝止血，未縫合創(chuàng)面。可能反復(fù)電凝可造成黏膜層大面積壞死脫落、肌纖維受損影響子宮肌纖維的修復(fù)。因此，腹腔鏡下間質(zhì)部妊娠手術(shù)中，切除病灶后創(chuàng)面要進(jìn)行縫合，不能只予以電凝止血。

總之，異位妊娠手術(shù)后再次妊娠患者就診時(shí)，一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解既往手術(shù)部位、方式，如果既往有間質(zhì)部妊娠手術(shù)史，應(yīng)該高度重視患者腹痛、腹脹癥狀，哪怕癥狀非常輕微。同時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷，宮旁出現(xiàn)可疑的囊腫，都應(yīng)高度懷疑子宮破裂，及時(shí)作出相應(yīng)處理，避免嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局。腹腔鏡下間質(zhì)部妊娠手術(shù)中，切除病灶后創(chuàng)面要進(jìn)行縫合，不能只予以電凝止血。