張紅霞，劉 蓮，崔書(shū)彥，馮翠玲，吳惠萍

(河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021)

重癥肝炎是由大量肝細(xì)胞壞死或功能障礙而發(fā)生的嚴(yán)重肝功能不全，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率達(dá)70%[1]。該病臨床表現(xiàn)為極度的乏力，消化道癥狀嚴(yán)重，神經(jīng)、精神癥狀明顯，有出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度<40%，黃疸持續(xù)進(jìn)行性加深，可出現(xiàn)肝臭、肝腎綜合征等[2]。而并發(fā)癥的發(fā)生與肝功能損害的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，重癥肝炎隨并發(fā)癥的增加，病死率隨之上升[4]，而在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用激素及抗生素的情況下,可以引起局部或全身性真菌感染[5]。迄今對(duì)重型肝炎無(wú)特效藥治療，主要是對(duì)癥支持治療，因此，及時(shí)針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)重型肝炎患者的救治和預(yù)后至關(guān)重要，筆者對(duì)重癥肝炎患者給予綜合護(hù)理干預(yù)，提高了患者的生命質(zhì)量，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年4月—2015年5月在石家莊市第五醫(yī)院感染科住院治療的106例慢性重型肝炎早中期患者作為研究對(duì)象，慢性重癥肝炎的診斷均參照第十次全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案，均無(wú)精神疾病史。其中對(duì)照組46例,男38例,女8例；年齡(44.56±15.14)歲。干預(yù)組60例,男48例,女12例；年齡(46.38±12.32)歲。2組年齡、性別、病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予消化道護(hù)理常規(guī)護(hù)理，患者臥床休息，保持病房整潔、安靜及室內(nèi)溫、濕度適宜的休息環(huán)境。做好基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、遵醫(yī)囑正確給藥等；必要時(shí)給予心理指導(dǎo)。干預(yù)組患者在采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，針對(duì)影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要因素，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化綜合護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、并發(fā)癥的干預(yù)等。

1.2.1認(rèn)知干預(yù) 通過(guò)講述、圖片宣傳、多媒體放映等健康教育講座的方式為患者及家屬提供正確及時(shí)的醫(yī)學(xué)信息，包括疾病傳播途徑、消毒隔離、臥床休息的目的、藥物治療方案及不良反應(yīng)、正確飲食的重要性等內(nèi)容。同時(shí)結(jié)合患者不同文化程度與接受能力，采取不同的指導(dǎo)方法，提高患者治療與護(hù)理的依從性和認(rèn)識(shí)，積極配合醫(yī)療護(hù)理對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，從而樹(shù)立起治愈的信心。

1.2.2心理干預(yù) 多數(shù)重型肝炎患者由于病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后不佳，患者心理壓力大、情緒低落、焦慮等，病情加重時(shí)甚至有極度恐懼心理[6]。因此首先幫助患者轉(zhuǎn)變對(duì)疾病的態(tài)度，通過(guò)評(píng)估患者的狀況，個(gè)體談話(huà)、耐心講解等多次溝通的方式逐步解決患者已經(jīng)存在或者潛在的心理問(wèn)題，緩解他們的心理壓力，保持穩(wěn)定的心理情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，進(jìn)而積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。其次指導(dǎo)患者心理放松：采用漸進(jìn)性肌肉放松、深呼吸、指導(dǎo)性松弛想象等，以此達(dá)到心理平衡，減輕患者的精神壓力和緩解緊張情緒。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 重型肝炎阻礙肝臟合成及消化液的分泌，從而導(dǎo)致消化功能明顯下降，靜脈營(yíng)養(yǎng)難以滿(mǎn)足人體多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足，組織修復(fù)困難、免疫力下降，導(dǎo)致病情加重[7]，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很關(guān)鍵。重癥肝炎患者的飲食以天然食品為主，天然食品營(yíng)養(yǎng)吸收好，不僅能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，同時(shí)又不加重肝臟負(fù)擔(dān)。飲食應(yīng)以適量的蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為主，急性期宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流食為主，限制脂肪攝入量。食欲好轉(zhuǎn)后逐漸增加飲食，少量多餐，避免暴飲暴食；以植物蛋白為主，避免辛辣刺激、堅(jiān)硬、粗糙、油炸、黏度高及豆類(lèi)等不好消化的食物，減少對(duì)消化道黏膜的刺激和氨的來(lái)源，消除或減輕機(jī)體中毒癥狀[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可起到維持腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，從而防止全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生[9]。

1.2.4并發(fā)癥的護(hù)理 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，在生命體征測(cè)量過(guò)程中，可及早發(fā)現(xiàn)重型肝炎先兆。如重癥肝炎患者體溫逐漸并持續(xù)升高，提示有繼發(fā)感染的存在；呼吸節(jié)律異常提示腦水腫、消化道出血、肝性腦?。缓粑鼩馕懂愐?jiàn)于肝壞死、肝昏迷；血壓、脈搏的變化提示出血的可能；利尿劑排尿無(wú)效，提示并發(fā)肝腎綜合征并大出血和休克先兆。出現(xiàn)并發(fā)癥先兆時(shí)需要向醫(yī)生及時(shí)報(bào)告。要定時(shí)測(cè)量腹圍、 體質(zhì)量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，不能一次性大量放腹水和利尿過(guò)度,防止低血鉀、電解質(zhì)紊亂等,對(duì)腎功能要定時(shí)檢查,嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入,以減少鈉水潴留。定期檢查PTA，目前PTA檢測(cè)是評(píng)價(jià)肝病患者或病情變化的最佳指標(biāo)[10]。

1.2.5保持口腔清潔 有針對(duì)性地給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔,防止細(xì)菌真菌感染；對(duì)于神志不清或身體虛弱的患者及時(shí)清除口腔和鼻腔的分泌物；每日連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察口腔黏膜情況并做好記錄。由于患者免疫功能低下，長(zhǎng)期臥床及進(jìn)食減少易導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌、真菌繁殖，極易引起內(nèi)源性感染疾病[11]?？谇桓腥竞?極易蔓延、易位至消化道和呼吸道,引起深部感染,播散至全身各部位[12]。應(yīng)密切觀察口腔黏膜的早期變化，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施,可降低口腔潰瘍及口腔真菌感染的發(fā)生率。

1.3觀察項(xiàng)目 ①食欲狀態(tài)評(píng)估：自擬3種食欲狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，分別為食欲減退(指治療前后食量較食欲正常時(shí)減少20%以上或從想進(jìn)食到不思進(jìn)食)、食欲改善(指食欲減退患者治療中食量增加20%以上或從不思進(jìn)食到想進(jìn)食)、食欲正常(指患者人院時(shí)食量在未病時(shí)食量上或下浮動(dòng)20%以?xún)?nèi))。②并發(fā)癥觀察：主要包括肝性腦病(HE)、肝腎綜合征(HRS)、水電解質(zhì)紊亂等。③口腔黏膜情況：2組患者口腔護(hù)理后咽拭子取咽部分泌物作細(xì)菌真菌培養(yǎng)，觀察口腔感染情況。④臨床癥狀評(píng)分情況：對(duì)2組患者干預(yù)前后腹痛、腹脹、納差情況進(jìn)行評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)2周后食欲情況比較 干預(yù)組患者食欲改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)后食欲情況結(jié)果比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組患者干預(yù)前后并發(fā)癥情況比較 干預(yù)組肝性腦病、肝腎綜合征、循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組患者干預(yù)前后口腔黏膜情況比較 干預(yù)組患者出院時(shí)口腔黏膜涂片全部陰性，涂片結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2組患者口腔護(hù)理后咽拭子及涂片結(jié)果比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組患者干預(yù)前后臨床癥狀改善情況比較 2組干預(yù)后臨床癥狀評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且干預(yù)組癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

肝臟是機(jī)體的重要免疫器官，既有多種生物合成作用，又有其他器官不可替代的解毒作用，而各種原因引起重癥肝炎常由于肝細(xì)胞變性、腫脹、壞死而導(dǎo)致肝功能衰竭[13]。重型肝炎并發(fā)感染亦導(dǎo)致肝衰竭及多臟器功能衰竭[14]，故積極預(yù)防重癥肝炎的各種并發(fā)癥是搶救重癥肝炎成功與否的關(guān)鍵。提高重型肝炎患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度及依從性是減少并發(fā)癥的有效途徑，臨床護(hù)理人員針對(duì)患者的疾病具體情況制定有效的護(hù)理干預(yù)方案，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高存活率[15]。

表4 2組干預(yù)前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3.1認(rèn)知干預(yù) 通過(guò)交流獲悉患者對(duì)重型肝炎病理知識(shí)的知曉程度，從而針對(duì)性地提高患者對(duì)重型肝炎的認(rèn)知水平。根據(jù)患者學(xué)歷、職業(yè)、性別及年齡等劃分個(gè)體宣教，專(zhuān)人護(hù)理，密切關(guān)注患者的思維、活動(dòng)及情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒并采取應(yīng)對(duì)措施有利于輔助控制患者身心癥狀，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，樹(shù)立治療信心，為病情的順利康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

3.2及早綜合營(yíng)養(yǎng)支持 慢性重癥肝炎患者食欲差，膳食攝入不足致其營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂，醫(yī)護(hù)人員除加強(qiáng)重型肝炎患者早、中、晚分期治療飲食的要求外,還應(yīng)注意及時(shí)指導(dǎo)加餐的重要性。肝功能不全時(shí)，防止攝入過(guò)多蛋白質(zhì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理的安排飲食，對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，改善肝功能，緩解臨床癥狀，提高藥物療效及縮短病程促進(jìn)康復(fù)亦具有現(xiàn)實(shí)意義[16]。本研究中干預(yù)后患者的食欲明顯改善，總有效率由未實(shí)施干預(yù)的60.87%，提高到干預(yù)后的95.0%。

3.3口腔干預(yù)的重要性 重癥肝炎患者由于存在營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等相關(guān)情況，機(jī)體免疫功能低下,同時(shí)食欲差、 飲水少，部分患者應(yīng)用廣譜抗生素或激素等干擾到口腔正常菌群的平衡狀態(tài),機(jī)會(huì)致病菌增多,引起內(nèi)源性感染疾病[17]。而口腔作為一個(gè)特殊開(kāi)放性環(huán)境, 其條件適于大量菌群生長(zhǎng)繁殖，故而密切觀察口腔黏膜變化的情況，及時(shí)選擇正確口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔干預(yù),尤為重要，不僅可避免全身用藥時(shí)增加肝臟負(fù)擔(dān), 同時(shí)從預(yù)防角度控制感染源,降低深部真菌感染發(fā)生率。本研究干預(yù)組給予針對(duì)性口腔護(hù)理液后其咽拭子涂片結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組。

總之，重癥肝炎患者發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)且并發(fā)癥多，病死率高，在臨床上治療比較困難。因此，在采取有效的治療措施的同時(shí)，通過(guò)耐心、細(xì)致、科學(xué)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效改善患者食欲，從而提高機(jī)體耐受能力，降低患者口腔真菌感染率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，最大限度提高患者生命質(zhì)量及救治成功率有顯著作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 時(shí)艷麗. 重癥肝炎的臨床觀察與護(hù)理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(6)：102-103

[2] 楊紹基，任紅. 傳染病學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：36

[3] 黃凱，梅寒，楊先春. 重癥肝炎總膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間、并發(fā)癥與預(yù)后的臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(10):1268-1269

[4] Xing HQ，Li BS，Xin SJ，et al. Prevention an treatment of severe hepatitis patients complications caused by Lss[J]. China J Modern Med，2002，12(1)：16-19

[5] 王慧芬,張戰(zhàn)紅,張偉,等. 重型病毒性肝炎醫(yī)院真菌感染37例分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(1):31-32

[6] 曹翠蓮. 重癥肝炎患者心理分析與護(hù)理[J]. 中外醫(yī)療，2010，9(13)：172

[7] 傅遵家，徐肖丁，萬(wàn)喜英. 食欲與重型肝炎預(yù)后關(guān)系探討[J]. 九江醫(yī)學(xué)，2009，24(2)：15-17

[8] 杜淑敏. 重癥肝炎并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J]. 北方藥學(xué)，2014，11(2)：183

[9] 徐玉英，陳倩. 危重癥患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持療效比較[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19(14)：2145-2146

[10] 李琴，賈繼東，王寶恩. 凝血酶原時(shí)間及凝血因子在肝病中的應(yīng)用[J]. 中華肝臟病雜志，2004，12(12)：767

[11] 田瑜. 中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理[C]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)2013年學(xué)術(shù)大會(huì)論文集，2013:164-165

[12] 蘭云,韓霜,程勇前,等. 46例重型肝炎合并口腔真菌感染的護(hù)理[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(3):307-308

[13] 趙致廣，顧煩權(quán)，馮志華，等. 慢性重癥肝炎血漿置換治療后肝臟生化功能的變化[J]. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2004，14(1)：108

[14] 曹莉,蓋鴻艷. 124例重型肝炎并發(fā)感染患者轉(zhuǎn)歸的臨床分析[J]. 齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005, 26(4):395

[15] 李燕. 護(hù)理干預(yù)措施對(duì)重癥肝炎的意義[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院報(bào)，2013,35(1):198-199

[16] 張愛(ài)珍. 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:282

[17] 李萌萌,李榮華,殷愷,等. 肝移植術(shù)后早期口腔并發(fā)癥及深部真菌感染的預(yù)防[J]. 天津醫(yī)藥,2011,39(6)：511-513