王藝，汪美容，李隆玉

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床罕見，在妊娠婦女中發(fā)生率約為1/30000[1]，宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠更罕見。隨著輔助生育技術(shù)的迅速發(fā)展和促排卵藥物的廣泛運(yùn)用，近年來，宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠的發(fā)生率明顯增高。有些研究表明，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠和異位妊娠的危險(xiǎn)因素[2]主要包括以下方面：輸卵管功能損傷、卵巢過度刺激及一次性移植多枚胚胎。那些接受輔助生育技術(shù)受孕的婦女，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生率往往高于自然懷孕者。還有研究指出，在移植多枚胚胎的病例中，以下幾個(gè)因素容易促使發(fā)生宮內(nèi)外復(fù)合妊娠[3]，包括促卵泡發(fā)育中高水平雌激素影響輸卵管的蠕動(dòng)、注射時(shí)壓力過大、移植液體過多、移植困難或移植管尖端過于靠近宮底[4]等。本病例原發(fā)不孕4年，吃過很長時(shí)間的中藥，最后通過輔助生殖技術(shù)，取卵8枚，移植新鮮胚胎2枚，存在發(fā)生宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的危險(xiǎn)因素。

1 病例報(bào)告

患者，29歲，因“突發(fā)下腹隱痛伴惡心2h”于2017年11月16日收入院。患者因“原發(fā)不孕”于2017年10月21日在江西省婦幼保健院生殖中心行體外受精-胚胎移植術(shù)（IVF-ET），移植新鮮胚胎2枚，于11月2日、11月4日、11月10日抽血檢查血β-HCG，血β-HCG檢查結(jié)果分別為107.9mIU/ml、228mIU/ml、1880mIU/ml。 患 者 11 月 15日（約孕6周）晚上10點(diǎn)左右進(jìn)食火鍋，約0.5h后，出現(xiàn)下腹隱痛不適，伴惡心，無嘔吐，遂來我院就診，11月16號(hào)我院彩超示：子宮前位，宮內(nèi)見孕囊大小8mm×7mm×7mm，見卵黃囊，左卵巢24mm×20mm×15mm，右卵巢 34mm×40mm×29mm，子宮直腸窩見液暗17mm×17mm，子宮膀胱窩見液暗28mm×20mm，右卵巢內(nèi)靠近邊緣處見12mm×9mm液暗，邊緣呈回聲稍高的面包圈征，其內(nèi)見圓形光帶，邊緣CDFI見索狀血流。提示：宮內(nèi)早孕，盆腔積液、右卵巢內(nèi)異?；芈暎愇蝗焉锎?，建議住院。入院查體：患者生命體征平穩(wěn)，腹部觸診無明顯陽性體征；婦科檢查示：宮頸無舉痛，子宮如孕40d大小，雙附件未及明顯異常及壓痛。入院診斷：⑴宮內(nèi)早孕，合并異位妊娠？⑵宮內(nèi)早孕，合并黃體破裂？?；颊呔芙^手術(shù)治療，要求觀察，給予黃體酮40mg肌肉注射，每天一次及對(duì)癥處理。入院第2d復(fù)查B超：宮內(nèi)見孕囊大小13×12×11mm，見卵黃囊，未見明顯胚芽，左卵巢30×24×19mm，右附件區(qū)探及大小約47×36×41mm的不均質(zhì)混合回聲包塊，其內(nèi)可見液暗大小約9×6mm，其內(nèi)似見卵黃囊回聲，未見明顯胚芽，CDFI未見明顯血流信號(hào)，子宮直腸窩見液暗51×25mm，子宮膀胱窩見液暗59×30mm。提示宮內(nèi)早孕，右附件包塊（宮外孕？）結(jié)合血HCG，盆腔積液。考慮盆腔積液增多，盆腔包塊繼續(xù)增大，不排除腹腔內(nèi)出血可能，建議患者后穹窿穿刺進(jìn)一步診斷，后穹窿穿刺出不凝血，11月18日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見子宮前位偏大，盆腔積血約700ml，左側(cè)附件、右輸卵管外形正常；右卵巢被血塊包繞，直徑約4×4cm，清除血塊樣病灶并送檢，見右卵巢有破口及活動(dòng)性出血，雙極電凝止血。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，給予止血、黃體酮、中醫(yī)科協(xié)助保胎、抗炎等處理。術(shù)后無陰道流血、腹痛等癥狀。術(shù)后石蠟病理：（右側(cè)卵巢病灶）片示血塊及絨毛組織。術(shù)后診斷：宮內(nèi)早孕合并卵巢妊娠破裂。

2 討論

宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠的臨床診斷極為困難，尤其是早期發(fā)現(xiàn)，此類患者的最主要癥狀[5，6]為突發(fā)下腹痛。宮內(nèi)妊娠會(huì)掩蓋血β-HCG升高、停經(jīng)后陰道流血等診斷異位妊娠的常規(guī)線索。有研究指出，異位妊娠合并宮內(nèi)妊娠時(shí)，體內(nèi)血β-HCG處于高水平，可能對(duì)內(nèi)膜有強(qiáng)烈的支持作用，因此，相比單純異位妊娠者，宮內(nèi)合并異位妊娠患者的陰道流血發(fā)生率低。因?yàn)閶D科超聲檢查對(duì)卵巢妊娠灶的診斷不靈敏[7，8]，導(dǎo)致卵巢的異位妊娠灶很難與卵巢黃體破裂鑒別，除非清楚的看到原始心管搏動(dòng)或明確的胚芽，否則很難判斷。本病例一般在手術(shù)中或術(shù)后診斷，易術(shù)前誤診為宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂，因術(shù)前多次超聲結(jié)果均提示：附件區(qū)不均質(zhì)包塊，無法明確其性質(zhì)。本例患者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右卵巢被血塊包繞，直徑約4cm×4cm，有破口及活動(dòng)性出血，術(shù)后病理證實(shí)卵巢妊娠破裂。治療宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠時(shí)，若患者未放棄宮內(nèi)妊娠，尤其本例患者生育欲望強(qiáng)烈，而且是通過輔助生育技術(shù)受孕獲得，治療時(shí)既要考慮及時(shí)去除卵巢妊娠灶，又要盡量爭取宮內(nèi)活胎繼續(xù)妊娠。卵巢異位妊娠灶常在妊娠早期突然破裂，因此一旦懷疑卵巢妊娠可能，應(yīng)立即手術(shù)處理。本例患者最終行腹腔鏡手術(shù)，成功清除病灶，術(shù)后補(bǔ)充黃體酮[9]。因手術(shù)中針對(duì)卵巢的操作可能影響黃體功能，為保證宮內(nèi)妊娠的安全，轉(zhuǎn)入我院中醫(yī)科繼續(xù)保胎治療，宮內(nèi)妊娠順利繼續(xù)，現(xiàn)患者在我院定期產(chǎn)檢，孕婦和胎兒目前情況良好。