楊駿嫻，蔡 希

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

膽堿能性蕁麻疹是慢性蕁麻疹的一種, 類型特殊，其發(fā)病機制尚未完全明確，約占慢性蕁麻疹的5%～7%。臨床主要表現(xiàn)為在遇熱或運動后大量出汗等情況下突然發(fā)病，若未及時給予治療，病情將會不斷惡化，對患者的生活質(zhì)量造成困擾。本文將著重于膽堿能性蕁麻疹的西醫(yī)治療、中醫(yī)證候及治療以及心理治療等方面的聯(lián)系，試將近年來膽堿能性蕁麻疹的中西醫(yī)治療研究進展進行綜述。

1 中西醫(yī)對膽堿能性蕁麻疹病因病機的認識

西醫(yī)認為膽堿能性蕁麻疹主要由于嗜堿性粒細胞和肥大細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平增高致釋放組胺而發(fā)生風(fēng)團，多見于情緒激動、精神緊張、受熱、運動、出汗、飲酒或進食熱飲導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)發(fā)出沖動而釋放乙酰膽堿[1]。膽堿能性蕁麻疹在我國古代文獻中有“癮疹”“赤疹”之說，《素問·四時刺逆從論》載:“少陽有余，病皮癮疹。”[2]由于素體虧虛稟賦不耐，繼而過敏。外邪客于肌表；或是飲食失調(diào)，而使胃腸積熱，皆泛于腠理；情志不暢，氣機停滯， 久郁化火， 營血收灼，復(fù)而感受風(fēng)邪病邪誘發(fā)。依據(jù)中醫(yī)病因病機， 可將本病分為風(fēng)熱犯表證、血虛風(fēng)燥證、胃腸濕熱證和肝氣郁結(jié)證4型。

2 西醫(yī)治療

現(xiàn)代研究研究發(fā)現(xiàn)，肥大細胞釋放細胞因子和嗜堿性粒細胞，導(dǎo)致血管擴張，血管通透性升高，液體進入真皮層，使得血管神經(jīng)性水腫[3]。慢性蕁麻疹的主要治療藥物為抗組胺藥，抗組胺藥能有效緩解瘙癢和風(fēng)團。一線治療藥物有地氯雷他定、非索非那定、咪唑斯??；二線治療藥物有白三烯受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺素、腎上腺素、磺胺吡啶。癥狀輕者無需口服藥物治療，或僅外用爐甘石洗劑等藥物止癢。嚴重或反復(fù)發(fā)作者可單純服用一種或聯(lián)合2～3種抗乙酰膽堿藥或抗組胺藥進行治療。

2.1抗組胺藥 解其偉等[4]將左西替利嗪、鹽酸非索非那定、依巴斯汀、氯雷他定4種抗組胺藥對慢性蕁麻疹的臨床療效進行比較。A組口服鹽酸非索非那定60 mg每日2次；B組口服左西替利嗓5 mg每日1次；C組口服地氯雷他定10 mg每日1次；D組口服依巴斯汀10 mg每日1次。連續(xù)用藥28 d，A組有效率72%，B組76%，C組70%，D組76%。A組未見明顯不良反應(yīng),B組出現(xiàn)2例輕度口干、困倦,C組出現(xiàn)2例口干、惡心,D組出現(xiàn)1例頭痛、2例腹瀉。

2.2膚敏康乳膏與復(fù)方甘草酸胺 姜龍華等[5]采用膚敏康乳膏與復(fù)方甘草酸胺注射液治療膽堿能性蕁麻疹45例。結(jié)果痊愈40例，好轉(zhuǎn)4例，顯效1例，患者瘙癢癥狀較前明顯減輕。

2.3丹那唑 張?zhí)玫碌萚6]將13例膽堿能性蕁麻疹病患者隨機分成2組：治療組7例給予丹那唑口服，每次200 mg，每日3次，連續(xù)服藥6周；對照組6例給予賽庚啶口服，每次2 mg，每日3次，連續(xù)服藥6周。停藥后再觀察4周。結(jié)果13例膽堿能性蕁麻疹血漿AT-a1水平明顯低于健康成人(P<0.01)。治療6周后,治療組患者的血漿AT-a1水平升高而口服賽庚啶患者的血漿AT-a1水平仍較低。提示AT-a1是一種能抑制免疫和炎癥的調(diào)節(jié)蛋白,丹那唑能提高血漿AT-a1水平,明顯減少運動誘發(fā)的皮疹數(shù)量,而且其療效能持續(xù)較長時間。

3 中醫(yī)辨證治療

3.1風(fēng)熱犯表型 證候：風(fēng)團大片，皮損色鮮紅，劇烈瘙癢，伴灼熱感，遇熱加重，得冷則緩；伴有發(fā)熱，惡寒，咽喉腫痛；舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。

中醫(yī)學(xué)認為隱疹發(fā)病的主要病因是風(fēng)熱之邪侵襲。防風(fēng)通圣散是劉元素的經(jīng)典方之一。劉元素認為風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱六氣為病,六氣皆從火化,火熱是病機的中心，“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標?！敝委熤鲝堄们鍥鲋畡?并遵循《素問·至真要大論》所謂“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼”的原則。蔡秀珍等[7]認為防風(fēng)通圣散正是基于上述學(xué)術(shù)思想創(chuàng)立的，功能祛風(fēng)兼瀉火。在研究中治療組給予以防風(fēng)通圣散為基礎(chǔ)方煎服，藥物組成：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，制大黃3 g，連翹10 g，黃芩10 g，梔子6 g，桔梗10 g，生石膏20 g，芒硝3 g。遇運動或飲酒后癥狀加劇者加茯苓、知母、黃連；遇熱加劇者加赤芍、牡丹皮、地黃；遇精神緊張、情緒激動癥狀加劇者加佛手、郁金、柴胡等。對照組予口服特非那丁、腦益嗪、甲氰咪胍藥物。治療組治愈率及總有效率均顯著高于對照組，說明中藥防風(fēng)通圣散治療風(fēng)熱犯表型隱疹有良效。

3.2胃腸濕熱型 證候：風(fēng)團大片，色紅，瘙癢劇烈；伴有脘腹疼痛，惡心嘔吐，神疲納呆，大便秘結(jié)或泄瀉；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)學(xué)認為，飲食失宜或過食肥甘厚膩，導(dǎo)致胃腸濕熱壅滯，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于腠理而發(fā)病。周晴等[8]在臨床中觀察到膽堿能性蕁麻疹患者中醫(yī)辨證屬胃熱熾盛證者為多，風(fēng)團發(fā)作與環(huán)境溫度呈正相關(guān)，此類患者發(fā)疹時風(fēng)團色鮮紅、伴煩躁、汗出、口干口臭、喜冷飲、大便秘結(jié)、小便短黃、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。在研究中予治療組口服牛黃上清膠囊(藥物組成：牛黃、黃芩、黃連、黃柏、薄荷、菊花、荊芥穗、白芷、川芎、梔子、大黃、連翹、赤芍、當歸、地黃、桔梗、甘草、石膏、冰片)0.9 g(3粒)/次，每日2次，配合口服西替利嗪片每天1次，每次5 mg。對照組僅予口服左西替利嗪片每天1次，每次5 mg。結(jié)果治療組愈顯率為88%，對照組愈顯率為65%。由此可見，牛黃上清膠囊是在中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的指導(dǎo)下治療本病，與抗組胺藥左西替利嗪聯(lián)合用于治療膽堿能性蕁麻疹胃熱熾盛證,能有效降低復(fù)發(fā)率，臨床效果明顯。

3.3血熱風(fēng)燥型 證候：皮疹色鮮紅，灼熱劇烈；皮膚干燥，搔抓后皮損加重；舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

《金匱要略》指出：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹，身體為癢”。中醫(yī)屬“癮疹”范疇，在臨床中中醫(yī)辨證屬風(fēng)熱血燥證者為多，遵循《素問·至真要大論》所謂“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”的原則，以桑菊飲為組方桑葉消風(fēng)顆粒，全方清熱涼血、祛風(fēng)止癢。李鳳仙等[9]發(fā)現(xiàn)患者素體多陽亢,氣分熱盛，毒熱反燔營血而發(fā)病，當以疏風(fēng)涼血施治，方藥組成:水牛角15 g,龜板6 g,生地炭15 g,丹皮30 g,生石膏15 g,元參15 g,知母12 g,麥冬15 g,大黃6 g,麻黃根9 g,白蒺藜20 g,白僵蠶15 g,防風(fēng)9 g,連翹15 g,薄荷9 g。對照組予司立泰60 mg,雷尼替丁0.15 g,3次/d,口服；普魯本鋅15 mg,葡萄糖酸鈣1 g,維生素C 0.3 g,3次/d,口服。15 d后治療組痊愈率為50%、總有效率為90%，對照組痊愈率為10%、總有效率為60%,2組比較有明顯差異。在觀察中發(fā)現(xiàn)治療組的癥狀和體征及伴隨癥狀改善和消失明顯,而對照組的主要癥狀和體征雖然也得到了一定改善,但伴隨癥狀仍然存在。王麗娜等[10]將符合膽堿能性蕁麻疹診斷標準且中醫(yī)辨證為風(fēng)熱血燥型患者分為2組。治療組予穴位埋線配合桑葉消風(fēng)顆粒治療。桑葉消風(fēng)顆粒藥物組成:桑葉20 g，菊花10 g，連翹15 g，薄荷5 g，蘆根15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻5 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，甘草5 g，1劑/d，水沖服，早晚2次，治療4周；穴位埋線選曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。對照組口服鹽酸左西替利嗪片每天1次，每次5 mg，4周為1個療程。結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對照組。可見埋線和口服抗組胺藥并用可取得較理想的臨床療效。

3.4肝氣郁結(jié)型 證候：風(fēng)團大片，色紅，瘙癢劇烈；常伴有脅肋脹痛，或情緒激動時加重，口苦；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

傳統(tǒng)醫(yī)籍中將膽堿能性蕁麻疹歸為“癮疹”的，對該病的病因病機論述很少，除風(fēng)邪常見病因外，患者情緒激動、焦慮抑郁、受熱出汗都易引發(fā)本病。因而本病發(fā)病與情志有明顯聯(lián)系。所以中醫(yī)病因病機可從肝論治。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志不暢，肝氣不疏，肝郁久而化熱生風(fēng)，在肌膚腠理即表現(xiàn)為風(fēng)團紅疹，又可致營血虛滯，風(fēng)邪留戀，營衛(wèi)不和而反復(fù)發(fā)疹。故治療膽堿能性蕁麻疹治宜疏肝、祛風(fēng)止癢、清熱涼血為基本原則。方玉甫等[11]將收治的肝氣郁結(jié)型隱疹患者分為2組，治療組以疏肝、清熱涼血、祛風(fēng)止癢為基本原則，以丹梔逍遙散為主方加減治療。對照組予依巴斯汀片治療。結(jié)果治療組臨床痊愈26例，顯效11例，有效3例，無效0例，有效率為92.50%；對照組痊愈17例，顯效7例，有效6例，無效5例，有效率為68.57%。2組有效率差異有非常顯著性意義(P<0.01)?？梢娨缘d逍遙散為主方的中醫(yī)湯藥療效高于西藥依巴斯汀，且復(fù)發(fā)率低，無明顯不良反應(yīng)。

4 中醫(yī)綜合治療方法

4.1中醫(yī)耳針聯(lián)合咪唑斯汀療法 膽堿能神經(jīng)發(fā)生沖動釋放乙酰膽堿，使嗜堿性粒細胞和肥大細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平增高致組胺釋放而引發(fā)膽堿能性蕁麻疹。具有抗過敏性炎癥和抗組胺作用的新型抗組胺藥咪唑斯汀，能與組胺競爭H1受體，并降低中樞神經(jīng)興奮性，有止癢、鎮(zhèn)靜作用，可緩解膽堿能性蕁麻疹癥狀，降低發(fā)作頻率，但復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)認為耳穴是人體組織器官、氣血經(jīng)脈映射于耳廓皮膚的特殊穴位。劉景衛(wèi)等[12]試將耳針聯(lián)合咪唑斯汀治療膽堿能性蕁麻疹進行臨床試驗。治療組：口服咪唑斯汀片，每天1次，每次10 mg，同時采用耳針針刺耳穴治療(方法：常規(guī)75%乙醇消毒1側(cè)耳廓，并以左手固定，右手取0.5寸毫針分別刺入肺穴、風(fēng)溪、神門、交感、腎上腺穴、內(nèi)分泌穴及皮質(zhì)下穴，留針20 min，雙耳交替進行，3 d治療1次)；對照組：單純服用咪唑斯汀片每天1次，每次10 mg。結(jié)果治療組臨床治愈的27例中1個療程復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為22.22%；對照組臨床治愈19例復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為52.63%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡樎?lián)合咪唑斯汀綜合治療膽堿能性蕁麻疹療效明顯。

4.2丹皮酚注射血海穴療法 中醫(yī)認為“隱疹”主要為血虛風(fēng)熱型，主要病因為風(fēng)邪。“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”，田洲瑜等[13]根據(jù)此觀點，對7例膽堿能性蕁麻疹采用丹皮酚注射液血海穴試探性治療。治療期間忌牛羊魚蝦蟹魚等發(fā)物，清淡飲食，避免飲酒。結(jié)果痊愈6例(86%),顯效1例(14%)。1個療程內(nèi)治愈4例，2個療程內(nèi)治愈2例，顯效1例。平均治療時間7.5 d，最短2 d，最長13 d。隨訪半年，痊愈6例均未見復(fù)發(fā)，顯效1例于治療后1個月2次輕度復(fù)發(fā)，再給予本法繼續(xù)治療后癥狀又消失?？梢姂?yīng)用丹皮酚注射血海穴治療膽堿能性蕁麻疹效果顯著。

4.3桑葉消風(fēng)顆粒配合穴位埋線療法 膽堿能性蕁麻疹在臨床中服用抗組胺藥物效果并不理想。中醫(yī)辨證多以風(fēng)熱血燥證型居多，王麗娜等[10]將本病患者分為2組，治療組遵循“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”的原則，運用桑葉消風(fēng)顆粒配合穴位埋線治療。桑葉消風(fēng)顆粒組成:桑葉20 g、菊花10 g、連翹15 g、薄荷5 g、蘆根15 g、防風(fēng)15 g、蟬蛻5 g、牡丹皮10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、赤芍15 g、甘草5 g、1劑/d，水沖服，早晚2次，治療4周。穴位埋線選曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。每2周埋線1次，連續(xù)治療2次。對照組僅口服鹽酸左西替利嗪片5 mg，1次/d，治療4周。結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對照組，故認為臨床中“針藥并舉”不失為治療膽堿能性蕁麻疹的好方法。

4.4“熱敏點”療法 目前治療慢性蕁麻疹的方法很多，鑒于西醫(yī)主要運用抗組胺藥，有一定肝腎損害；中醫(yī)湯藥口感不好，煎服不便，患者難以持久服藥的原因。李金娥等[14]用“熱敏點”灸治療血虛風(fēng)燥型蕁麻疹30例，取得滿意療效。認為“熱敏點”溫和灸療法操作簡單，無不良反應(yīng)，且對血虛風(fēng)燥型蕁麻疹有明顯療效，有利于在醫(yī)院推廣應(yīng)用。

5 心理療法

膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動，并釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，升高環(huán)磷酸鳥苷在肥大細胞內(nèi)的水平，肥大細胞釋放過敏遞質(zhì)，形成“膽堿能性蕁麻疹”，發(fā)生在運動、食用熱飲或食物以及情緒激動或精神緊張的情況下。是蕁麻疹的一種，常見于青壯年。情緒與過敏息息相關(guān)，除藥物治療外，采取暗示、開導(dǎo)等方法解除患者焦慮情緒不失為一種有效的方法[15]。

有學(xué)者認為膽堿能性蕁麻疹的誘因主要是各種應(yīng)激環(huán)境、情緒波動、精神緊張或抑郁[16]。李文學(xué)等[17]通過心理療法治療膽堿能性蕁麻疹進行了研究和探討，并總結(jié)出一系列治療方法：①認知行為療法：使患者大致明白膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機制、誘因及良好的轉(zhuǎn)歸，并告之不會留下并發(fā)癥或后遺癥。消除其恐懼感。樹立患者治療疾病的信心。②理性情緒行為治療法(REBT)[18]：告知患者本病與情緒息息相關(guān)。以理性思維方式使患者明白人不會受非邏輯的準則和既往習(xí)得的不現(xiàn)實所困擾。而這些主觀的、非邏輯性的精神狀態(tài)及思維方式才是很大程度上困擾自身的原因，正是這些“必須”使患者更易抑郁、焦慮、緊張、激動，從而誘發(fā)本病。上訴治療1次/周，40 min，共8周。③冥思治療：指導(dǎo)患者晨起或臨睡前仰臥床上，閉目，并盡可能放松身體，進入冥想狀態(tài)20 min，至少堅持8周。經(jīng)試驗上述心理療法可有效減輕了患者抑郁、焦躁的情緒，并使該病復(fù)發(fā)率明顯下降。

此外，尹仲等[19]應(yīng)用氯雷他定片口服聯(lián)合心理療法治療膽堿能性蕁麻疹30例，以25例單純口服地氯雷他定片治療膽堿能性蕁麻疹病例進行療效對照觀察。對照組予地氯雷他定片5 mg，每天1次。10 d為1個療程，3個療程后評定療效。治療組予地氯雷他定片口服聯(lián)合心理療法治療。心理治療方法：①認知行為療法。為樹立患者信心積極配合治療，可首先使患者了解該病大致的發(fā)病原理、誘因及預(yù)后良好，消除患者對于疾病的焦慮及恐慌。②冥思治療。指導(dǎo)患者每天早晚在床上仰躺，閉目，放松身體，進入冥想狀態(tài)20 min，聯(lián)合服用地氯雷他定片5 mg，1次/d。10 d為1個療程，3個療程后評定療效。實驗期間囑患者清淡飲食，忌食牛羊肉、海鮮等發(fā)物，盡量保持心情舒暢，避免過度運動。治療組治愈率73.33%,總有效率為90.00%；對照組治愈率40.00%，總有效率為68.00%。治療組有效減少了患者抑郁、焦慮、緊張等情緒，療效更突出。

6 小 結(jié)

體溫被動或主動升高后誘發(fā)的點狀風(fēng)團稱為膽堿能性蕁麻疹,皮膚過敏是引起膽堿能性蕁麻疹的主要病因。只有明確其過敏源，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，近年來研究發(fā)現(xiàn)膽堿能性蕁麻疹的重要誘發(fā)因素不是身體溫度，而是出汗[20]。但汗液不易收集，而使汗液脫敏治療困難，除此之外，其他致病過敏原也難以明確，導(dǎo)致療效不夠理想。中醫(yī)獨特的辨證論治思維，對反復(fù)發(fā)作、單憑西藥難以控制的膽堿能性蕁麻疹發(fā)揮了良好的療效。而且復(fù)發(fā)率低、毒副作用少，但中醫(yī)湯藥也有相對起效慢、效能較之西藥低、缺乏明確藥理依據(jù)等不足之處。故應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療思路，配合針灸、心理治療等方法，取其精華，去其糟粕，互補不足，控制病情，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，總結(jié)現(xiàn)有研究進展，結(jié)合臨床經(jīng)驗，并不斷探索新的治療方法，中西醫(yī)結(jié)合治療并用，勢必是治療膽堿能性蕁麻疹的正確方向。

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