洪 云，汪 榮，嚴穩(wěn)開

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

甲狀腺疾病的影像學檢查方法首推超聲檢查。彩色多普勒超聲及二維超聲能夠快速、便捷、清晰地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、位置、形態(tài)、大小、鈣化類型、血流分布以及甲狀腺實質(zhì)的回聲特征和血流情況[1]。實時超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術，其優(yōu)點在于有效結(jié)合了高頻超聲的診斷優(yōu)勢與彈性圖對組織硬度的判斷優(yōu)勢[2]。灰階超聲可以利用反射回聲以光點強弱對比的形式呈現(xiàn)組織結(jié)構，以該法檢查甲狀腺疾病不僅圖像清晰，而且層次豐富[3]。臨床實踐表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床超聲表現(xiàn)復雜多樣[4]。本研究采用實時超聲彈性成像聯(lián)合灰階超聲診斷甲狀腺疾病，并與手術病理診斷結(jié)果進行了對比，旨在探討聯(lián)合檢查在甲狀腺疾病診斷中的應用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年7月—2017年5月在我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)的143例患者，均行手術或穿刺病理學檢查證實為單發(fā)實性甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；未接受任何形式甲狀腺治療；患者對研究知情并簽署知情同意書。其中男52例，女91例；年齡23～74歲，平均45.7歲；體質(zhì)量50～69 kg，平均58.4 kg；病灶位于左側(cè)葉51例，右側(cè)葉92例。

1.2檢查方法 檢查儀器為百盛MyLab ClassC advanced彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷?cè)臥位或平臥位，頭向后仰，囑患者充分放松胸鎖乳頭肌，均勻呼吸，暴露受檢查部位，必要時略轉(zhuǎn)頭頸。先以灰階超聲進行直接檢查，對甲狀腺行橫切、縱切面連續(xù)掃查，觀察腫塊的位置、形態(tài)、邊界、大小、內(nèi)部回聲以及鈣化情況。橫切掃查時，以探頭從甲狀軟骨下方開始自上而下緩緩滑行，直至甲狀腺下極消失；另外，需要對甲狀腺左右側(cè)葉分別進行橫切掃查，以便可以完全顯示兩側(cè)葉，掃查方向亦是自上而下。掃查過程中，探頭應與皮膚盡量保持垂直，以使聲束垂直于甲狀腺包膜等，提高超聲圖像清晰度；若甲狀腺下極在鎖骨或者胸骨的后方，為讓甲狀腺組織獲得最大程度顯示，則需探頭向下做扇形掃查；胸鎖乳突肌在頸部各肌肉中對甲狀腺超聲成像質(zhì)量的影響最顯著，因此，掃查時患者需頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并外移傾斜探頭，提高甲狀腺側(cè)葉顯示質(zhì)量?？v切掃查時，沿甲狀腺左、右側(cè)葉的長徑掃查，由內(nèi)向外或由外向內(nèi)滑行做縱切掃查，利用胸鎖乳突肌作為透聲窗掃查側(cè)葉甲狀腺，提高超聲成像質(zhì)量。另外以常規(guī)方法對甲狀腺進行測量。而后，切換到灰階超聲圖與彈性圖雙幅同時顯示對腫塊進行超聲彈性成像檢查，彈性成像時，先對取樣框(即感興趣區(qū)ROI)的大小進行調(diào)節(jié)，使其大于病灶范圍，以確保取樣框可以對整個病灶與周圍組織完全覆蓋，通常情況下，取樣框的大小應該是病灶的兩倍。如果病灶的尺寸太大，可以把痛灶的一部分放在取樣框內(nèi)。操作者需將探頭輕置于頸部，并在病灶部位垂直施壓，以2次/s的頻率做微小振動，讓探頭與皮膚緊密貼合，施壓深度為1～2 mm即可。儀器內(nèi)部裝置可以感受振動壓力與頻率，當振動壓力和頻率的綜合指數(shù)達到系統(tǒng)預設值范圍時，儀器會給予對應提示，待取得較為穩(wěn)定的彈性圖像，可進行觀察和評估。由2位醫(yī)師對患者腫塊的灰階超聲圖和超聲彈性成像進行獨立診斷，進而得出結(jié)論。如果診斷結(jié)果存在分歧，則在重復上述檢查后由2位醫(yī)師協(xié)商確定。

1.3評價標準 ①實時超聲彈性成像評價標準。組織彈性圖像中的紅、綠、藍三種顏色分別對應著組織的不同硬度，根據(jù)病灶中的顏色分布情況對病灶硬度進行分級。0級，紅、綠、藍三色相間；1級，病灶呈均勻綠色；2級，病灶綠色區(qū)域面積<50%，有少許藍色；3級，病灶區(qū)藍色區(qū)域面積50%～90%，周邊呈綠色；4級，病灶藍色區(qū)域面積>90%。≥3級即可將結(jié)節(jié)診斷為惡性，≤2級即為良性。②灰階超聲圖像評價標準。超過下述標準中最低3項內(nèi)容即可判定為惡性：邊界不清、無聲暈、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較低有微鈣化、部分結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，有1項或2項內(nèi)容符合則可以診斷為可疑惡性。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包處理本研究中涉及的相關數(shù)據(jù)，靈敏度、特異度、準確率等計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗，多組間比較以方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1病理檢查結(jié)果 本組143例患者均經(jīng)手術或穿刺病理學檢查結(jié)果證實，其中惡性腫瘤95例(甲狀腺乳頭狀癌66例、甲狀腺濾泡癌21例、甲狀腺髓樣癌5例、腺癌3例)，良性腫瘤48例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例、濾泡狀腺瘤9例、嗜酸細胞腺瘤4例、橋本氏甲狀腺炎4例)。

2.2灰階超聲診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)灰階超聲檢查診斷為惡性85例(59.44%)，良性58例(40.56%)；與手術病理學檢查結(jié)果比較，灰階超聲的靈敏性為72.63%(69/95)、特異性為66.67%(32/48)、準確性為70.63%(101/143)。見表1。

表1 灰階超聲檢查結(jié)果 例

2.3超聲彈性成像診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)超聲彈性成像診斷為惡性88例(61.54%)，良性55例(38.46%)；與手術病理學檢查結(jié)果比較，超聲彈性成像的靈敏性為83.16%(79/95)、特異性為81.25%(39/48)、準確性為82.52%(118/143)。見表2。

表2 超聲彈性成像診斷結(jié)果 例

2.4聯(lián)合檢查診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)聯(lián)合檢查診斷為惡性93例(65.03%)，良性50例(34.97%)；聯(lián)合檢查診斷的靈敏性為93.68%(89/95)、特異性為91.67%(44/48)、準確性為93.01%(133/143)。見表3。

表3 聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果 例

2.53種方式的診斷效果比較 聯(lián)合檢查的靈敏性、特異性、準確性要顯著高于單一的灰階超聲檢查和實時超聲彈性成像的診斷效果。見表4。

表4 3種方式的診斷價值比較 %

3 討 論

甲狀腺內(nèi)異常增生形成的腫塊在臨床上稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)會造成甲狀腺結(jié)構異常改變，臨床表現(xiàn)為甲狀腺炎癥、自身免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺退行性改變、甲狀腺腫瘤等[5]。結(jié)節(jié)多單發(fā)，也可以多發(fā)[6]。本研究所選擇的甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病患者均為單發(fā)。有報道顯示，男性和女性的甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病發(fā)病率存在差異，一般是女性高于男性[7]。在本研究中，男性52例，女性91例，與之一致。臨床經(jīng)驗顯示，甲狀腺惡性腫瘤的生物學特性復雜多樣，加之起病隱匿，在細胞學特征、影像學特征以及臨床表現(xiàn)方面與良性結(jié)節(jié)存在較大交叉，增加了準確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的難度[8-9]。

確定是否存在結(jié)節(jié)僅是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的第一步，明確腫塊的良惡性才是整個臨床診斷的關鍵?；译A超聲超聲設備分辨力的大幅度提高顯著增強了可觸及或不可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)獲得準確診斷的能力?？梢园l(fā)現(xiàn)19%～67%的甲狀腺結(jié)節(jié)，并可以分辨出直徑1～3 mm的結(jié)節(jié)[10]。在本研究中，灰階超聲的診斷靈敏性為72.63%、特異性為66.67%、準確性為70.63%，提示灰階超聲依然無法確定部分結(jié)節(jié)的性質(zhì)。因此，本研究采用灰階超聲與彈性成像的聯(lián)合檢查用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并與手術病理學檢查結(jié)果進行了比較。

超聲彈性成像在前列腺、乳腺等疾病的診斷方面已經(jīng)獲得了廣泛應用[11]。其原理是人體組織在一定壓力作用下會出現(xiàn)彈性(硬度)變化，利用相關技術獲得相應組織內(nèi)部的應變分布，對病灶顏色的分布和所占比例進行顏色編碼，進而獲得病變組織特征的信息[12]。由于良性結(jié)節(jié)硬度較軟，惡性結(jié)節(jié)硬度較硬，超聲彈性成像所獲得的組織硬度圖像有利于幫助患者分辨結(jié)節(jié)的良惡性[13]。在本研究中，超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的靈敏性、特異性、準確性分別為83.16%、81.25%和82.52%，要優(yōu)于傳統(tǒng)的灰階超聲診斷結(jié)果。

聯(lián)合檢查超聲彈性成像在診斷腫塊良惡性方面的優(yōu)勢在很大程度會受到醫(yī)生操作熟練程度的影響，一旦甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)液化、鈣化、機化等情況，則該方法對腫塊良惡性的鑒別能力會受到較大影響[14]。與此相應的，灰階超聲的應用范圍廣泛，即便是基層醫(yī)療機構也可以較為熟練的操作。因此，灰階超聲聯(lián)合超聲彈性成像能夠?qū)崿F(xiàn)兩種方式的優(yōu)勢互補，提高臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的靈敏性、特異性、準確性。在本研究中，聯(lián)合檢查的靈敏性、特異性、準確性分別為93.68%，91.67%和93.01%，均顯著高于單一的灰階超聲檢查和超聲彈性成像，表明聯(lián)合檢查能夠有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷水平。

綜上，超聲彈性成像擴展了超聲診斷理論的內(nèi)涵，對病變的定位和顯示更加生動直觀，聯(lián)合常規(guī)超聲檢查可以有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷靈敏性、特異性、準確性，具有較高的臨床應用價值。

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